Vol.46 - Número 4, Octubre/Diciembre 2017 Imprimir sólo la columna central

Bradicardia sinusal tardía. Efecto adverso no reportado del ondansetron intravenoso.
Late sinus bradycardia: An unreported adverse effect of intravenous ondansetron.

Guillermo Alberto Perez Fernandez, Francisco Amed Abad Aguiar
HAMAD Medical Corporation. The Cuban Hospital. Dukhan. Qatar
(16060) Doha, Qatar - Zekreet, Qatar.
Correo electrónico
Recibido 04-JUL-2017 – ACEPTADO despues de revisión el 17-AGOSTO-2017.
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en el tema abordado.

 

RESUMEN

Se presenta el caso de una mujer de 39 años de edad con una historia médica de hemorroides externas e internas diagnosticadas tres meses antes, que por sus características clínicas requería una hemorroidectomía por desarterialización hemorroidal transanal. Dentro de la medicación periperatoria utilizada, se administró ondansetron. La cirugía concluyó sin complicaciones. Tras 19 horas con signos vitales normales, la paciente comenzó con bradicardia sinusal de hasta 35 latidos por minuto estando asintomática. Tras 24 horas con tratamiento de soporte para la bradicardia, la frecuencia cardiaca volvió a la normalidad. Destacamos la importancia de tener presente los efectos adversos del medicamento, los que pueden ser tardíos. Sería el primer caso que reporta este efecto adverso tan tardíamente.
Palabras clave: Ondansentron. Bradicardia sinusal. Eventos adversos.
ABSTRACT

We present a case of a 39-year-old woman with a past medical history of external and internal hemorrhoids diagnosed three months before, requiring a hemorrhoidectomy by transanal hemorrhoidal dearterialization. Among the perioperative medications, ondansetron was used. Surgery ended with no complications. After 19 hours presenting good vitals, the patient started having sinus bradycardia of up to 35 beats per minute being asymptomatic. After 24 hours with supportive treatment for bradycardia, the heart rate went back to normal. We highlight the adverse effects of this medication, which can appear late. To our knowledge, this is the first reported case with this adverse effect showing up so late.
Key words: Ondansentron. Sinus bradycardia. Adverse events.

 

Ondansetron, un antagonista selectivo del receptor de 5-hidroxitriptamina 3 (5-HT3), se ha convertido en una droga muy popular para la prevención y tratamiento de la náusea y vómitos asociados a la quimioterapia, radioterapia, cirugía y temblores en contextos postanestesia. Se considera que los efectos adversos cardiovasculares relacionados con el uso de esta droga son infrecuentes [1].

Presentamos el caso de un raro efecto adverso de ondansetron intravenoso que se presentó con bradicardia sinusal tardía.

 

INFORME DE CASO
Paciente femenina de origen saudí, de treinta y nueve años, con historia médica de hemorroides externas e internas diagnosticadas tres meses antes, medicada con analgésicos, y con requerimiento de cirugía. Sin alergias. La historia quirúrgica fue significativa en términos de cesárea de segmento inferior sin complicaciones el año anterior.

La paciente se clasificó según la categoría de la American Society of Anesthesiologists (ASA), estado físico clase 1, y el procedimiento quirúrgico a realizarse sería hemorroidectomía por desarterialización hemorroidal transanal (THD), cuya herida se definió como limpia-contaminada. Los análisis de sangre usuales previos a la cirugía se efectuaron el día antes a la misma y resultaron normales. Los signos vitales preopertorios también se encontraban dentro del rango normal.

La paciente recibió como medicación preoperatoria diclofenac sódico, 75 mg, intramuscular (IM) y enoxaparina, 40 mg, subcutánea. Durante el perioperatorio, recibió anestesia espinal estándar y se empleó ondansetron, 4 mg (una sola vez). La THD fue exitosa y el tiempo de cirugía fue de aproximadamente una hora, sin que se informaran complicaciones y con mínima pérdida de sangre.

Se llevó a la paciente a la sala de recuperación en condición estable y buenos signos vitales, y luego de 90 minutos se la trasladó a la sala general, despierta, alerta, bien hidratada, orientada, con signos vitales normales y los siguientes medicamentos: cefuroxima 1500 mg en infusión IV dos veces por día; dexametasona 8 mg, tres veces por día; enoxaparina 40 mg subcutánea una vez por día, y metronidazol 500 mg IV tres veces por día.

Luego de 19 horas, se observó que presentaba frecuencia cardíaca (FC) de 35 lpm, permaneciendo asintomática, y con el resto de los signos vitales normales. Se realizó electrocardiograma (ECG) que evidenció bradicardia sinusal. Se puso a la paciente bajo estricta observación y se solicitó una consulta con el servicio de cardiología. Se efectuó ecocardiograma que indicó corazón estructuralmente normal con fracción de eyección de 65%. Se requirió bolo de 0.5 mg de atropina y la FC aumentó a 50 lpm y poco después de los 30 min disminuyó a 45 lpm. En este contexto, se realizaron múltiples análisis de sangre (incluyendo panel de electrolitos, función tiroidea, función renal) que resultaron normales junto con la ecografía abdominal que no mostró alteraciones. Durante las 20 horas siguientes, la paciente permaneció asintomática con FC variando entre 43-35 lpm y 8 horas después la FC regresó a la normalidad (88 lpm) sin ninguna intervención.

Se controló a la paciente por 24 horas más, en las que no hubo cambios, y se le dio el alta en condición estable al día siguiente.

 

DISCUSIÓN
Los mecanismos por los que la activación del receptor de 5-HT3 causa náusea y vómitos pueden implicar tanto un componente periférico como uno central. La 5-HT liberada se une a los receptores de 5-HT3 en los nervios aferentes vagales en la mucosa gástrica, que se proyectan hacia el complejo vagal dorsal del centro del vómito [2].

Los eventos adversos más comunes informados con ondansetron incluyen dolores de cabeza, efectos gastrointestinales, mareos y sedación [3], y recientemente la Food and Drug Administration (FDA) de EE.UU. publicó una advertencia para el ondansetron por su potencial de prolongar el intervalo QT en el electrocardiograma (ECG) [4].

Además, en la literatura médica, se han informado efectos adversos cardíacos graves relacionados con el ondansetron. Chandrakala y cols [5], informaron sobre taquicardia ventricular fatal inducida luego de inyección intramuscular de 4 mg en una niña de 14 años. Kasinath y cols [6] informaron sobre un caso de fibrilación auricular luego de 15 minutos de inyección IV; mientras que Brenner y cols [7] describieron dos paros cardíacos fatales en niños con el uso de la droga.

El informe de este caso se enfoca en tres preguntas principales: ¿Realmente fue una reacción adversa? ¿Por qué la reacción adversa a la droga fue bradicárdica en vez de taquiarrítmica, puesto que se informa que la segunda es más prevalente? ¿Por qué esta taquicardia tardía es una reacción adversa?

Para responder a la primera pregunta, aplicamos el algoritmo de Naranjo [8] para calcular la probabilidad de reacciones adversas a las drogas y el puntaje resultante fue 7, lo que indica una probable reacción adversa.

Para responder a la segunda pregunta, vale la pena notar que la afinidad sub-micromolecular del ondansetron con el canal de K+ codificado por el gen humano relacionado al gen éter a-go-go (HERG) subyace a la prolongación de la repolarización cardíaca informada con respecto a esta droga. Estudios animales han comprobado que los receptores de 5-HT presentes en las terminaciones de los nervios aferentes vagales, particularmente en el ventrículo izquierdo, están implicados en el surgimiento de bradicardia por el Reflejo de Bezold Jarisch. Al ser un antagonista de la 5-HT3, el ondansetron atenúa este reflejo [9].

Con respecto a la tercera pregunta, debemos tener en cuenta que considerando los informes de casos revisados en la literatura, las reacciones adversas vinculadas al ondansetron comienzan segundos o minutos luego de su administración. Sin embargo, en nuestro caso no ocurrió de esta manera y la bradicardia apareció varias horas más tarde, lo que es extraño considerando que la media vida del ondansetron es de 3-7 horas en adultos [5]. Además, no se le administraron a la paciente otras drogas capaces de extender la media vida del ondansetron.

La explicación para esta bradicardia tardía que ocurrió 19 horas luego de la cirugía, que hasta donde sabemos es la primera vez que se informa, puede deberse al bloqueo de los receptores 5-HT3 por el ondansetron, que producirá efectos dependiendo de la actividad serotoninérgica preexistente en los sistemas simpático y parasimpático del sistema nervioso autónomo [10].

Según nuestro punto de vista, es un caso interesante puesto que no se ha reportado antes bradicardia sinusal tardía con el uso de ondansetron intravenoso.

Este caso sería el sexto caso informado en la literatura médica con respecto al uso de ondansetron con bradicardia y el primero en el que la bradicardia es tardía.

Además este caso enfatiza la importancia de la conciencia que los clínicos deben tener al usar el ondansetron puesto que cualquier bradicardia puede resultar en una condición potencialmente grave y riesgosa para la vida.


BIBLIOGRAFÍA

  1. Tie HT, Su GZ, He K, Liang SR, Yuan HW, Mou JH. Efficacy and safety of ondansetron in preventing postanesthesia shivering: a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Anesthesiol 2014; 14: 12.
  2. Machu TK. Therapeutics of 5-HT3 Receptor Antagonists: Current Uses and Future Directions. Pharmacology & therapeutics 2011; 130 (3): 338-47.
  3. Hesketh PJ. Comparative review of 5-HT3 receptor antagonists in the treatment of acute chemotherapy-induced nausea and vomiting. Cancer Invest 2000; 18 (2): 163-73.
  4. Doggrell SA, Hancox JC. Cardiac safety concerns for ondansetron, an antiemetic commonly used for nausea linked to cancer treatment and following anaesthesia. Expert Opin Drug Saf 2013; 12 (3): 421-31.
  5. Chandrakala R, Vijayashankara CN, Kumar KK, et al. Ondansetron induced fatal ventricular tachycardia. Indian J Pharmacol 2008; 40 (4): 186-7.
  6. Kasinath NS, Malak O, Tetzlaff J. Atrial fibrillation after ondansetron for the prevention and treatment of postoperative nausea and vomiting: A case report. Can J Anesth 2003; 50 (3): 229-31.
  7. Brenner SM, Boucher J. Fatal cardiac arrest in 2 children: Possible role of ondansetron. Pediatr Emerg Care 2016; 32 (11): 779-84.
  8. Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther 1981; 30 (2): 239-45.
  9. Afonso N, Dang A, Namshikar V, et al. Intravenous ondansetron causing severe bradycardia: Two cases. Ann Card Anaesth 2009; 12: 170-1.
  10. Baguley WA, Hay WT, Mackie KP, et al. Cardiac dysrhythmias associated with the intravenous administration of ondansetron and metoclopramide. Anesth Analg 1997; 84: 1380-1.

Publicación: Diciembre 2017



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