Vol.47 - Número 3, Julio/Septiembre 2018 Imprimir sólo la columna central

Tratamiento quirúrgico de la fibrilación auricular. Resultados inmediatos
Surgical treatment of atrial fibrillation. Immediate results.

FEDERICO BENETTI, JOSÉ AMERISO, NATALIA SCIALACOMO

Depto. Cirugía Cardiaca Fundación Benetti.
(2000) Rosario, Santa Fe, Argentina
Correo electrónico
Recibido el 19-DIC-2017 – ACEPTADO despues de revisión el 27-ENERO 2018.
Los Dres Ameriso y Scialacomo declaran no tener conflicto de intereses.
El Dr. Benetti es inventor y accionista de Cyberheart.

 

RESUMEN

En USA la fibrilación auricular (FA) es la segunda causa de enfermedad cardiaca después de la hipertensión arterial, afectando 4 millones de americanos cada año. La FA duplica el riesgo de mortalidad cardiovascular por todo las causas. El control del ritmo en la FA requiere de drogas de baja toxicidad y para muchos pacientes el control del ritmo cardiaco es inadecuado para mejorar su calidad de vida.
Material y Métodos: La experiencia de la Fundación Benetti en cirugía de la FA entre 2000 a 2017, reporta 27 pacientes operados con distintos procedimientos, 18 pacientes fueron operados concomitantemente con una cirugía coronaria sin utilización de circulación extracorpórea. Cinco pacientes recibieron tratamiento durante una cirugía de la válvula mitral, 4 pacientes con una FA paroxística fueron intervenidos con la técnica de Mini Maze.
Resultados: La mortalidad operatoria de esta serie fue 0%. La internación promedio fue 7.7(± 4-6) dias en los 14 pacientes sometidos a cirugía coronaria sin circulación extracorpórea, ablacionados con microondas. Once pacientes (72%) fueron externados en ritmo sinusal. Cuatro pacientes (3.68%) intervenidos con radiofrecuencia fueron externados en ritmo sinusal. De los pacientes sometidos a cirugía mitral concomitante, 3 (68%) ablacionados con radiofrecuencia fueron externados en ritmo sinusal, mientras que en los ablacionados con microondas 1 de 2 (50%) fue externado en ritmo sinusal. Los 4 pacientes de esta serie sometidos a Mini Maze fue externado en ritmo Sinusal.
Conclusiones: La experiencia quirúrgica, de la Fundación Benetti, en fibrilación auricular muestra la reproducibilidad de diferentes técnicas en diferentes patologías.
Palabras clave: Fibrilación auricular. Cirugia de fibrilacion auricular. Mini Maze.
ABSTRACT

In USA, atrial fibrillation (AF) is the second leading cause of heart disease after high blood pressure, affecting 4 million Americans every year. In addition, atrial fibrillation doubles the risk of cardiovascular mortality from all causes. Rhythm control of AF requires drugs of low toxicity and many times is not enough.
Material and Methods:  Between 2000 and 2017, 27 patients were operated on due to atrial fibrillation; 18 concomitantly with off-pump coronary artery bypass surgery (OPCAB), 5 during a mitral valve surgery and 4 with a MINI MAZE for paroxysmal atrial fibrillation.
Results: the operative mortality was 0%. The average hospitalization stay was 7.7 (+/- 4.6) for 14 of the coronary patients underwent microwave ablation, 72% were discharged with sinus rhythm. Three of 4 with radiofrequency (68%) were discharged with sinus rhythm. Three of the mitral valve patients (68%) treated with radiofrequency were discharged with sinus rhythm, and 1 (50%) treated with microwaves was also in sinus rhythm. Three of 4 treated with MINI MAZE procedure (68%) were discharged with sinus rhythm. Conclusions: This series of case reports show the reproducibility of different techniques.
Key words: Atrial fibrillation. Atrial fibrillation surgery. Mini Maze procedure.

 

INTRODUCCIÓN
En Estados Unidos de America, la fibrilación auricular (FA) es la segunda causa de enfermedad cardiaca después de la hipertensión arterial, afectando a 4 millones de americanos cada año [1].

La prevalencia de esta patologia es del 6% en >65 años y 10% en >80 años. El 70% de los individuos con FA están comprendidos entre 65 y 85 años [2,3]. La proporción entre hombres y mujeres es similar, salvo que en >75 años la proporción en mujeres es del 60%.
La incidencia actualmente entre la población de 20 y 59 años es del 15,8%, pero con el aumento de la obesidad y la hipertensión se espera un incremento importante de esta patología en los próximos años [4,5].

El control del ritmo en la fibrilación auricular requiere de drogas de baja toxicidad [6]. Para muchos pacientes el control del ritmo cardíaco es inadecuado para mejorar su calidad de vida o disminuir los síntomas de insuficiencia cardiaca. La falla en el control del ritmo cardiaco genera múltiples hospitalizaciones y muchas veces un importante estado de ansiedad y depresión, con una recurrencia reportada de hasta un 80% al año. Además, la fibrilación auricular duplica el riesgo de mortalidad cardiovascular por todas las causas, independiente de la condición de anticoagulación o no y de la existencia de factores de riesgo agregados [7,8,9,10,11].

Desde el año 2000 hubo un incremento exponencial en el tratamiento de la fibrilación auricular por catéteres usando radiofrecuencia, con una recurrencia que varía del 20 al 50% a 1 y 3 años [12,13]. Recientemente en una serie de 4200 pacientes ablacionados por catéter, la incidencia de complicaciones relacionadas con el procedimiento fue del 5% y la necesidad de re-internación a 30 días del 9% [14].

La cirugía de Cox Maze tradicional es altamente efectiva pero requiere de la prolongación de los tiempos operatorios que conlleva mayor morbimortalidad, mayor sangrado y alta incidencia de implantación de marcapaso [15]. Hace unos años se comenzaron a utilizar diferentes fuentes de energía para simplificar esta intervención [16]. Recientemente, en pacientes a los que se les realizó una ablación quirúrgica con radiofrecuencia como complemento de una cirugía valvular o coronaria, se reportó mantenimiento del ritmo sinusal en el 84.7% a los 6 meses y del 58.8% a 8 años de seguimiento [17]. Los resultados quirurgicos, en pacientes con FA aislada, con ablación de ambas aurículas muestran 59% de éxito al año, y 38% a 5 años, con ventajas sobre la esternotomia convencional [18,19]. Nuevos modalidades de tratamiento de la FA generan expectativa cierta para mejorar los resultados actuales [20,21].

 

MATERIAL y MÉTODOS
Se presenta la experiencia del equipo quirurgico de la Fundación Benetti en el tratamiento quirurgico de la FA, con diferentes fuentes de ablación, durante el período 2000 – 2017.

Veintisiete pacientes fueron intervenidos quirurgicamente por una fibrilación auricular, con distintos procedimientos, en ocasión de fibrilación auricular paroxistica sin patologia asociada, o concomitantemente con prcedimientos de revascularización coronaria sin circulación extracorpórea, o durante una cirugia valvular.

 

RESULTADOS
Dieciocho pacientes fueron operados concomitantemente con una cirugía coronaria sin la utilización de la circulación extracorpórea; 14 de los mismos utilizando microondas y 4 con radiofrecuencia. La edad promedio fue de 62 (± 5-7); 3 fueron mujeres (30%), y el promedio de puentes fue 3.2 en esta serie.

Cinco pacientes recibieron tratamiento de su FA durante una cirugía válvular mitral, con reemplazo valvular mitral en 4 pacientes y plástica mitral en 1. La técnica empleada fue ablación bipolar con radiofrecuencia en 3 y microondas en 2. Tres fueron mujeres (60%). La edad media fue 53.9 años (± 9.5). El tamaño de la aurícula izquierda tuvo un rango de 48.5 a 76.6 mm, con una media de (62 ± 7 mm). El tiempo de clampeo aórtico varió de 53 a 144 minutos, con una media de 91.1 ± 21.6, y el tiempo de bomba fue d 69 min a 153 min, con una media de 111.8 (± 32.3 min).

Cuatro pacientes fueron intervenidos por una FA paroxística con la técnica Mini Maze, con videotoracoscopía, utilizando radiofrecuencia, con ablación de ambas venas pulmonares. Dos fueron mujeres (50%). La edad meda promedio fue de 53años (± 8,7).

La mortalidad operatoria de esta serie fue 0%.

La internación varió de 3 a 12 días con un promedio de 7.7 (± 4,6) en los 14 pacientes sometidos a cirugía coronaria sin la utilización de circulación extracorpórea, ablacionados con microondas. Once pacientes (72%) fueron externados en ritmo sinusal. De los 4 pacientes en los que se utilizó radiofrecuencia, 3 (68%) fueron externados en ritmo sinusal. De los 5 pacientes remitidos a cirugía valvular mitral concomitante, 3 ablacionados con radiofrecuencia (68%) fueron externados en ritmo sinusal, mientras que en los 2 ablacionados con microondas solo 1 (50%) fue externado en ritmo sinusal. De los 4 pacientes en los que se practicó una Mini Maze, 3 (68%) fueron externados en ritmo sinusal.

 

DISCUSIÓN
Los procedimientos Cox maze III y Cox maze IV son opciones quirúrgicas para el tratamiento de la fibrilación auricular aislada. A pesar de su eficacia comprobada, estos procedimientos no tuvieron una aceptación generalizada debido a la invasividad, la complejidad y a las dificultades técnicas.

Mucho debate hubo entre cardiocirujanos y electrofisiólogos, sobre cuál es la mejor técnica para tratar la fibrilación auricular resistente al tratamiento farmacológico.

Es claro que tanto el tratamiento por catéter como la cirugía son superiores al tratamiento médico aislado en los pacientes con FA no paroxistica en función de los resultados, con menor re-incidencia de la misma, menor necesidad de cardioversión y menor número de hospitalizaciones por causa cardiaca [22].

La técnica quirúrgica de Cox Maze de cortar y coser la aurícula izquierda y eventualmente la derecha más los puntos de crioablación, es una técnic muy efectiva pero que requiere de bypass cardiopulmonar con alta incidencia de sangrado y necesidad de marcapaso permanente [15].

La mortalidad inicial de la ablación quirurgica fue 0% y los resultados inmediatos similares a los reportados por la mayoría de los autores. La ablación quirurgica es un procedimiento que cada vez se efectua más, con el que se ha mostrado con claridad reducción de la mortalidad e incidencia de stroke inmediato [23].

Tanto la ablación por catéteres como la cirugía tienen limitaciones al no tener efectividad absoluta [24]. La combinación de ambas modalidades de tratamiento, acorde a resultados iniciales, tendría efectividad superior a cualquiera de las técnicas aplicadas en forma aislada.

La combinación del tratamiento quirúrgico con el electrofisiológico (tratamiento híbrido) [25], configurando un procedimiento a medida del paciente, sin duda representan una alternativa válida a tener en cuenta para optimizar los resultados, inmediatos y alejados, del tratamiento de la fibrilación auricular.

 

CONCLUSIONES
La experiencia quirúrgica de la Fundacion Benetti en pacientes con fibrilación auricular aislada, o asociada esta patología a coronariopatia o valvulopatia, muestra la reproducibilidad de sus resultados con diferentes técnicas.



BIBLIOGRAFÍA

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Publicación: Septiembre 2018



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