Vol.48 - Número 1, Enero/Marzo 2019 Imprimir sólo la columna central

Tromboembolismo pulmonar agudo en la República Argentina. Registro CONAREC XX.
Acute pulmonary thromboembolism in the Argentine Republic – 20th CONAREC Registry.

 

IGNACIO M. CIGALINI, DARÍO B. IGOLNIKOF, CRISTHIAN E. SCATULARO,
JUAN CC. JAUREGUI, MAICO I. BERNAL, JUAN M. ABOY, SEBASTIÁN GARCÍA ZAMORA, JOSÉ M. BONORINO, JORGE THIERER, EZEQUIEL J. ZAIDEL
En representación del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología.
Correo electrónico
Recibido 02-DIC-2018 – ACEPTADO después de revisión el 15-ENERO-2019.
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en el tema abordado.

 

RESUMEN

Introducción: El tromboembolismo de pulmón agudo (TEP) representa la tercera causa de mortalidad cardiovascular. Sin embargo, existen pocos datos de esta patología en nuestro país. Nuestro objetivo fue describir las características basales, evolución y tratamiento implementado en pacientes con TEP agudo en Argentina.
Materiales y métodos: registro multicéntrico prospectivo que incorporó pacientes con diagnóstico de TEP internados en centros con residencia de cardiología desde octubre de 2016 a noviembre de 2017. Se realizó análisis convencional para estadística descriptiva y comparativa. Se consideró significativo un valor de p <0.05. Se realizó auditoría cruzada al 20% de los centros participantes.
Resultados: Se incluyeron 684 pacientes consecutivos de 75 centros con un promedio de edad de 63.8 años siendo 56.7% de sexo femenino. El TEP fue el motivo de internación en el 70,8% de los casos. Los factores predisponentes más frecuentes fueron obesidad, hospitalización reciente, reposo transitorio y cáncer activo. El 96.6% recibió anticoagulación durante la internación y se realizó terapia de reperfusión en el 13.3% de los pacientes. Sin embargo, sólo 49% de los pacientes con inestabilidad hemodinámica recibieron alguna terapia de reperfusión. La mortalidad en la internación fue del 12.3%, principalmente relacionada con el TEP (50.6%).
Conclusiones: El TEP constituye una patología que afecta a un grupo heterogéneo de pacientes con elevada mortalidad en la internación principalmente relacionada al mismo cuadro. Se observó una baja utilización de terapias de reperfusión en pacientes con inestabilidad hemodinámica.
Palabras clave: Registro. Tromboembolismo de pulmón. Reperfusión. Anticoagulantes. Argentina.
ABSTRACT

Introduction: Pulmonary embolism (PE) represents the third cause of cardiovascular death. However, there is a lack of information about this entity in our country. Our aim was to describe baseline characteristics, clinical evolution and treatments for patients with acute PE in Argentina.
Methods: Prospective multicenter registry which included patients with acute PE hospitalized in centers with cardiology residencies from October 2016 to November 2017. Conventional analysis was performed for descriptive and comparative statistics. A value of p<0.05 was considered significant. Cross audit was performed on 20% of the participating centers.
Results: We included 684 consecutive patients from 75 centers with an average age of 63.8 years, 56.7% of them being female. PE was the reason for hospitalization in 70.8% of the cases. The most frequent predisposing factors were obesity, recent hospitalization, transient rest and active cancer. 96.8% received anticoagulation during hospitalization and reperfusion therapy was performed in 13.3% of patients. However, only 49% of patients with hemodynamic instability received any reperfusion therapy. Overall in-hospital mortality was 12.3%, mainly related to PE.
Conclusions: PE affects a heterogeneous group of patients with high in-hospital mortality mainly related to PE. We observed a low use of reperfusion therapies in patients with hemodynamic instability.
Key words: Registry. Pulmonary embolism. Reperfusion. Anticoagulants. Argentina.

 

INTRODUCCIÓN
El tromboembolismo de pulmón (TEP) representa la tercera causa de mortalidad cardiovascular[1] siendo responsable de al menos 100.000 muertes anuales en Estados Unidos [2] y 300.000 en Europa [3]. Su presentación clínica variable y frecuentemente inespecífica resulta un desafío diagnóstico con el riesgo de infraestimar su real incidencia [4]y retrasar el inicio de tratamiento específico que resultará en un peor pronóstico. Esta situación determina que se trate de la principal causa de mortalidad intrahospitalaria prevenible [5].

Si bien hay numerosos registros internacionales que han colaborado en definir factores de riesgo y su historia natural [6,7,8,9], existe escasa información en nuestro medio acerca del manejo de esta patología [10].

Al mismo tiempo, a pesar de los avances y el creciente interés en esta patología, continúan existiendo grandes “zonas grises” y controversias especialmente en lo que respecta al tratamiento en su fase aguda. Asimismo, no contamos con información respecto del impacto generado por la introducción de los anticoagulantes orales directos (ACOD) en la práctica clínica habitual.

Estos factores motivaron que desde el Consejo Argentino de Residentes de Cardiología se iniciara un nuevo registro nacional que ayude a comprender cuál es la realidad del TEP en nuestro país.

 

MATERIALES y MÉTODOS
Estudio transversal y observacional que incluyó en forma prospectiva pacientes con episodio de TEP agudo admitidos en centros con residencia de cardiología afiliados al CONAREC, independientemente si este fuere la causa de internación o surgiera como complicación de hospitalización por otra causa.

Se incluyeron pacientes hospitalizados en unidad coronaria, unidad de terapia intensiva, o sala de internación general durante trece meses consecutivos (octubre 2016 a noviembre 2017), con seguimiento limitado a la internación. No se emitieron algoritmos de diagnóstico o guías para el manejo de pacientes.

La carga de datos se realizó en forma on-line en un formulario electrónico de reporte de casos con acceso exclusivo para cada centro a través de una clave individual. Los miembros del comité de investigadores, expertos colaboradores y centros participantes junto a sus responsables se encuentran detallados dentro del material suplementario.

Se realizó asimismo auditoría cruzada al 20% de los centros por un comité independiente cotejando variables aleatorias de la información remitida con la de las historias clínicas de las instituciones.

Para estratificar el riesgo de muerte por TEP de los pacientes se utilizó la clasificación sugerida por la European Society of Cardiology (ESC) [11], el Pulmonary Embolism Severity Score (PESI) [12,13] y el PESI simplificado (PESIs) [14]. Asimismo, se utilizaron los puntajes RIETE [15] y HAS-BLED [16] para determinar el riesgo de sangrado. El análisis de los puntajes de riesgo fue realizado en forma independiente y ciega por el investigador principal a partir de las variables que los componen.

Se consideró la clasificación del Bleeding Academic Research Consortium (BARC) [17] para definir los sangrados.

Se remitió el protocolo del estudio y consentimiento informado al comité de ética de cada centro para su aprobación. El protocolo del estudio, las diferentes definiciones utilizadas y el consentimiento informado han sido publicadas con anterioridad [18].


Análisis estadísticos
Las variables continuas se expresaron con media y desvío estándar o mediana y rango intercuartilos (RIC), dependiendo de la distribución de las mismas. Las variables categóricas se expresaron como números y porcentajes.

Para las comparaciones entre grupos se utilizó el test de Student o el test de suma de rangos de Wilcoxon, según corresponda. Las comparaciones entre proporciones se realizaron mediante el test de Chi cuadrado o el test exacto de Fisher, dependiendo de la frecuencia de valores esperados. En todos los casos se asumió un error alfa del 5% para establecer la significación estadística.

Para el análisis estadístico se emplearon el Epi Info 7.2 y STATA 13.

 

RESULTADOS

Características basales
Se incluyeron 684 pacientes consecutivos de 75 centros distribuidos en 16 provincias del país (Figura 1).

Figura 1. Centros participantes distribuidos por provincias


Se realizó auditoría cruzada a 15 centros (20%) escogidos al azar, con un 97% de acierto en las variables evaluadas en forma aleatoria. Todos los pacientes fueron incluidos en el análisis final a partir de los resultados de la auditoría.

Se trató de una población con un promedio de edad de 64 años (±17) y 56,7% de sexo femenino. El 85,5% contaba con cobertura médica y el nivel máximo de educación fue secundario o mayor en el 79%.

Se dividieron los factores predisponentes para TEP de acuerdo con las recomendaciones de la ESC [11] en aquellos relacionados con el paciente (usualmente permanentes) y los relacionados con el contexto (usualmente temporales). Entre los primeros destacan obesidad (34%), cáncer activo (22%) y enfermedad tromboembólica venosa (ETV) previa (18%) mientras que la hospitalización reciente (34%), reposo transitorio mayor a 72 hs (30%) y cirugía reciente (24%) fueron los factores relacionados con el contexto más frecuentes. El resto de las características basales se describen en Tabla 1. Solamente 2% de los pacientes no contaba con factores predisponente para ETV.

Tabla 1. Características basales
    N (%)
  Edad ᵻ 63,80 (±16,78)
  Sexo masculino 296 (43,27%)
  Peso (Kgs.) ᵻ 82,55 (±19,84)
  Talla (Mts.) ᵻ 1,67 (±0,09)
 

Nivel de educación *
- Primario incompleto
- Primario
- Secundario
- Universitario


12 (2,65%)
83 (18,36%)
267 (59,07%)
90 (19,91%)
  Cobertura médica
- Obra social
- Privado/Prepaga
- PAMI

307 (44,88%)
196 (28,65%)
82 (11,99%)
 

Principales factores predisponentes relacionados con el paciente
- ETV previa
Trombosis venosa profunda
TEP
-
Insuficiencia cardíaca
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
- Terapia hormonal
- Neoplasia maligna

En curso
En remisión
-
Accidente cerebrovascular
- Embarazo/puerperio <21 días
- Síndrome procoagulante
- Obesidad
- Síndrome varicoso



120 (17,54%)
106/120 (88,33%)
32/120 (26,67%)
78 (11,4%)
61 (8,92%)
51 (7,46%)


150 (21,93%)
40 (5,85%)
41 (5,99%)
3 (1,29%)
27 (3,95%)
232 (33,92%)
93 (13,6%)
 

Principales factores predisponentes relacionados con el contexto
- Cirugía reciente (3 meses)

Miembros inferiores
Neuroquirúrgica
Abdominal
Cardiovascular
Torácica
Otra

-
Hospitalización reciente (3 meses)
Insuficiencia cardíaca
Fibrilación auricular
Otra causa

-
Trauma mayor
- Acceso venoso central
- Infección

Neumonía
Infección del tracto urinario
HIV
Chagas
Otra

-
Quimioterapia
- Reposo transitorio >72 horas
- Viaje prolongado



164 (23,98%)

61/164 (37,2%)
11/164 (6,71%)
34/164 (20,73%)
11/164 (6,71%)
5/164 (3,05%)
46/164 (28,05%)

230 (33,63%)
16/230 (6,96%)
6/230 (2,61%)
214/230 (93,04%)

19 (2,78%)
58 (8,48%)
111 (16,23%)

41/111 (36,94%)
23/111 (20,72%)
3/111 (2,7%)
3/111 (2,7%)
50/111 (45,05%)

79 (11,55%)
186 (29,62%)
42 (6,14%)
  Hipertensión arterial
383 (55,99%)
  Diabetes
98 (14,33%)
  Ex – Tabaquismo
188 (27,49%)
  Tabaquismo
76 (11,11%)
  Dislipemia
203 (29,68%)
  Fibrilación auricular
48 (7,02%)
  Cardiopatía isquémica previa 57 (8,33%)
  Deambulación
- Sin ayuda
- Asistida
- Postrado

517 (75,58%)
111 (16,23%)
56 (8,19%)
  Hemorragia mayor 29 (4,26%)
  Enfermedad autoinmune 35 (5,12%)
 

Insuficiencia renal crónica
- Manejo conservador
- Diálisis


44 (6,43%)
10 (1,46%)
 

Anticoagulación previa
- Motivo de anticoagulación
Fibrilación auricular / aleteo auricular
ETV
Reemplazo valvular mecánico
Otros

-
Adecuada ‡
- Tipo de anticoagulante utilizado
Acenocumarol
Warfarina
Enoxaparina
Apixabán
Dabigatrán
Rivaroxabán

64 (9,36%)

15/64 (23,44%)
38/64 (59,38%)
1/64 (1,56%)
12/64 (18,75%)
31/64 (48,44%)

41/64 (64,06%)
3/64 (4,69%)
11/64 (17,19%)
1/64 (1,56%)
6/64 (9,38%)
2/64 (3,13%)

En ocasiones, para un factor o antecedente, la suma de las diferentes categorías consideradas es mayor a 100% por existir pacientes con más de una de ellas // * Se considera el máximo nivel alcanzado de manera completa. Datos faltantes en 232 pacientes (33,92%). // RIN 2-3 al ingreso para AVK o con correcta dosis de anticoagulan- tes orales directos y HBPM.

 

El 9% de los pacientes tenían indicación de anticoagulación. Sin embargo, el grado de anticoagulación era inadecuado en más de la mitad de los casos.


Enfermedad actual
El TEP fue el motivo de internación en el 70,8% mientras que el resto desarrolló TEP durante una hospitalización por otra causa.

En aquellos pacientes que ingresaron por TEP, el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la admisión fue de 48hrs (RIC 8-168) realizándose diagnóstico retrospectivo del TEP en 10,4% de los casos luego de descartar otra sospecha diagnóstica.

Por otro lado, solo 68% de los sujetos que presentaron TEP durante la internación por otra causa presentaba profilaxis antitrombótica adecuada.

Los principales hallazgos al ingreso y estudios complementarios realizados se describen en la Tabla 2. La disnea (85%) fue la manifestación más frecuente, seguido por taquipnea (47%) y taquicardia (37%).

Tabla 2. Hallazgos al ingreso y estudios complementarios
    N (%)
  Síntomas y signos
- Disnea
- Palpitaciones
- Angina
- Dolor pleurítico
- Síncope
- Hemoptisis
- Alteración del sensorio
- Dolor / Edema unilateral de miembros inferiores

582 (85,09%)
77 (11,26%)
61 (8,92%)
100 (14,62%)
49 (7,16%)
21 (3,07%)
34 (4,97%)
135 (19,74%)
  Frecuencia cardíaca (lpm)
- Taquicardia (>100 lpm)
95,9 (±22,4)
254 (37,35%)
 

Tensión arterial sistólica (mmHg)
- Hipotensión arterial

122,2 (±23,4)
79 (11,55%)
 

Frecuencia respiratoria (cpm)
- Taquipnea (>20 cpm)

21,8 (±5,4)
309 (46,96%)

 

Temperatura (°C)
- Temperatura >37°

36,2 (±0,5)
35 (5,3%)

 

Saturación arterial de 02 (%)
- Desaturación (SaO2 <90%)

94 (89 – 97)
167/667 (25,04%)

  Score de Wells 4 (2,5 – 6)
 

Electrocardiograma
- Taquicardia sinusal
- P pulmonar
- Q DII-aVF
- T negativas de V1 a V4
- Fibrilación / aleteo auricular
- Bloqueo completo de rama derecha
- Infradesnivel del segmento ST
- Patrón S1Q3T3
- QR en V1


354 (51,75%)
16 (2,34%)
41 (5,99%)
110 (16,08%)
59 (8,63%)
68 (9,94%)
32 (4,68%)
138 (20,18%)
19 (2,78%)
  - Laboratorio
- Hematocrito (%)
- Glóbulos blancos (mm3)Creatinina (mg/dl)
- Plaquetas (mm3)
- pH
- Bicarbonato
- Saturación arterial de oxígeno
- PAFI
- Medición de Troponina
Valor Positivo
- ‡Dímero D
Valor Positivo
- BNP
Valor Positivo
- NT-proBNP Valor Positivo
37,4 (±6,6)
10100 (7600 – 13000)
0,91 (0,72 – 1,2)
204,5 (158 – 273)
7,42 (7,39 – 7,46)
21,75 (19 – 24)
95 (91 -97)
299,05 (233,33 – 366,67)
477 (69,74%)
312/477 (65,41%)
215 (31,43%)
207/215 (96,28%)
56 (8,19%)
41/56 (73,21%)
152 (22,22%)
126/152 (82,89%)
 

Ecocardiograma transtorácico
- Función sistólica ventricular izquierda
Conservada
Deterioro leve
Deterioro moderado
Deterioro severo
-
Deterioro función sistólica ventricular derecha
- Excursión sistólica plano del anillo tricuspídeo
- Presión sistólica de la arteria pulmonar
- Dilatación del ventrículo derecho
- Trastorno de motilidad del ventrículo derecho
- Aplanamiento del septum interventricular

625 (91,37%)

532/620 (85,81%)
42/620 (6,77%)
19/620 (3,06%)
27/620 (4,35%)
206/595 (34,62%)
18 (14 – 22)
45,72 (±18,62)
250/610 (40,98%)
128/580 (22,07%)
118/569 (20,74%)

 

Centellograma Ventilación Perfusión
- Alta probabilidad
- Probabilidad intermedia
Baja Probabilidad / Normal

92 (13,45%)
74/92 (80,43%)
4/92 (4,35%)
14/92 (15,22%)

 

Doppler de Miembros Inferiores
- Positivo para TVP

534 (78,07%)
310/534 (58,05%)

 

Angiotomografía Multi-Corte
- Resultado positivo
- Dilatación del ventrículo derecho
- Diámetro de arteria pulmonar mayor que aorta

557 (81,43%)
546/557 (98,03%)
112/457 (24,51%)
67/429 (15,62%)

  Arteriografía Pulmonar
54 (7,89%)
  - Localización de trombos *
- Tronco arteria pulmonar
- Ambas ramas de la arteria pulmonar
- Una rama pulmonar
- Subsegmentario único
- Subsegmentario múltiple

23/590 (3,9%)
216/590 (36,61%)
112/590 (18,98%)
69/590 (11,69%)
170/590 (28,81%)

‡ Valor positivo de acuerdo a los parámetros del laboratorio local.
* Por arteriografía o angiotomografía

 

Taquicardia sinusal (52%) y el patrón S1Q3T3 (20%) fueron los signos electrocardiográficos más frecuentemente hallados.

Se realizó ecocardiograma en 625 pacientes (91%) con dilatación o disfunción del ventrículo derecho (VD) en 41% y 35% de los casos respectivamente. La mediana de presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) fue 43mmHg (RIC 35-55).

Se realizó asimismo eco-Doppler venoso de miembros inferiores en 534 pacientes constatándose trombosis venosa profunda (TVP) en 310 pacientes.

Se constató trombosis venosa profunda (TVP) en 310 pacientes.

El método diagnóstico más empleado fue la angiotomografía multicorte (81%) seguido por el centellograma ventilación/perfusión (14%) y la arteriografía pulmonar (8%). Solo 52 pacientes (8%) requirieron dos o más estudios diagnósticos específicos.

Al ingreso, 42% se presentó con anemia y la creatinina basal fue 0.91 mg/dl (RIC 0.72-1.2). Se evaluaron biomarcadores de injuria miocárdica en 83% de los pacientes, especialmente con dosaje de troponina (70%) que fue positivo en el 65% de los casos.

Estratificación de riesgo
La mediana del puntaje PESI fue de 83 (RIC 47-112) con 41% de los pacientes de riesgo bajo/muy bajo, 26% de riesgo intermedio y el restante 33% de riesgo alto/muy alto (Tabla 3). Por el contrario, al valorar el riesgo según la escala simplificada de PESI, solo 26% fueron catalogados como de riesgo bajo (PESIs de 0).


Tabla 3. Estratificación de riesgo y su relación con eventos (mortalidad intrahospitalaria y sangrados)
    N (%) Mortalidad Intrahospitalaria p
  PESI
- Clase I
- Clase II
- Clase III
- Clase IV
- Clase V

107 (15,64%)
173 (25,29%)
178 (26,02%)
106 (15,5%)
120 (17,54%)

3 (2,8%)
9 (5,2%)
23 (12,92%)
10 (9,43%)
38 (31,67%)
p<0,001
  PESIs
- PESI 0
- PESI ≥1

179 (26,17%)
505 (73,83%)

3 (1,68%)
80 (15,84%)
p<0,001
  Estratificación de riesgo según ESC
- Bajo riesgo
- Intermedio bajo
- Intermedio alto
- Alto riesgo

164 (24,26%)
232 (34,32%)
178 (26,33%)
102 (15,09%)

3 (1,83%)
20 (8,62%)
22 (12,36%)
38 (37,25%)
p<0,001
    N (%) Sangardo BARC ≥3 p
  RIETE
- Intermedio riesgo (1-4)
- Alto riesgo (>4 puntos)

594 (88,26%)
79 (11,74%)

23 (3,87%)
3 (3,8%)
p=0,6
  HAS-BLED
- <3 puntos
- ≥3 puntos

607 (91,28%)
58 (8,72%)

23 (3,79%)
3 (5,17%)
P=0,4
 

 

Al considerar variables clínicas, ecocardiográficas y parámetros de laboratorio según la clasificación de la ESC, los pacientes se estratificaron como de riesgo bajo (24%), riesgo intermedio-bajo (34%), riesgo intermedio-alto (26%) y riesgo alto (15%).

Por otro lado, al evaluar riesgo de sangrado de acuerdo con el puntaje RIETE, se obtuvo una mediana de 2.5 puntos (RIC 1-3.5) con 12% de los pacientes con riesgo alto. Asimismo, se registró una mediana de HASBLED de 1 punto (RIC 0-2) con 9% presentando un valor mayor o igual a 3 puntos.


Tratamiento durante la internación
En el presente registro, 75% de los pacientes estuvieron a cargo del servicio de cardiología, y 78% requirieron de internación en unidad cerrada durante el episodio agudo.

El 97% de los pacientes recibieron anticoagulación durante la internación, utilizando más frecuentemente como primer esquema terapéutico heparinas de bajo peso molecular (HBPM) (56%) o heparinas no fraccionadas (22%). El 3% restante no recibió anticoagulación, principalmente por contraindicaciones absolutas (30%) o relativas (22%).

Se implantó filtro de vena cava en 43 pacientes, principalmente en contexto de contraindicación de anticoagulación (47%) o recurrencia de TEP bajo anticoagulación (21%).

Se realizó terapia de reperfusión farmacológica, endovascular o quirúrgica en 91 pacientes (13%) con un tiempo a la reperfusión de 2 días (RIC 1–5). Los casos a cargo de cardiología recibieron más reperfusión en comparación con otras especialidades (16% vs. 7%; p<0.01). Al evaluar su uso dependiendo de la estratificación de riesgo observamos que se realizó reperfusión en 16% de los pacientes de riesgo intermedio-alto y solo en 49% de los pacientes de riesgo alto. En el 77% de los pacientes de riesgo alto no reperfundidos no existía contraindicación formal para efectuar la misma, siendo esta conducta estrictamente decisión del médico tratante.

El uso de líticos sistémicos fue la estrategia de reperfusión más utilizada (86%), principalmente estreptoquinasa (62%). La revascularización endovascular fue utilizada en 14 pacientes siendo la aspiración (57%), fragmentación (50%) y administración de líticos locales (36%) las técnicas implementadas. En un solo paciente se realizó revascularización quirúrgica.

Evolución hospitalaria
La mediana de internación fue de 8 días (RIC 5-14). Las principales complicaciones registradas se describen en la Tabla 4, destacándose un 15% de disfunción renal, 12% de infección concomitante y 7% de sangrado.


Tabla 4. Complicaciones en la internación
    N (%)
 

Soporte hemodinámico
- Inotrópicos
- Vasopresores
- Asistencia ventricular


73 (10,67%)
58 (8,48%)
17 (2,49%)
 

Asistencia respiratoria
- Ventilación no invasiva
- Asistencia respiratoria mecánica


42 (6,46%)
75 (11,54%)
  Recurrencia de TEP 14 (2,05%)
  Insuficiencia cardíaca 51 (7,46%)
  Fibrilación auricular 24 (3,51%)
  Infección 79 (11,55%)
  Sangrado *
- Tipo I - II
- Tipo III
- Tipo IV
- Tipo V

22 (3,22%)
25 (3,65%)
1 (0,15%)
1 (0,15%)
  Disfunción Renal ᵻ
- Grado I
- Grado II
- Grado III

60 (8,77%)
26 (3,8%)
15 (2,19%)
  Óbito
- Relacionado al TEP
- Otras causas no cardiovasculares
- Causa cardiovascular
- Sangrado
83 (12,13%)
42/83 (50,6%)
25/83 (30,12%)
13/83 (15,66%)
3/83 (3,62%)
* Se utilizó la clasificación BARC para definir y estratificar los sangrados. Valorado según clasificación AKIN.

 

No hubo diferencias en los puntajes RIETE o HAS-BLED entre aquellos que presentaron sangrado mayor y quienes no (RIETE 2,5 [RIC 1-3,5] vs. 2.5 [RIC 1-3.5], p=ns; HASBLED 1 [RIC 1-2] vs. 1 [RIC 0-2]; p=ns).

La mortalidad global fue del 12%, con diferencia significativa según la estratificación de riesgo (Tabla 3). La causa de muerte fue en su mayoría relacionada al TEP (51%), seguida de otras causas no cardiovasculares (30%), causas cardiovasculares (16%) y sangrado (4%).


Tratamiento al alta
Se indicó anticoagulación al alta al 96% de los pacientes: 60% antagonistas de la vitamina K (AVK), 21% HBPM y 19% ACOD (Figura 2). Uno de cada 4 pacientes que egresaron con dicumarínicos no se encontraba en rango de anticoagulación al alta.

Figura 2. Anticoagulación al alta


Los pacientes que recibieron ACOD al alta fueron más frecuentemente aquellos a cargo de cardiología (21% vs. otros servicios 12%; p=0.012), con mejor nivel de educación (20% en secundarios/universitarios vs. 9% primario / mínimo; p=0.013), cobertura privada/obra social (22% vs. 8% estatal / PAMI; p<0.001) y cuadro de menor gravedad (PESI 84.4 ± 26.4 vs. 93.7 ±31.3; p=0.004). No se indicaron ACOD en pacientes que presentaron sangrado mayor durante la internación (0% vs. 19% en aquellos sin sangrado; p=0.035).

 

DISCUSIÓN
Se presentan los datos del registro más grande de TEP en Argentina y uno de los más grandes de la región, proyecto que fue eje central de un programa superador que incluyó actividades de capacitación y difusión para residentes de cardiología y la comunidad en general.

Las características basales de los pacientes incluidos son consistentes con los hallazgos de la literatura reafirmando la heterogeneidad de esta patología al comprometer una población con un rango etario amplio (16-97 años) y con una variable presentación de factores predisponentes.

Si bien existe una presentación similar en cuanto al promedio de edad, la tendencia a mayor afección en el sexo femenino y la prevalencia de los factores predisponentes más relevantes como neoplasia activa, es llamativo el bajo número de pacientes con presentación idiopática o no provocada (2%) con respecto a otras series: 9% en el registro SAC [10], 19% en ICOPER [8] y hasta 42,9% en el registro MASTER [19]. Quizás, la mejor comprensión de la fisiopatología y reconocimiento de factores predisponentes con el correr de los años haya permitido una mejor identificación de los mismos en nuestra población. Sin embargo, el hallazgo de una inadecuada indicación de profilaxis en pacientes que intercurrieron con TEP durante la internación por otra causa demuestra que todavía hay aspectos claves para mejorar con el fin de prevenir esta patología en nuestra práctica clínica diaria.

La angiotomografía se ha establecido como el método diagnóstico más utilizado, aumentando su uso en los sucesivos registros (37%, 55%, 86% y 81% en EMEPCO [20], registro Brasilero [21], SAC [10] y CONAREC XX respectivamente), desplazando al centellograma ventilación / perfusión. Su mayor sensibilidad y especificidad probablemente sean responsables de una menor necesidad de estudios complementarios adicionales: 7,6% de los pacientes requirieron dos o más estudios específicos comparados al 31,3% evidenciado en el registro MASTER [19]. Se observó igualmente el incremento del uso de la arteriografía como método diagnóstico (8%) comparado con el registro SAC (1%) [18].

El ecocardiograma en el TEP se ha convertido en una herramienta fundamental por su amplia disponibilidad y su capacidad de estratificar el riesgo [11] [22] siendo la dilatación y especialmente la disfunción del VD predictores independientes de mortalidad [23]. En el presente registro, la mortalidad de los pacientes con dilatación y/o disfunción del VD fue del 17% y del 7% en aquellos que no evidenciaron compromiso del mismo (p<0.001).

Se utilizó por primera vez en un registro latinoamericano la estratificación de riesgo sugerida por la ESC [11] que combina parámetros clínicos con la pesquisa de injuria o disfunción ventricular observándose una buena correlación con la mortalidad intrahospitalaria según los diferentes estratos. Similares hallazgos se observaron con las escalas PESI y PESIs, aunque estas deducciones deberían confirmarse con análisis específicos que exceden los objetivos del presente trabajo.

En relación al tratamiento, la elevada tasa de anticoagulación en la internación principalmente con HBPM se corresponde con la transición observada en diferentes publicaciones relegando el uso de heparinas no fraccionadas [24].

Se trata de uno de los únicos registros en describir la tasa de reperfusión de acuerdo con la estratificación de riesgo, permitiendo la identificación de una baja tasa de reperfusión en los pacientes de alto riesgo a pesar de no existir contraindicación estricta para su uso. La indicación de terapia de reperfusión es avalada por diferentes sociedades [11],[22] por su demostrada disminución de la mortalidad [25,26]. El aumento del riesgo de sangrado inherente a esta práctica podría ser la razón de su subutilización por parte de los médicos tratantes [25].

Este Registro refleja la falta de herramientas para predecir sangrados en pacientes con TEP ya que ni el puntaje RIETE ni el HAS-BLED pudieron identificar pacientes con mayor riesgo de sangrado en la internación. Si bien el puntaje HAS-BLED fue desarrollado para evaluar el riesgo de sangrado en pacientes con fibrilación auricular bajo tratamiento anticoagulante, su uso generalizado en la práctica diaria y evidencia reciente de su potencial aplicación en pacientes con ETV fueron las razones para su inclusión en este registro [16].

La mortalidad registrada del 12% es comparable a lo observado en registros latinoamericanos [20,21], aunque llamativamente mayor al 7% reportado por el registro de la SAC [10]. La diferente clasificación utilizada para estratificar el riesgo del TEP y el menor número de casos incorporados en el citado registro hacen imposible una comparación directa. Impresiona sin embargo que la disminución de la mortalidad en pacientes con TEP observada en algunas series [22] no se refleja en nuestro medio.

Los AVK continúan siendo el anticoagulante más indicado al alta, sin embargo uno de cada cuatro pacientes no se encontraba en rango terapéutico al egreso. La seguridad y eficacia demostrada de los ACOD en ensayos clínicos [27,28,29] y metaanálisis posteriores [30] los convierten en una alternativa atractiva en pacientes seleccionados. En ese aspecto, al ser el primer reporte del uso de ACOD por TEP en nuestro medio, es esperable una mayor utilización de estos fármacos en reemplazo de los AVK en los próximos años. Por el momento, su utilización se relacionó con el manejo por el servicio de cardiología y a un mejor estatus social del paciente probablemente en relación con el mayor costo del tratamiento.

 

LIMITACIONES
La inclusión de pacientes internados en centros asistenciales con residencia de cardiología, integrantes de CONAREC, puede no ser representativa de la población general Argentina, al restringir la participación a centros académicos de moderada-alta complejidad. Asimismo, no se aportan datos de pacientes con TEP de bajo riesgo con tratamiento ambulatorio. De forma similar, al haberse enrolado exclusivamente pacientes con TEP confirmado, existe también la posibilidad de que haya un subregistro de pacientes con TEP de mayor gravedad, en los cuales no se haya logrado la confirmación diagnóstica previa al deceso.

Por último, no hubo confirmación del diagnóstico de TEP adoptando las interpretaciones de los estudios complementarios realizados por las instituciones participantes. Sin embargo, se realizó auditoría cruzada del 20% de los centros participantes a partir de un comité independiente que respalda los datos aportados.

No obstante las limitaciones expuestas, la fortaleza de este Registro se centra en la recopilación prospectiva de datos de la práctica real de un gran número de pacientes con TEP basados en pruebas de diagnóstico y prácticas clínicas en una amplia muestra de instituciones de nuestro país.

 

CONCLUSIONES
El TEP en Argentina se presenta como una patología que compromete a un grupo heterogéneo de pacientes, con elevada mortalidad en la internación, directamente relacionada al TEP en más de la mitad de los casos.

Si bien la tasa de uso del tratamiento anticoagulante durante la internación es elevada, destaca la baja utilización de terapias de reperfusión en pacientes de alto riesgo sin contraindicaciones para la misma.

Es además este Registro, el primer reporte en nuestro país sobre el uso de anticoagulantes orales directos para TEP.

 

AGRADECIMIENTOS
El presente Registro no podría haberse realizado sin la contribución de cientos de residentes de todo el país y el aporte profesional de los Dres. José Bonorino, Jorge Thierer y Ezequiel Zaidel. “Cuando la gratitud es tan absoluta, las palabras sobran”.

 

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Publicación: Marzo 2019



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