Vol.48 - Número 1, Enero/Marzo 2019 Imprimir sólo la columna central

Infarto de miocardio en un paciente de 21 años de edad:
Disección espontanea de arteria coronaria
.
Myocardial infarction in a 21-year-old patient: Spontaneous coronary artery dissection

 

BRAIAN A. CARDINALI RÉ, FEDERICO J. OLGIATI,
LUCIA M. ORTIZ, DIEGO ECHAZARRETA, MARCELO PORTIS
Servicio de Cardiología. Hospital San Juan de Dios.
(1900) La Plata, Buenos Aires, Argentina
Correo electrónico
Recibido 27-OCT-2019 – ACEPTADO después de revisión el 21-DICIEMBRE-2019.
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en el tema abordado.

 

RESUMEN

Varón de 21 años de edad que consulta para evaluación precompetitiva con el antecedente de consultar 4 años antes por dolor precordial de características anginosas. El electrocardiograma evidencia secuela cara anterior por lo que se sospecha evento coronario previo. Se inicia la batería de exámenes complementarios correspondientes a cardiopatía isquémica entre ellos cinecoronariografía que evidencia lesión crónica compatible con disección espontanea de arteria descendente anterior.
En base a estos hallazgos se investiga viabilidad miocárdica, la que resulta negativa, por lo que se instaura tratamiento médico y colocación de cardio-desfibrilador implantable por riesgo incrementado de muerte súbita.
Palabras clave: Disección coronaria espontanea. Infarto de miocardio. Cardiodefibrilador implantable.
ABSTRACT

A 21-year-old male patient consulted for precompetitive evaluation with a history of consulting 4 years before for precordial pain of anginal characteristics. The electrocardiogram displayed previous anterior myocardial necrosis, which led to the suspicion of previous coronary event.
Additional studies were made, corresponding to ischemic cardiomyopathy, including coronary cineangiography, which showed chronic lesion compatible with spontaneous dissection of the anterior descending artery.
Based on these findings, myocardial viability was investigated, which was negative, so pharmacological treatment and implantable cardioverter defibrillator were implemented because of increased risk of sudden death.
Key words: Spontaneous coronary dissection. Acute myocardial infarction. Implantable cardioverter defibrillator.

 

INTRODUCCIÓN
La disección coronaria espontanea es causa infrecuente de un evento coronario agudo, con una prevalencia de 1-2.4 por cada 1000 síndromes coronarios agudos [1], para no es una enfermedad rara.

Consiste en la separación de dos de las tres capas de la pared arterial [2], para crear una falsa luz, cuya progresión puede deteriorar el flujo coronario distal y producir isquemia, con formas de presentación que varían desde la elevación de biomarcadores cardiacos y modificaciones del segmento ST sin la presencia de síntomas de isquemia, hasta el episodio de muerte súbita [3].

El presente caso clínico es el de un joven de 21 años de edad, sin factores de riesgo cardiovascular, que consulta por una evaluación pre-competitiva, en el que con una sospecha diagnóstica se ponen en marcha estudios complementarios de diagnóstico.

 

CASO CLÍNICO
Varón de 21 años de edad sin factores de riesgo ni antecedentes familiares cardiovasculares, si con antecedentes personales de hipertiroidismo de reciente diagnóstico, quien consulta por consultorio externo de cardiología para examen previo al inicio de actividad física de alto rendimiento (Crossfit).

Durante su interrogatorio el paciente no refiere disnea, ángor, palpitaciones o síncope. Relata que 4 años previo a la consulta presentó dolor precordial en reposo, de carácter opresivo, sin irradiación, de intensidad 6/10, de doce horas de evolución, que no motivo consulta y cedió de manera espontánea.


EXAMEN FÍSICO:
Impresiona paciente en buen estado general, con todos sus signos vitales dentro de parámetros normales. Como datos positivos se ausculta soplo regurgitante mitral intensidad 2/6, con irradiación a axila que aumenta su intensidad ante maniobra de handgrip. Se realiza electrocardiograma (ECG)queconstataritmo sinusal, 80 latidos por minuto, secuela anterior y extrasístoles ventriculares aisladas.

En función de la anamnesis y hallazgos en el ECG compatibles con evento isquémico crónico se solicitaron los siguientes estudios complementarios:

  • RADIOGRAFIA DE TÓRAX: Evidencia índice cardio-torácico aumentado: 0,65 (Cardiomegalia grado II-III).
  • ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: Diámetro diastólico de ventrículo izquierdo (DDVI) 69mm, diámetro sistólico de ventrículo izquierdo (DSVI) 53mm, fracción de eyección de ventrículo izquierdo (por método de Simpson - FEVI) 32%, disfunción diastólica grado I, con aquinesia e hiperrefringencia en casquete apical y segmentos medios de cara anterior y anteroseptal. Trombo apical organizado.
  • CINECORONARIOGRAFÍA (Figura 1).Arteria descendente anterior con lesión sub-oclusiva crónica en tercio medio, que podría ser secundaria a disección coronaria espontanea, resto sin lesiones angiográficamente significativas.
  • DIAGNÓSTICO: Cardiopatía isquémica crónica secundaria a disección espontanea de arteria descendente anterior.
  • CONDUCTA: Se procede a evaluar viabilidad para eventual revascularización miocárdica.
    El estudio SPECT de perfusión miocárdica (Figura 2) evidencia defecto fijo anterior y anteroseptal frente al esfuerzo desarrollado y al doble producto alcanzado. Dilatación permanente de la cavidad del VI. FEVI en reposo y post-esfuerzo deteriorada en grado severo. Sin evidencia de viabilidad por este método. La RNM pone en evidencia extensión de miocardio en riesgo: 30%; intensidad del defecto, score de suma de estrés: 15 - score de reversibilidad: 0. La Figura 3 destaca el realce precoz y tardío del miocardio comprometido.
    Se trata en esencia de una cardiomiopatía de origen isquémico con deterioro severo global de la función sistólica y secuela extensa en el territorio de la arteria descendente anterior y extenso compromiso no transmural, aunque significativo, del espesor parietal sin evidencia de viabilidad.
  • EVOLUCIÓN: Ante la falta de viabilidad demostrada por dos métodos, se optó por optimizar el tratamiento médico para cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca con, aspirina 100 mg día, atorvastatina 10 mg día, enalapril 10 mg día, acenocumarol 4 mg día, propranolol 240 mg día, eplerenona 25 mg día, descartándose la posibilidad de revascularización.
    Por el Holter de 24 hs con extrasistolia ventricular muy frecuente, y salva de taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) de 8 latidos, sumado al riesgo basal del paciente de muerte súbita se decidió como medida de prevención primaria implantar un cardio-defibrilador (CDI).

 

Figura 1.Cinecoronariografía que muestra arteria descendente anterior con lesión sub-oclusiva crónica en tercio medio, secundaria a probable disección coronaria espontanea.


Figura 2. Estudio SPECT sin evidencia de viabilidad miocárdica.


Figura 3. Resonancia nuclear magnética que destaca el realce precoz y tardío del miocardio comprometido.

 

 

DISCUSIÓN
La disección espontánea de las arterias coronarias es una entidad muy poco frecuente, aunque en la actualidad ya no se debe considerar una enfermedad rara [4], que siempre debe sospecharse en pacientes jóvenes, que sin presentar los clásicos factores de riesgo cardiovascular cursen un síndrome coronario agudo.
Desde el primer reporte de disección coronaria espontanea en 1931, se han publicado numerosos casos, muchos como resultado de autopsias tras un episodio de muerte súbita.
Se presenta con mayor frecuencia en mujeres jóvenes, generalmente en relación a cambios hormonales, durante el peri-parto, o bien a tratamientos hormonales. En otros casos se atribuye a enfermedades poco prevalentes [5] como Lupus [6], Sarcoidosis, Kawasaki, Marfán y Ehler-Danlos.

Sin embargo, en años recientes, distintos autores han reportado a la disección espontanea en el contexto de un síndrome coronario agudo [7].

El conocimiento de esta entidad se reduce principalmente a casos clínicos aislados o a series con reducido número de casos, lo que hace que su tratamiento y su pronóstico no estén plenamente establecidos [8].

Algunos autores consideran que es indicación de cirugía, otros de tratamiento endovascular [9] y en algunos casos se optó por el tratamiento médico. No existe consenso general sobre cuál opción terapéutica es la más conveniente.

La fisiopatología no está del todo demostrada y se la ha relacionado con la rotura inflamatoria de placas ateroscleróticas, causa poco probable en este paciente dada su juventud [10].

Factores relacionados con la disección coronaria espontánea son: hipertensión arterial, consumo de cocaína, espasmo coronario por aumento de las fuerzas de cizallamiento en el vaso, vasculitis, tratamientos con ciclosporina, fuerzas compresivas secundarias a trayectos intramiocárdicos de arterias coronarias, e incluso ejercicio físico extenuante [11]. También es necesario mencionar la existencia de un posible factor hereditario que explicaría casos familiares descriptos [12].

La generalización del estudio hemodinámico de las arterias coronarios en el manejo del SCA incrementó el número de casos diagnosticados, con la visualización de un “flap” intimal que se muestra como una línea radiotransparente que separa la doble luz junto con signos indirectos de disección, como la retención del contraste en la falsa luz. Con menos frecuencia se puede encontrar un estrechamiento arterial sin evidencia del “flap”, cuando no existe flujo de contraste en la falsa luz [13].

En casos de duda, la ecografía intravascular [14], y aún en fases iniciales de implementación la tomografía de coherencia óptica [15], pueden ayudar al diagnóstico definitivo, sobre todo cuando se precisa comprobar, antes de la intervención percutánea, que la guía se encuentra en la luz verdadera. La tomografía coronaria computarizada puede ayudar igualmente a clarificar el diagnóstico de forma no invasiva, sobre todo cuando se sospechan complicaciones asociadas [16].

Las pautas de tratamiento dependen de la localización de la disección, su accesibilidad y su extensión, así como de la severidad de la isquemia y la estabilidad del paciente. La decisión terapéutica se debe adoptar de forma individualizada [17].

El tratamiento profiláctico con un cardidefibrilador implantable (CDI) no reduce la mortalidad total en pacientes de alto riesgo que tuvieron recientemente un infarto de miocardio [18]. Si bien la terapia con CDI se asocia con reducción en la tasa de muerte por arritmia, se compensó con un incremento en la tasa de muerte de causas no arrítmicas.

 

CONCLUSIÓN
La disección espontánea de las arterias coronarias es una entidad muy poco frecuente, que se debe sospechar en jóvenes, sin los clásicos factores de riesgo cardiovascular, que cursen un síndrome coronario agudo. El tratamiento a seguir no está estandarizado por lo que se necesitan series con mayor número de pacientes y estudios aleatorizados.

El caso clínico presentado pone nuevamente en evidencia la importancia de la correcta valoración clínica pre-competitiva de jóvenes presumiblemente sanos.


 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Butler R, Webster MW, Davies G, et al. Spontaneous dissection of native coronary arteries. Heart 2005; 91: 223-24.
  2. Conraads VM, Vorlat A, Colpaert CG. Spontaneous dissection of three major coronary arteries subsequent to cystic medial necrosis. Chest 1999; 11: 1473-75.
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  5. Jorgensen MB, Aharonian V, Mansukhani P, Mahrer P. Spontaneous coronary dissection: a cluster of cases with this rare finding. Am Heart J 1994; 127: 1382-87.
  6. Aldoboni AH, Hamza EA, Majdi K. Spontaneous dissection of coronary artery treated by primary stenting as the first presentation of systemic lupus erythematosus. J Invasive Cardiol 2002; 14: 694-96.
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  8. Kamran M, Guptan A, Bogal M. Spontaneous coronary artery dissection: case series and review. J Invasive Cardiol 2008; 20: 553-59.
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  10. Shah C, Narula D, Kulkarni H, Dalvi B. Spontaneous coronary artery dissection in a young man with inferior wall myocardial infarction. Am Heart J 1996; 132: 696-98.
  11. Janssen EBNJ, de Leeuw PW, Maas AHEM. Spontaneous coronary artery dissections and associated predisposing factors: a narrative review. Neth Heart J 2019; Jan 25. doi: 10.1007/s12471-019-1235-4. [Epub ahead of print].
  12. Adlam D, Olson TM, Combaret N, et al. Association of the PHACTR1/EDN1 Genetic Locus With Spontaneous Coronary Artery Dissection. J Am Coll Cardiol 2019; 73 (1): 58-66.
  13. Macaya F, Salinas P, Gonzalo N, et al. Spontaneous coronary artery dissection: contemporary aspects of diagnosis and patient management. Open Heart 2018; 5 (2): e000884.
  14. Bordes P, Mainar V, Berenguer A. Tratamiento percutáneo guiado por ecografía intracoronaria en un caso de disección espontánea. Rev Esp Cardiol 2006; 59: 619.
  15. Gutiérrez García H, De Amo Hernández E, Joseph Arnold R, San Román JA. Disección arterial coronaria asistida por tomografía de coherencia óptica. Rev Esp Cardiol 2009; 62: 587-88.
  16. Rahman S, Abdul-Waheed M, Helmy T, Huffman LC, Koshal V, Guitron J, et al. Spontaneous left main coronary artery dissection complicated by pseudoaneurysm formation in pregnancy: role of CT coronary angiography. J Cardiothorac Surg. 2009; 4: 15-8.
  17. Valappil SP, Iype M, Viswanathan S, et al. Coronary angioplasty in spontaneous coronary artery dissection-Strategy and outcomes. Indian Heart J 2018; 70 (6): 843-47.
  18. Hohnloser SH, Karl Heinz KH, Dorian P, et al. Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction. N Engl J Med 2004; 351: 2481-88.
 

Publicación: Marzo 2019



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