Vol.47 - Número 3, Julio/Septiembre 2018 Imprimir sólo la columna central

El valor agregado del estudio de la funcion renal en el manejo de los SCA.
The added value of renal function study in the management of ACS
JUAN CARLOS CABRERA, MARÍA CONSTANZA LUCIARDI
3era Cátedra de Patología y Clínica Médica. Facultad de Medicina
Cátedra de Práctica Profesional. Facultad de Bioquímica Química y Farmacia.
Universidad Nacional de Tucumán (UNT)
(4000) San Miguel de Tucumán, Argentina
Correo electrónico
Recibido 11-SET-2018 – ACEPTADO el 21-SETIEMBRE-2018.
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en el tema abordado.

 

Los estudios clínicos randomizados / aleatorizados (ECR) son el estándar de oro para evaluar las intervenciones de atención médica y la piedra angular de la medicina basada en la evidencia [1].

Se conoce que en los ECR las poblaciones de sujetos añosos, de mujeres y de sujetos con deterioro de la función renal están sub-representadas, por lo que es posible que en estas poblaciones los ensayos clínicos no tengan poder suficiente para obtener conclusiones por el bajo número de pacientes enrolados. La evidencia del mundo real se considera una herramienta útil para complementar los datos recopilados por los ECR [2].

En los últimos 30 años la enfermedad renal crónica (ERC) ha cambiado notablemente desde el punto de vista epidemiológico, desde aquellas nefropatías clásicas de baja incidencia (glomerulopatías, enfermedades quísticas, nefropatías intersticiales) a la actualidad en donde el envejecimiento, la hipertensión arterial, la diabetes y la enfermedad vascular alcanzaron una predominancia tal que afecta a un porcentaje significativo de la población y por ende han contribuído a que los trastornos nefrológicos con ERC se hayan expandido en forma multiplicadora [3].

A su vez, es necesario destacar; la escasez de datos para Latinoamérica de registros prospectivos de deterioro de la función renal (DFR) en síndromes coronarios agudos (SCA) como bien enuncia el artículo de Bono y cols recientemente publicado, en un número previo de esta Revista “Fallo renal e infarto de miocardio: ¿un marcador pronóstico?. Registro Argentino de infarto agudo de miocardio SAC-FAC” [4]. Véase el artículo publicado

Es en este contexto que adquiere gran relevancia este trabajo; mucho más cuando dimensionamos la cantidad de pacientes incluidos en el mismo (1.402 pacientes) y la extensión y heterogeneidad de la muestra que incluye 247 centros de referencia que abarcan todo el país, en un estudio conjunto de la Federación Argentina de Cardiología (FAC) y de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC).

La incontrastable evidencia del alto riesgo de eventos clínicos graves (insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico, paro cardíaco, sangrado con incrementada mortalidad) en los pacientes con deterioro de la función renal, <60 ml/min de clearence de creatinina (Clcr), que presentan infarto agudo de miocardio con ST (IAMCEST) como conclusión del estudio; amerita un concienzudo análisis a los fines de protocolizar con mayor eficiencia la identificación del DFR en el ingreso y seguimiento de estos pacientes.

Como aporte quizás sería conveniente estadificar los datos de filtrado glomerular (FG) usando las fórmulas de MDRD [5] o CKD-EPI [6] que si bien no resultan tan exactas como el clearence de inulina [7], impracticable en cualquier estudio clínico prospectivo con un número aceptable de pacientes y mucho menos en la práctica diaria, nos darían mayor certeza que Cockroft y Gault que por similitud de resultados con el clearence de creatinina de 24 hs sobreestima el FG entre un 7% y 20% [8].

La microalbuminuria, exponente inequívoco de disfunción endotelial y por ende de riesgo cardiovascular, además de expresar progresión de daño renal mensurable[9]; forma parte actualmente de la categorización en estadios y grados de daño renal en una clasificación de riesgo relativo añadida al grado de disfunción renal de las normas KDIGO 2009 corroborada en 2011 [10] Figura 1. Esta clasificación, que agrega a los datos de filtrado glomerular el cociente de microalbuminuria / creatininuria, en una muestra única de orina, expresado en mg/gr, (descripta como estadios de albuminuria) sería de gran utilidad si pudiera protocolizarse en el futuro; dada la pertenencia de la microalbuminuria a los fenómenos vasculares en general y mucho más a su estrecha relación con disfunción endotelial; elemento primario de los SCA.



Figura 1.

 

Con respecto a los datos obtenidos en esta presentación llama la atención en el grupo III, que son los pacientes de menor daño renal (ClC ≥60 ml/min) la alta incidencia de tabaquismo (73.9%) y el relativo bajo porcentaje de EPOC en el mismo grupo (3.4%) comparado con el mayor porcentaje de EPOC de los otros 2 grupos (7.0% para el grupo I y 7.7% para el grupo II).

En otro orden de cosas, el desarrollo de fracaso renal agudo en los pacientes sometidos a angioplastia; que se incluye en el extenso capítulo del daño renal por medio de contraste con su alta incidencia en la mortalidad intrahospitalaria, mucho más cuando es necesario reemplazar la función renal por procedimientos dialíticos (34% de mortalidad) exige un análisis particular de las comorbilidades presentes, del tipo y cantidad de medio de contraste a usar de acuerdo a la función renal estimada y de un seguimiento monitorizado de la evolución de la creatinina en sangre [11], más aun conociendo la probabilidad de su incremento hasta 7 a 10 días posteriores al uso de contraste.

En síntesis; se considera a este estudio un excelente aporte, con conclusiones que demuestran el alto riesgo que presentan los pacientes renales con SCA y exige continuar en la búsqueda de perfeccionar cada vez más protocolos de admisión, seguimiento y tratamiento que contemplen con la mayor precisión posible los recaudos a tomar a los fines de mejorar el pronóstico de esta inmensa franja de pacientes (20% de los admitidos en el informe) con deterioro de la función renal que sufren un IAMCEST.

 


BIBLIOGRAFÍA

  1. Devereaux PJ, Yusuf S. The evolution of the randomized controlled trial and its role in evidence-based decision making. J Intern Med 2003; 254 (2): 105-13.
  2. De Fiore L, Addis A. Real-world evidence. Recenti Prog Med 2017; 108 (12): 497-99.
  3. Marin R, Gorostidi M, Diez-Ojea B. Nefroangioesclerosis. La cenicienta de la enfermedad renal crónica.. Nefrologia 2010;30 (3): 275-79.
  4. Bono J, Perna ER, Macín Stella M, et al. Fallo renal e infarto de miocardio:¿un marcador pronóstico?. Registro Argentino de infarto agudo de miocardio SAC-FAC. Rev Fed Arg Cardiol. 2018;47 (2): 91-96.
  5. Levey AS,Coresh J, Greene T, et al. Expressing the Modification of Diet in Renal Disease Study equation for estimating glomerular filtration rate with standardized serum creatinine values. Clinical Chemistry 2007; 53 (4): 766-72.
  6. Stevens LA, Claybon MA, Schmid ChH, et al. Evaluation of the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation for estimating the glomerular filtration rate in multiple ethnicities. Kidney Int 2011; 79: 555-62.
  7. Hernández Ocampo J, Torres Rosales A, Rodriguez Castellanos F, et al. Comparison of four methods for measuring glomerular filtration rate by inulin clearence in healthy individuals and patients with renal failure. Nefrologia 2010; 30 (3): 324-30.
  8. Rodrigo E, Martin de Francisco AL, Escallada R, et al. Measurement of renal function in pre-ESRD patients. Kidney Int.2002; 61 (S80): S11-17.
  9. Lazich Ivana, Bakris GL. The spectrum of albuminuria as a predictor of cardiorenal outcomes. Therapy 2011; 8 (5): 569-79.
  10. Levey AS, de Jong PE, Coresh J, et al. The definition classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int 2011; 80: 17-28.
  11. Bouzas-Mosquera A, Vazquez-Rodriguez JM, Calviño-Santos R, et al. Nefropatía inducida por contraste y fracaso renal agudo tras cateterismo cardíaco urgente: incidencia, factores de riesgo y pronóstico. Rev Esp Cardiol 2007; 60 (10): 1026-34.

Publicación: Septiembre 2018



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