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Monitoreo ambulatorio de la presión arterial, ¿es el patrón oro?
Ambulatory monitoring of blood pressure, is it the gold standard?

Sergio Vissani

Comité de Hipertensión Arterial. Federación Argentina de Cardiología (FAC).
(5700) San Luis, Argentina.
Correo electrónico
El autor de este trabajo declara al mismo no afectado por conflictos de interés
Recibido 03-MAR – ACEPTADO el 31-MARZO-2017.

 

RESUMEN

La gran prevalencia global de hipertensión arterial genera la necesidad absoluta de debatir sobre los beneficios de la medición ambulatoria de la presión arterial (MAPA) por sobre los controles de presión arterial en el consultorio, teniendo en cuenta que la PA es una variable continua, imposible de caracterizar con exactitud, salvo por medio de múltiples mediciones en diversas condiciones y horarios. Se debe reconocer de antemano que la medición de la presión arterial en consultorio tiene innumerables errores, y que las mediciones fuera del consultorio serán esenciales para una valoración completa de nuestros pacientes. Evaluando las ventajas y desventajas del MAPA, se tratará de introducir algunos conceptos para la correcta valoración e interpretación del método. Desde hace varios años se viene incrementando el uso del MAPA para el diagnóstico, control, pronóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. Teniendo indicaciones específicas para algunos casos particulares, y otras para seguimiento y estratificación de riesgo a largo plazo.
Palabras clave: Monitoreo ambulatorio de presión arterial. Hipertensión arterial diagnóstico. Seguimiento del tratamiento antihipertensivo.
ABSTRACT

The high global prevalence of hypertension establishes the absolute need to discuss the benefits of ambulatory measurement of blood pressure (ABPM) above the blood pressure readings at the office. In this sense, it must be taken into account that BP is a continuous variable impossible to accurately characterize, except by means of multiple measurements in different conditions and schedules. It should be recognized in advance that office blood pressure measurement has a number of pitfalls and that measurements outside office is essential for a complete assessment of patients. This review will try to introduce some concepts about the correct evaluation and interpretation of the method in order to make the readers aware of the advantages and disadvantages of ABPM. For several years the use of ABPM has been increasing for the diagnosis, control, prognosis and treatment of hypertension. ABPM has specific indications and proved to be useful in some settings and for long-term risk stratification.
Key words: Ambulatory blood pressure monitoring. Hypertension diagnosis. Hypertension follow up.

 

Desde hace muchos años el control y la toma de la presión arterial (PA) desvelan a médicos, técnicos y científicos de todo el mundo. En 1896, el médico italiano Scipione Riva-Rocci introdujo el esfigmomanómetro, lo que permitió por primera vez medir de forma no invasiva la PA sistólica; nueve años después, el cirujano vascular ruso Nicolai Korotkoff desarrolló la técnica auscultatoria, mediante la cual fue posible medir PA sistólica y diastólica. A partir de entonces se considera una de las prácticas clínicas más empleadas en el mundo, los avances científicos y tecnológicos de nuestra era han colaborado para que actualmente contemos con un sinnúmero de instrumentos y equipos destinados a medir la PA de manera cada vez más simple, precisa y eficiente. Desde la primera mitad del siglo pasado se dudaba que la PA medida por el médico en el consultorio reflejara el valor que tenía el individuo en su vida cotidiana. En los años 80, registros de la PA intra-arterial en pacientes hospitalizados comprobaron que aquella preocupación era válida, al demostrar que la misma variaba ampliamente. Siempre existió mucho interés por conocer cuál era la PA de los pacientes en sus condiciones de vida habitual, lo que finalmente pudo lograrse a partir de 1960, desde ese momento se introdujo el monitoreo ambulatorio de la PA (MAPA) de la mano de Sokolow y Perloff (1). Desde entonces el avance tecnológico permitió disponer de equipos cada vez más pequeños, livianos y confiables, lo que contribuyó a que su uso se extienda ampliamente en la práctica clínica (Tabla 1).

Tabla 1. Indicaciones del monitoreo ambulatorio de PA (MAPA).

  • Diagnóstico de HTA
  • Sospecha de HTA de Guardapolvo blanco
  • Sospecha de hipertensión oculta
  • Discrepancias entre las mediciones del consultorio y domicilio
  • Sospecha de ausencia de descenso nocturno de la PA (diabetes, apneas del sueño, insuficiencia renal, transplantados, etc.)
  • Progresión o falta de regresión de daño de órgano blanco
  • Hipertensión refractaria
  • Episodios de hipotensión (especialmente en ancianos o diabéticos)
  • Disfunción autonómica
  • Embarazadas con sospecha de hipertensión gestacional o preeclampsia
  • Evaluar la respuesta terapeútica en pacientes seleccionados

Ventajas y desventajas del MAPA
Como cualquier método, el MAPA posee ventajas y desventajas, que se enumeran a continuación (Tabla 2):

Ventajas

  • elimina el error del observador
  • elimina el "efecto de guardapolvo blanco"
  • calcula las cargas de PA
  • evalúa los cambios vigilia/sueño de la PA
  • determina la variabilidad de la PA
  • evalúa con precisión la respuesta a la terapia
  • es más reproducible en el tiempo

Desventajas

  • costos
  • puede alterar el sueño
  • puede producir molestias
  • es inseguro en presencia de fibrilación auricular
Tabla 2. Ventajas y desventajas del MAPA.

El registro de la PA durante las 24 horas permite mejorar el diagnóstico de la HTA, y fundamentalmente realizar una valoración más certera del pronóstico a largo plazo. Una de las principales causas de error en las tomas de PA en consultorio es la preferencia por el redondeo, aparentemente esta actitud es muy frecuente en la mayoría de las mediciones, tanto con equipos automáticos como semiautomáticos, generalmente se obtienen valores (de 10 en 10 mm Hg) que no son exactos, por lo cual no se consigna el valor real de la PA. El empleo del MAPA limita expresamente muchos de los errores de las mediciones de PA en consultorio, específicamente los relacionados con el observador y la técnica de medida.

Entre las desventajas del MAPA, se debe mencionar que puede generar molestias e intolerancia en pacientes más sensibles y ansiosos, perturbando su sueño y/o su vida. Teniendo en cuenta que el costo del MAPA es más elevado que la medición clínica convencional (cobertura de la mayoría del sistema de salud), existe evidencia que ese costo adicional es compensado al establecerse un diagnóstico más certero de HTA, así como una estimación más precisa del riesgo. Aparentemente, según se ha establecido, ese costo puede ser absorbido merced a un mejor control de la Presión Arterial y la reducción de la morbimortalidad (2).


Indicaciones del MAPA
Para hacer un análisis práctico de las indicaciones, se las puede dividir en distintos aspectos (Tabla 3):

  • Diagnóstico
  • Pronostico
  • Evaluación terapéutica
Tabla 3. Análisis comparativo entre mediciones de PA en consultorio,
monitoreo domiciliario de PA y monitoreo ambulatorio de PA.

El MAPA en el diagnóstico de hipertensión arterial
Los límites superiores de la normalidad fueron investigados en varios estudios en los que la PA ambulatoria ha sido medida en sujetos representativos de una población general. En estos estudios, las PA sistólicas y diastólicas medias de 24 horas resultan ser menores que los valores de consultorio, existiendo pocas diferencias entre los estudios (3) (Tabla 3).


El MAPA en el pronóstico de la hipertensión arterial
La diferencia en la morbimortalidad cardiovascular entre los diferentes valores de PA que caracterizan a distintos grupos de pacientes por MAPA es mayor que la diferencia entre las categorías de riesgo que surge de las mediciones de consultorio (Tabla 4).

Tabla 4. Valores promedio de referencia para establecer diagnóstico de HTA por MAPA
(fuera del consultorio).

En un seguimiento promedio de 5 años, se produjeron 93 eventos cardiovasculares fatales. Después del ajuste para edad, sexo, tabaquismo, presión arterial clínica y uso de medicación antihipertensiva, el riesgo de mortalidad cardiovascular fue significativamente mayor para el quintil más alto de promedio de presión arterial sistólica de 24 horas, mientras que no se encontró una relación independiente entre PA clínica y mortalidad (4-5). La PA ambulatoria fue examinada como variable continua en el estudio SYST-EUR (Systolic Hypertension In Europe).

Después del ajuste estadístico para edad, sexo, PA clínica, tratamiento activo, eventos previos y tabaquismo, la presión arterial sistólica nocturna fue un predictor independiente de eventos totales, cardiacos y cerebrovasculares. Por otra parte el estudio de Helsinski, en el cual participaron 3267 individuos seguidos durante 32 años, mostró que la hipertensión diastólica aislada no es un indicador pronóstico de riesgo. Es por ello que se piensa que la hipertensión sistólica es un mejor predictor de riesgo cardiovascular que la presión diastólica, pero la hipertensión diastólica puede ser importante en la población de hipertensos jóvenes. El estudio PAMELA sobre 2051 individuos de la población general, demostró que los diferentes métodos de medición de la PA son complementarios y que el grado de correlación fue incrementándose desde la toma en consultorio, siguiendo por las tomas domiciliarias, la PA diurna ambulatoria, la PA de 24 hs y la PA nocturna; con definida superioridad de la PA sistólica sobre la diastólica, y de los valores nocturnos sobre los diurnos, para la predicción de eventos cardiovasculares fatales y no fatales (6).

La Presión Ambulatoria promedio puede coincidir, ser mayor, o menor que la PA de consultorio. Sokolow y Perloff, los pioneros del uso del MAPA demostraron que para un nivel dado de PA en consultorio, el daño de órgano blanco es mayor en los pacientes con PA elevada en los controles ambulatorios que la prevista por los controles en el consultorio (7).


Hipertensión de guardapolvo blanco
Se considera fenómeno de guardapolvo blanco a la reacción de alerta que produce el control de la PA en el consultorio, en pacientes previamente tratados, en los que la PA de consultorio se encuentra elevada ≥140/90 mm Hg y normal en el MAPA <135/85 mm Hg (8). Mientras que la Hipertensión de guardapolvo blanco es definida como la elevación persistente de la PA en el consultorio, en sujetos no tratados y con valores normales en los controles domiciliarios (Tabla 5). Se considera que afecta más frecuentemente a mujeres y niños, su prevalencia esta en alrededor del 25%. Estos individuos tienen mayor probabilidad de desarrollar HTA en los diez años siguientes (9).

Tabla 5. Resumen diferencias entre Fenómeno e HTA guardapolvo blanco
(Toma de Posición Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial sobre MAPA – MDPA).

   Fenómeno de Guardapolvo Blanco
   Paciente hipertenso tratado con promedio de PAC >140/90 mm Hg y PAA diurna <135/85 mm Hg
   Hipertensión de Guardapolvo Blanco:
Paciente sin tratamiento antihipertensivo con:
Promedio de PAC Promedio de PA Ambulatoria por MAPA
>140/90 mm Hg
  • <130/80 mm Hg en el período de 24 hs y,
  • <135/85 mm Hg en el período diurno y,
  • <120/70 mm Hg en el período nocturna.
  Promedio de PA Ambulatoria por MPDA
 
  • <135/85 mm Hg

La hipertensión de guardapolvo blanco se asocia a mayor masa ventricular izquierda que la normotensión, habiéndose postulado que también estaría asociada a mayor incidencia de eventos cardiovasculares. En la cohorte de IDACO, si bien hubo mayor incidencia de eventos cardiovasculares con esta entidad, luego de ajustar el riesgo inicial de la cohorte no se observaron diferencias significativas con los sujetos normotenos. Al analizar el riesgo en diferentes intervalos de tiempo, a los 12 años de seguimiento se comprobó aumento significativo de eventos, lo que podría indicar que los riesgos de la HTA de guardapolvo blanco se manifestarían luego de períodos de tiempo más prolongados. Dada la posibilidad de evolucionar hacia la HTA, estos pacientes deberían ser seguidos cada 1-2 años mediante MAPA o autocontrol domiciliario de PA (5).


Ritmo circadiano
En condiciones normales la PA desciende durante el sueño en forma secundaria a la disminución de la actividad del sistema simpático y del sistema renina angiotensina, entre otros. Para cuantificar este descenso se han descripto distintos patrones según el porcentaje de variación de la PA o como cociente noche/día (10).

  • Patrón Dipper (normal o conservado): descenso de la PAS y PAD durante el sueño de 10 a 20%.
  • Patrón Non-dipper (no conservado): descenso de la PAS y/o PAD menor al 10%.
  • Patrón Hiper-dipper (acentuado): descenso nocturno de la PAS y/o PAD superior al 20%.
  • Patrón Inverse-dipper (invertido): Cuando la PAS y/o PAD durante el sueño es superior a la diurna (PA noche/día >1,0).

Es por esto que existe una tendencia creciente a asignar mayor valor pronóstico a las cifras absolutas de la PA nocturna que al patrón del ritmo circadiano propiamente dicho, aunque debe ser evaluado en el contexto individual, teniendo en cuenta las actividades que realizó el paciente durante el día (actividad o reposo) y si el sueño nocturno fue adecuado.

El modelo non-dipper se asocia con:

  • hipertrofia ventricular izquierda.
  • enfermedad cerebrovascular silente.
  • microalbuminuria
  • progresión de enfermedad renal (11).

La cantidad de infartos lacunares tiene una relación en forma de curva en J con la PA, con aumento de los infartos lacunares en los hiper-dippers, cuando se compara con los dippers, probablemente como resultado de hipotensión nocturna con consecuente isquemia cerebral como resultado de un déficit de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral (12).


Variabilidad de la presión arterial
La variabilidad de la PA se expresa de diversas maneras, durante el día, diurnas y estacionales. La variabilidad a corto plazo en reposo se ve afectada por la respiración y el ritmo cardíaco, bajo la influencia del sistema nervioso autónomo. La variabilidad durante el día está determinada principalmente por el grado de actividad física y mental del individuo. La variabilidad diurna es considerable, con un descenso aproximado de un 15% durante el sueño tanto nocturno como en la siesta. También las variaciones estacionales tienen significancia.

En IDACO, al cabo de 11,3 años de seguimiento, hubo 1.242 muertes (487 de causa cardiovascular), 421 eventos coronarios y 457 ACV. Los análisis de sensibilidad en base a etnicidad, sexo, edad, antecedente de enfermedad cardiovascular, tratamiento antihipertensivo, número de mediciones y relación noche/día de la PA no modificaron ese hallazgo. De acuerdo a estos resultados, surgidos de una cohorte de población general con suficiente potencia estadística, la variabilidad de la PA determinada por MAPA no contribuiría a la estratificación de riesgo más allá de lo que lo hace el valor de las 24 horas (13).


Ascenso matinal brusco de la presión arterial
En las primeras horas de la mañana existe mayor incidencia de IAM y de otros eventos cardiovasculares que en el resto del día. Se ha postulado que el ascenso matinal exagerado de la PA estaría asociado a esa mayor incidencia, pero los estudios al respecto no han mostrado resultados consistentes. Para evaluar cuánto impacta este fenómeno en la estratificación del riesgo cardiovascular, se analizaron 5.645 individuos de IDACO, los que fueron seguidos durante 11,4 años. En el decil superior de ascenso hubo mayor mortalidad, siendo consistente este hallazgo tanto para la PA sistólica como diastólica. Un ascenso matinal de la PA sistólica por encima del percentil 90 (>37 mmHg) predice de manera independiente muerte y eventos cardiovasculares; mientras que un aumento matinal (>20 mm Hg) probablemente no se asocie a mayor riesgo de los mismos (14).


Presión del pulso ambulatoria
El mecanismo que explica el aumento de la presión del pulso con la edad es la rigidez de las grandes arterias. Se ha demostrado en numerosos estudios una asociación entre presión del pulso elevada y eventos cardiovasculares mórbidos, y tal asociación es independiente de la PA sistólica y diastólica (15). Parati et al demostraron que el aumento de la PA sistólica y diastólica intra-arterial durante la consulta médica es 4-75 mm Hg (media 27 mm Hg) y 1-36 mm Hg (media 15 mm Hg), respectivamente (16). Varios estudios seccionales cruzados han sugerido que la PP ambulatoria se correlaciona más con el daño orgánico que la de consultorio (17). Estos datos indican que la reacción de alerta en las medidas de PA de consultorio debilitan la relación entre presión del pulso y riesgo cardiovascular total, y que la presión del pulso ambulatoria aporta una estimación del riesgo más precisa.


Índice de Rigidez Arterial ambulatorio
El Índice de Rigidez Arterial Ambulatorio - AASI (Ambulatory arterial stiffness index) muestra la relación dinámica entre las PAS y PAD de 24 horas, y está basado en el concepto de que en las arterias más rígidas la PA sistólica aumenta en mayor medida que la PA diastólica. El AASI se calcula como la pendiente de la línea de regresión de la PAD sobre la PAS. Está independientemente asociado con la edad, la PAS, y la PP de 24 horas, y muestra una asociación inversa con la disminución de la PA nocturna. Si bien está asociado a DOB, y es predictor de eventos CV, de ACV y de mortalidad total, su utilidad clínica es aún cuestionada (18-19).

Frecuencia cardiaca
La frecuencia cardiaca no puede ser considerada como marcador de una afección clínica subyacente, relacionando el riesgo a la misma. La evidencia experimental sugiere que la frecuencia cardiaca elevada debe ser mirada como un factor patogénico en la inducción del riesgo. La taquicardia favorece la aterosclerosis por aumento del estrés parietal y el estiramiento, alterando la complacencia y distensibilidad arterial. Si bien la frecuencia cardiaca alta es un factor independiente de riesgo cardiovascular, frecuentemente se asocia con HTA, obesidad, colesterol elevado, aumento de los triglicéridos, incremento de la glucemia post-carga, e insulinemia de ayuno (integrantes del síndrome metabólico). Esto facilita el entendimiento de porqué estos sujetos desarrollan aterosclerosis y eventos cardiovasculares (20).


Diagnóstico de Hipertensión oculta o enmascarada
Como se ha visto, el MAPA permitió detectar a individuos con un patrón de PA normal en el consultorio y valores elevados fuera del mismo. La incidencia de eventos entre quienes tienen hipertensión enmascarada fue mayor que la de los normotensos, y similar a la observada en los sujetos HTA, de ahí la importancia de diagnosticar esta entidad (Figura 3). La hipertensión enmascarada debe sospecharse en sujetos con PA normal en la clínica, y que presentan hipertrofia ventricular izquierda, daño de órgano blanco, múltiples factores de riesgo cardiovascular, insuficiencia renal crónica, estrés laboral, respuesta exagerada de la PA al ejercicio, apnea obstructiva del sueño (21). Ante la sospecha de HTA enmascarada el MAPA la pondrá de manifiesto, y así iniciar el tratamiento para disminuir los riesgos que configura dicha manifestación.

Figura 1. Eventos cardiovasculares de acuerdo al patrón de PA en el MAPA
(tomado de Rev Urug Cardiol 2013; 28: 273-84).


Situaciones especiales

Algunas recomendaciones de MAPA en mujeres, embarazo y diabetes, encuentran sustento en limitar el riesgo de estos grupos en algunos casos. Podemos confirmar que en las mujeres disminuir la PA al menos 1 desvío estándar reduce el riesgo de manera más significativa que en los hombres.

 

CONCLUSIONES
En referencia al título de esta revisión, se puede concluir que el MAPA define y diagnostica HTA en algún grupo de pacientes con HTA enmascarada, HTA nocturna aislada, hipotensión ortostática, HTA en el embarazo, HTA de guardapolvo blanco, etc.

En cuanto a pronóstico, no hay dudas que el MAPA marca una tendencia más clara hacia el daño vascular y la enfermedad cardiovascular que los otros métodos de control de PA. Estableciendo varios parámetros a tener en cuenta para dicho objetivo; el promedio diario de PA sistólica demostró mejor correlación con eventos cardiovasculares, hipertrofia ventricular izquierda, aumento de espesor intima media, daño de órgano blanco que el de PA diastólica (22-24). El promedio nocturno de PA es superior al diurno para predecir los riesgos de accidente cerebro vascular, mortalidad total y CV (6).

Si bien el MAPA brinda toda la información previamente descripta, por lo cual podría ser considerado el patrón oro para el diagnóstico y tratamiento de la HTA, no se puede soslayar que las tomas consecutivas de PA en consultorio para diagnóstico y seguimiento de pacientes sanos o hipertensos, fundamentalmente en atención primaria de la salud, junto a la estratificación de riesgo a través de scores ad hoc (Framingham, Score, etc) mantendrá un valor relevante en la toma de decisiones.

 

BIBLIOGRAFÍA
  1. Sokolow M. Ambulatory blood pressure: a personal historical account. Am J Hypertens 1993; 6: 1615-55.
  2. Rodriguez-Roca GC, Alonso-Moreno FJ, Garcia- Jimenez A, et al. Cost-effectiveness of ambulatory blood pressure monitoring in the follow-up of hypertension. Blood Press 2006; 15: 27-36.
  3. Mancia G, Sega R, Grassi G, et al. Defining ambulatory and home blood pressure normality: further considerations based on date from PAMELA study. J Hypertens 2001; 19: 995-9.
  4. Verdecchia P, Schillaci G. Prognostic value of ambulatory blood pressure monitoring. In "Blood Pressure Monitoring in Cardiovascular Medicine and Therapeutics". White WB. Humana Press. New Jersey. 2001. Ps 191-218.
  5. Cuspidi C, Meani S. Sala C, et al. How reliable is isolated clinical hypertension defined by a single 24-h ambulatory blood pressure monitoring? J Hypertens 2007; 25: 315-20.
  6. Sega R, Facchetti R, Bombelli M, et al. Prognostic value of ambulatory and home blood pressure compare with office blood pressure in the general population; Follow-up results from de Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) Study. Circulation 2005, 111: 1777-83.
  7. Perloff D, Sokolow M, Cowam RM, et al. Prognostic value of ambulatory blood pressure measurements: further analyses. J Hypertens 1989; 7 (suppl 3): S3-10
  8. Franklin SS, Thijs L, Hansen TW,et al; on behalf of the International Database on Ambulatory Blood Pressure in Relation to Cardiovascular Outcomes Investigators. Significance of white-coat hypertension in older persons with isolated systolic hypertension: a meta-analysis using the International Database on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Relation to Cardiovascular Outcomes population. Hypertension 2012; 59: 564-71.
  9. Mancia G, Bombelli M, Facchetti R, et al. Long-term risk of sustained hypertension in white-coat or masked hypertension. Hypertension 2009: 54: 226-32.
  10. O'Brien E, Parati G, Stergiou G, et al, On behalf of the European Society of Hypertension working group on Blood Pressure Monitoring. Position Paper on Ambulatory Blood Pressure Monitoring. J Hypertens 2013; 31: 1731-68.
  11. Cuspidi C, Sala C, Valerio C, et al. Nocturnal hypertension and organ damage in dippers and nondippers. Am J Hypertens 2012; 25: 869-75.
  12. Kario K, Matsua T, kobayashi H, et al. Nocturnal fall of blood pressure and silent cerebrovascular damage in elderly hypertensive patients: advanced silent cerebrovascular damage in extreme dippers. Hypertension 1996; 27: 130-5.
  13. Hansen TW, Thijs L, Li Y, et al. International Database on Ambulatory Blood Pressure in Relation to Cardiovascular Outcomes Investigators. Prognostic value of reading-to-reading blood pressure variability over 24 hours in 8938 subjects from 11 populations. Hypertension 2010; 55: 1049-57.
  14. Li Y, Thijs L, Hansen TW, et al. International Database on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Relation to Cardiovascular Outcomes Investigators. Prognostic value of the morning blood pressure surge in 5645 subjects from 8 populations. Hypertension 2010; 55: 1040-8.
  15. Mitchell GF, Moye LA, Braunwald E, et al, for the SAFE Investigators. Sphygmomanometrically determined pulse pressure is a powerful independent predictor of recurrent events after myocardial infarction in patients with impaired left ventricular function. Circulation 1997; 96: 4254-60.
  16. Parati G, Ochoa JE, Lombardi C, et al. Assessment and management of blood-pressure variability. Nat Rev Cardiol 2013; 10: 143-55.
  17. Khattar R, Acharya D, Kinsey C, et al. A longitudinal association of ambulatory pulse pressure with left ventricular mass and vascualr hypertrophy in essential hypertension. J Hypertens 1997; 15: 737-43.
  18. Li Y, Wan g J-G, Dolan E, et al. Ambulatory arterial stiffness index derived from 24-hour ambulatory blood pressure monitoring. Hypertension 2006; 47: 359-64
  19. Aznaouridis K, Vlachopoulos C, Protogerou A, et al. Ambulatory systolic-diastolic pressure regression index as a predictor of clinical events: a meta-analysis of longitudinal studies. Stroke 2012; 43: 733-9.
  20. Palatini P. Importance of heart rate in determing cardiovascular risk. In "Blood Pressure Monitoring in Cardiovascular Medicine and Therapeutics". White WB. Humana Press. New Jersey 2001. Ps 159-170.
  21. Kawano Y, Horio T, Matayoshi T, Kamide K. Masked hypertension: subtypes and target organ damage. Clin Exp Hypertens 2008; 30: 289-96.
  22. Gaborieau V, Delarche N, Gosse P. Ambulatory blood pressure monitoring versus self-measurement of blood pressure at home: correlation with target organ damage. J Hypertens 2008; 26: 1919-27.
  23. Bliziotis IA, Destounis A, Stergiou GS. Home vs. ambulatory and office blood pressure in predicting target organ damage in hypertension: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens 2012; 30: 1289-99.
  24. Conen D, Bamberg F. Noninvasive 24-h ambulatory blood pressure and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens 2008; 26: 1290-9.

Publicación: Junio 2017

 


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