Vol.48 - Número 3, Julio/Septiembre 2019 Imprimir sólo la columna central

El bloqueo interauricular en el ECG post cardioversión eléctrica
inmediata como predictor de recurrencia de fibrilación auricular
.
Interatrial block in ECG after immediate electrical cardioversion
as a predictor of recurrence of atrial fibrillation


MARÍA P. DOMÍNGUEZ PACE, AGUSTINA FORNÉS, GUSTAVO DAQUARTI,
LUCIANO BATTIONI, DIEGO CONDE
Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA).
(1428) Buenos Aires, Argentina.
Correo electrónico
Recibido 14.MAR.2019 – ACEPTADO después de revisión el 06-MAYO-20119
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en el tema abordado.

 

RESUMEN

Introducción: La asociación entre la presencia de bloqueo interauricular (BIA) y las arritmias supraventriculares ha sido demostrada en diferentes escenarios clínicos. El objetivo del presente estudio es demostrar que la presencia del BIA en el ECG realizado post cardioversión eléctrica (CVE) inmediata de fibrilación auricular (FA) es predictor de recurrencia de la misma.
Métodos: Entre enero y diciembre del 2015 se internaron 117 pacientes para CVE programada de FA paroxística o persistente, 93 revirtieron a ritmo sinusal y se analizó la presencia de BIA con un ECG de 12 derivaciones. El punto final primario fue la recurrencia de FA post-CVE a seis meses. Los puntos finales secundarios fueron tiempo hasta la primera recurrencia en pacientes con y sin BIA, tiempo hasta la primera recurrencia según el subtipo de BIA, y la correlación entre el BIA y la dilatación de la aurícula izquierda.
Resultados: De los 93 pacientes con CVE exitosa, se realizó seguimiento clínico y electrocardiográfico a 91 de ellos por 6 meses. Los pacientes con BIA presentaban un área de aurícula izquierda mayor a la de los pacientes sin bloqueo (p=0.04). En el seguimiento, se evidenció una diferencia estadísticamente significativa en la recurrencia de FA entre los pacientes con y sin BIA (p=0.04), con una recurrencia más temprana en los pacientes con BIA. No se observaron diferencias en la recurrencia de FA entre los subtipos de BIA (p=0.10).
Conclusión: La presencia de bloqueo interauricular en el ECG post cardioversión eléctrica inmediata de pacientes con fibrilación auricular puede ser una herramienta útil y sencilla para predecir recurrencia.
Palabras clave: Cardioversión eléctrica. Fibrilación auricular. Bloqueo interauricular.

ABSTRACT

Introduction: The association between the presence of interatrial block and supraventricular arrhythmias has been widely demonstrated in various clinical scenarios. The aim of the present study is to demonstrate that its presence in the ECG performed post immediate electrical cardioversion (ECV) of atrial fibrillation is a predictor of recurrence of this arrhythmia.
Methods: Between January and December 2015 there were 117 patients admitted for elective electrical cardioversion of paroxysmal or persistent atrial fibrillation (AF), 93 of which reverted to sinus rhythm and the presence of interatrial block (IAB) was analyzed through 12-lead ECG. The primary endpoint was recurrence of AF post-ECV at six months. The secondary endpoints were time to first recurrence in patients with and without interatrial block, time to first recurrence according to the subtype of IAB, and the correlation between IAB and dilation of the left atrium.
Results: From the 93 patients with successful ECV, clinical and electrocardiographic monitoring was performed on 91 of them for six months. Patients with interatrial block had a left atrium area in the echocardiogram higher than in patients without block (p=0.04). During follow-up, a statistically significant difference was found in the recurrence of AF among patients with and without interatrial block (p=0.04), with earlier recurrence in patients with block. No difference in recurrence of AF between interatrial block subtypes was observed (p=0.10).
Conclusion: The presence of interatrial block in the ECG post immediate electrical cardioversion of atrial fibrillation can be a useful and simple tool to predict recurrence.
Key words: Electrical cardioversion. Atrial fibrillation. Interatrial block.

 

INTRODUCCIÓN
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en la práctica clínica, afectando al 1-2% de la población general, con un incremento importante en la morbimortalidad cardiovascular [1-2].

Su tratamiento se basa en la anticoagulación acompañado del control de ritmo (preferentemente) o de frecuencia mediante drogas antiarrítmicas, cardioversión eléctrica (CVE) y ablación [1-2].

La CVE es un tratamiento bien establecido para revertir la FA paroxística y persistente a ritmo sinusal. Sin embargo, el fracaso de la CVE inmediata o temprana se estima que ocurre aproximadamente en el 25% de los casos [3], llegando a alcanzar entre el 50 y el 80% al año [4-5]. La identificación de subgrupos de mayor riesgo de recurrencia podría permitir el diseño de una estrategia antiarrítmica más agresiva después de una CVE [6].

Los predictores de recurrencia de FA luego de una CVE son: el aumento del tamaño de la aurícula izquierda (AI), edad avanzada, enfermedad cardíaca subyacente, variabilidad del ritmo cardiaco aumentado y obesidad, entre otros [7].

El retraso en la conducción entre las aurículas se puede identificar en el ECG como una mayor duración de la onda P. Actualmente, esto se conoce como bloqueo interauricular (BIA). Estudios previos demostraron que el BIA puede ser un predictor de recurrencia temprana y tardía de FA en diferentes escenarios clínicos. En ellos, se evidenció una presencia de bloqueo interauricular en porcentajes muy variables entre el 16 y el 60% de los pacientes analizados [8-11]. Existe evidencia del desarrollo de BIA intermitente post-CVE inmediata, siendo éste predictor de recurrencia de FA [12]. Sin embargo, no se han desarrollado estudios prospectivos para valorar su implicancia.

El objetivo primario de nuestro estudio es determinar de manera prospectiva si la presencia de BIA en un ECG post-CVE es predictor independiente de recurrencia de FA por ser éste un método rápido, sencillo y no invasivo. Como objetivo secundario determinar si el subtipo de BIA difiere en la tasa de recurrencia de FA y si el tiempo a la recurrencia es menor en los pacientes con BIA.

 

METODOS
Se analizaron 117 pacientes que ingresaron a nuestro centro de manera programada para CVE de FA paroxística o persistente entre enero y diciembre del 2015. Se incluyeron 93 pacientes que se analizaron prospectivamente por haber revertido a ritmo sinusal con un ECG que lo certifique. Los 24 pacientes restantes, no se incluyeron por: cardioversión eléctrica fallida (n=9), presencia de trombo en orejuela izquierda evidenciado con el ecocardiograma transesofágico (n=5), encontrarse en ritmo sinusal al ingreso (n=4), y por presentar una arritmia supraventricular no FA (aleteo auricular/taquicardia auricular) (n=6).

Se aplicaron choques de corriente bifásica de energía creciente (100 J, 200 J) en posición anterior y en caso de fracaso, 200 J en posición anteroposterior bajo sedo-analgesia con propofol. Se realizó un ECG de 12 derivaciones (filtro de 150 Hz, 25 mm/seg, 10 mm/mV) luego de constatar en telemetría la reversión a ritmo sinusal para evaluar la presencia de BIA.

El BIA se clasificó en dos grupos: 1) Parcial (BIAp) duración de las ondas P ≥120 ms y morfología bimodal en DI, DII o DIII, pudiendo estar acompañado de un componente negativo terminal en V1, y 2) Avanzado (BIAa): duración de la onda P ≥120 ms con morfología positiva/negativa [ ± ] en DII , DIII , y aVF [8-11]. 

Se dividió a los pacientes en 4 grupos: sin BIA, con BIA, con BIAp y con BIAa. Se analizaron las características basales de cada uno: drogas antiarrítmicas, comorbilidades, índice de masa corporal (IMC), fracción de eyección y área de aurícula izquierda (medidas con ecocardiograma Doppler color) y se realizó un seguimiento para evaluar la recurrencia de FA. 

Los criterios de inclusión fueron: mayor de 18 años de edad, ingreso para CVE programada por FA paroxística/persistente, ECG de 12 derivaciones en ritmo sinusal post CVE inmediata, seguimiento disponible en los próximos 6 meses después de la CVE.

Los criterios de exclusión fueron: CVE inicial para otra arritmia diferente de FA, ECG de 12 derivaciones en RS no disponible post CVE inmediata, pérdida de seguimiento en los primeros 6 meses, CVE no exitosa, imposibilidad de CVE por trombo en orejuela izquierda y ritmo sinusal al ingreso.

El punto final primario fue la recurrencia de la FA post-CVE a seis meses. Los puntos finales secundarios fueron: tiempo hasta la primera recurrencia en pacientes con y sin BIA, tiempo hasta la primera recurrencia según el subtipo de BIA, y la correlación entre el BIA y la dilatación de la aurícula izquierda por ecocardiograma Doppler color.

Las variables continuas se expresaron como media y desvío estándar (DS) o medianas con intervalos intercuartilos según corresponda y las categóricas como proporciones. Se utilizó el Test de Student o Mann Whitney para comparar las variables continuas y el de Chi cuadrado para las proporciones con ajuste de Fisher en caso de ser necesario. Se definió una p menor de 0,05 a dos colas como estadísticamente significativa. Se comparó el tiempo de recurrencia hasta FA entre grupos mediante Curvas de Kaplan-Meier y Test Log-Rank.

El protocolo fue revisado y aprobado por el Comité de Docencia e Investigación de la institución así como por el Comité de Ética y se respetaron los principios de la declaración de Helsinki.

 

RESULTADOS
Dos de los 93 pacientes que revirtieron a ritmo sinusal se perdieron en el seguimiento, realizando el análisis de recurrencia de FA en 91 pacientes (97.8%).

De los pacientes que revirtieron a ritmo sinusal, en 68 (73%) se evidenció la presencia de bloqueo interauricular en el ECG post cardioversión eléctrica inmediata.

Los pacientes con bloqueo interauricular presentaban un área de aurícula izquierda en el ecocardiograma Doppler color mayor a la de los pacientes sin bloqueo (p=0.04), no observando otra diferencia significativa en las características basales de ambos grupos. (TABLA 1)

Tabla 1. Características basales de los pacientes
    Características Con BIA (n=68) Sin BIA (n=25) p
  Edad-media (DS) 67 (10) 68 (9)  
  Sexo Femenino - n (%) 12 (17.6) 6 (24) 0.49
  Factores de riesgo - n (%)      
  Hipertensión 57 (83.8) 17 (68) 0.09
  Diabetes 11 (16.2) 3 (12) 0.61
  Dislipemia 28 (41.2) 13 (52) 0.35
  Medicación previa - n (%)      
  Betabloqueantes 44 (64.7) 12 (48) 0.14
  Amiodarona 43 (63.2) 12 (48) 0.18
  Propafenona 4 (5.9) 5 (20) 0.04
  Flecainida 2 (2.9) 0 (0) 0.38
  Ablación previa - n (%) 12 (17.6) 5 (20) 0.79
  Indice de masa corporal - media (DS) 28 (5) 28 (5) 0.75
  Area de aurícula izquierda - media (DS) 30 (8) 26 (5) 0.04
  Fracción de eyección - media (DS) 55 (11) 53 (10) 0.35

 

En el análisis de recurrencia de fibrilación auricular se evidenció una diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes con y sin bloqueo interauricular (p=0.04), con una recurrencia más temprana en los pacientes con bloqueo. (FIGURA 1) Sin embargo, al analizar los subgrupos de pacientes con bloqueo interauricular parcial y avanzado no se observaron diferencias significativas (p=0.10).

Figura 1.

 

DISCUSIÓN
Como se ha demostrado en reiteradas ocasiones y en diversos escenarios clínicos, el bloqueo interauricular demostró ser un predictor independiente de recurrencia de fibrilación auricular [8-11].

El presente estudio tuvo por objetivo demostrar que su hallazgo en el electrocardiograma post-cardioversión eléctrica inmediata; siendo éste un método de rápido acceso, sencillo, no invasivo y que no requiere que el paciente concurra con estudios previos al procedimiento; también permitía predecir pacientes con mayor riesgo de recurrencia de fibrilación auricular, a fin de realizar un tratamiento antiarritmico adecuado en la selección de los fármacos, del tiempo del mismo y la necesidad de ablación por radiofrecuencia o criobalón posterior a la cardioversión.

El importante porcentaje de pacientes con evidencia de bloqueo interauricular (73%) probablemente tenga relación con la búsqueda del mismo en el ECG post cardioversión inmediata, encontrándose la aurícula en ese momento con el conocido atontamiento (stunning) generado luego de la reversión a ritmo sinusal, manifestado tanto en forma eléctrica como mecánica generando, en consecuencia, cambios transitorios en la onda P en el ECG [13]. La presencia de bloqueo interauricular luego de la cardioversión eléctrica de fibrilación auricular es una observación relativamente común; siendo en muchas ocasiones, un hallazgo transitorio [12].

A pesar de lo anteriormente descripto, y con la posibilidad de que los cambios electrocardiográficos observados que nos llevaron a identificar el bloqueo interauricular en 68 de los 93 pacientes estudiados sean transitorios y no puedan predecir recurrencia de fibrilación auricular, los resultados obtenidos fueron satisfactorios, con una diferencia estadísticamente significativa en relación a los pacientes con bloqueo que recurrieron en dicha arritmia (p=0.04).

Con respecto al área de la aurícula izquierda, los pacientes con bloqueo presentaron un área mayor que los pacientes sin bloqueo, no pudiendo diferenciar si la recurrencia tiene relación con uno u otro factor ya que como es sabido, a mayor área auricular mayor riesgo de recurrencia [7].

Las limitaciones de este estudio fueron el tamaño de la muestra y el tiempo al seguimiento. La significación estadística de nuestros resultados no fue tan importante como en estudios previos en relación al bloqueo y su valor como predictor de recurrencia. Probablemente esto sea consecuencia de una muestra pequeña y de un seguimiento a 6 meses.

Deberán realizarse estudios prospectivos con mayor número de pacientes y seguimiento más prolongado para evaluar si los resultados se mantienen acorde a los obtenidos en este estudio.

 

CONCLUSIÓN
La presencia de bloqueo interauricular en el electrocardiograma de 12 derivaciones post cardioversión eléctrica inmediata de fibrilación auricular es un factor predictor de recurrencia de dicha arritmia, siendo su diagnóstico rápido y sencillo a fin de determinar grupos de riesgo para optimizar su tratamiento antiarrítmico.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  9. Conde D, Baranchuk A. What a cardiologist must know about Bayes’ Syndrome. Rev Argent Cardiol 2014; 82: 220–22.
  10. D Conde D, Baranchuk A. Bloqueo interauricular como sustrato anatómico-eléctrico de arritmias supraventriculares: syndrome de Bayés. Arch Cardiol Mex 2014; 84 (1): 32-40.
  11. Enriquez A, Conde D, Hopman W, et al. Advanced interatrial block is associated with recurrence of atrial fibrillation post pharmacological cardioversion. Cardiovascular Therapeutics 2014; 32 (2): 52-56.
  12. Baranchuk A, Michael K, Syed U, et al. Intermittent interatrial block after electrical cardioversion for atrial fibrillation. J Electrocardiol 2008; 41: 662-64.
  13. Khan IA. Atrial stunning: basics and clinical considerations. Int J Cardiol 2003; 92 (2-3): 113-28.

Publicación: Septiembre 2019



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