Vol.47 - Número 4, Octubre/Diciembre 2018 Imprimir sólo la columna central

Endarterectomía pulmonar: Tratamiento potencialmente curativo
para pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica
.
Pulmonary endarterectomy: Potentially curative treatment for patients
with chronic thromboembolic pulmonary hypertension


ROQUE A BALDASARIA, HÉCTOR L LUCIARDI
3era Cátedra de Patología y Clínica Médica. Facultad de Medicina. UNT
Hospital Centro de Salud “Zenón J Santillán
(4000) San Miguel de Tucumán, Argentina.
Correo electrónico
Recibido 17-OCT-2018 – ACEPTADO 27 de OCTUBRE de 2018.
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en el tema abordado.

 

La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTCr) es una enfermedad progresiva y devastadora sino es tratada a tiempo. Pertenece a un subtipo único de hipertensión pulmonar potencialmente curable [1]. La HPTCr resulta de la transformación fibrótica de trombos en el árbol arterial pulmonar que causan obstrucción crónica y remodelamiento de la microvasculatura. En consecuencia, la presión y la resistencia en la vasculatura pulmonar aumentan, lo que conduce eventualmente a insuficiencia cardíaca derecha y mortalidad prematura [2].

El diagnóstico de HPTCr requiere de 3 meses de efectiva anticoagulación y una presión arterial pulmonar media (PAPm) >25 mmHg, con una presión de enclavamiento capilar pulmonar <15 mmHg, y al menos un defecto segmentario de perfusión [3].

La endarterectomía pulmonar (EP) ofrece, como alternativa terapéutica, la mejor posibilidad de mejoría sintomática y pronóstica en pacientes elegibles, con resultados excelentes a largo plazo en centros expertos [4]. Las directrices de la European Society of Cardiology y de la European Respiratory Society recomiendan la endarterectomía pulmonar como el tratamiento de elección para pacientes con HPTCr.

No todos los pacientes serán elegibles para EP, y factores como: edad avanzada, co-morbilidades, desequilibrio entre el incremento de la resistencia vascular pulmonar y el número de oclusiones accesibles, deficiente condición general del paciente, deben considerarse para determinar la operabilidad [5]. Para ser considerado operable, un paciente debe tener suficiente material tromboembólico accesible quirúrgicamente, con una resistencia vascular pulmonar proporcional que indique ausencia de vasculopatía secundaria extensa.

El equipo multidisciplinario a cargo del tratamiento debe incluir al menos un cirujano experimentado, entendiendo por tal al que ha realizado al menos 20 endarterectomía pulmonar en el año previo y / o >40 EP en los 3 años anteriores a que comenzaran a evaluar los casos de estudio. La enfermedad tromboembólica localizada proximalmente en las arterias principales, lobular o segmentaria, es susceptible de EP en la mayoría de los centros quirúrgicos; no así la enfermedad distal de las ramas segmentarias y subsegmentarias, las cuales resultan más desafiantes para el cirujano [6].

La clasificación quirúrgica de la HPTCr redefinida por la Universidad de California, San Diego (UCSD), fue desarrollada específicamente para tratar la enfermedad tromboembólica distal, con capacidad de distinguir en 5 niveles la ubicación de la enfermedad, segmentaria y subsegmentaria [7].

A la luz de que la técnica quirúrgica de la EP requiere de un equipo multidisciplinario convenientemente entrenado, al menos un cirujano experimentado, capacitación especializada, paro circulatorio hipotérmico profundo y sofisticados cuidados intensivos post operatorios, la experiencia y los resultados presentada por Talavera y col del Instituto Cardiovascular de Bueno Aires en este número de la Revista de FAC [8] son realmente alentadores. Véase el artículo publicado

Algunos centros de referencia incluso proponen la EP a pacientes seleccionados con enfermedad tromboembólica crónica sintomática sin hipertensión pulmonar [9], para mejorar los síntomas y la calidad de vida, con resultados alentadores en evaluaciones a 6 y 12 meses de la intervención.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Luciardi HL, Baldasaria RA. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Una oportunidad para cambiar su evolución. Rev Fed Arg Cardiol 2017; 46 (Supl. HP): 1-2.
  2. Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, et al. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). Eur Respir J 2015; 46: 903-75.
  3. Kim NH, Delcroix M, Jenkins DP, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol
    2013; 62: Suppl. 25, D92–D99.
  4. Taboada D, Pepke-Zaba J, Jenkins DP, et al. Outcome of pulmonary endarterectomy in symptomatic chronic
    thromboembolic disease. Eur Respir J 2014; 44: 1635-45.
  5. Jenkins DP, Biederman A, D’Armini AM, et al. Operability assessment in CTEPH: lessons from the CHEST-1
    study. J Thorac Cardiovasc Surg 2016; 152: 669-74.
  6. Jenkins D. Pulmonary endarterectomy: the potentially curative treatment for patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir Rev 2015; 24: 263-71.
  7. Jenkins D, Madani M, Fadel E, et al. Pulmonary endarterectomy in the management of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir Rev 2017; 26: 160111.
  8. Talavera ML, Camporrotondo M, Acosta A, et al. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Experiencia de un centro de referencia en Argentina. Rev Fed Arg Cardiol 2018; 47 (4): __-__.
  9. de Perrot M, Mayer E. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: do we need a new definition? Eur Respir J 2014; 44: 1401-03.
 

Publicación: Diciembre 2018



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