Vol.48 - Número 4, Octubre/Diciembre 2019 Imprimir sólo la columna central

Angina microvascular, INOCA, MINOCA: no tan inocentes como parecen.
Microvascular angina, INOCA, MINOCA: not as innocent as they seem

STELLA M. MACÍN1, HUGO R. RAMOS2, MARÍA L. ATENCIO3
En representación del Comité de Cardiopatía Isquémica. FAC.
1. Instituto de Cardiología JF Cabral. Corrientes. Facultad de Medicina Universidad Nacional del Nordeste, Corrientes. Argentina.
2. Instituto Modelo de Cardiología Privado S.R.L., Universidad Nacional de Córdoba, Facultad de Ciencias Médicas, Córdoba, Argentina.
3. Instituto del Corazón San Rafael. Hospital Español del Sur Mendocino. Mendoza, Argentina.

Correo electrónico
Recibido 24-SET-2019 – ACEPTADO -- 18-OCTUBRE-2019.
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en el tema abordado.

 

RESUMEN

MINOCA es un síndrome caracterizado por síntomas sugestivos de isquemia y arterias coronarias normales o con estenosis menor o igual a 50%, e INOCA a la presencia de isquemia sin enfermedad arterial coronaria obstructiva. Afecta más frecuentemente mujeres, con una prevalencia de 3.5 a 40%. Es multifactorial y puede corresponder a a)alteraciones coronarias epicárdicas (rotura de la placa ateroesclerótica, ulceración, fisuras, erosión o disección coronaria con enfermedad arterial coronaria no obstructiva o sin enfermedad coronaria): infarto tipo 1; b) Desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno (como espasmo y embolia coronaria, infarto tipo 2); c) Disfunción endotelial coronaria (espasmo coronario epicárdico o disfunción microvascular, infarto tipo 2), y d) Secundario a trastornos miocárdicos sin implicación de las arterias coronarias (miocarditis, miocardiopatías, miocardiopatía de Tako-tsubo). El diagnóstico se basa en el cuadro clínico, los hallazgos del ECG y valores elevados de troponinas. Las imágenes tienen un rol determinante, así, es necesaria una angiografía para iniciar el diagnóstico de precisión y establecer la causa, y realizar una evaluación de la pared coronaria con IVUS u OCT, y cuando las lesiones son moderadas en muchas ocasiones es necesario utilizar FFR. El PET proporciona una evaluación altamente confiable de la microcirculación coronaria, la perfusión miocárdica, el flujo sanguíneo coronario y la función ventricular izquierda, su costo elevado hace que no sea posible su uso rutinario en nuestro medio. El tratamiento debe ser dirigido a corregir la causa, si hay obstrucción ≤50% con evidencia de accidente o erosión de placa aterosclerótica, el tratamiento será el de un SCA.
Palabras clave: MINOCA. INOCA. Angina microvascular. Pronóstico.

ABSTRACT

MINOCA is a syndrome characterized by symptoms suggesting normal ischemia and coronary arteries or with stenosis less than or equal to 50%, and INOCA by the presence of ischemia without obstructive coronary artery disease. It affects women more frequently, with a prevalence of 3.5 to 40%. It is multifactorial and may correspond to a) epicardial coronary abnormalities (atherosclerotic plaque rupture, ulceration, fissures, erosion or coronary dissection with non-obstructive coronary artery disease or without coronary heart disease): type 1 infarction; b) Imbalance between oxygen supply and demand (such as spasm and coronary embolism, type 2 infarction); c) Coronary endothelial dysfunction (epicardial coronary spasm or microvascular dysfunction, type 2 infarction), and d) Secondary to myocardial disorders without involvement of coronary arteries (myocarditis, cardiomyopathy, Takotsubo cardiomyopathy). Diagnosis is based on the clinical and ECG findings and elevated troponin values. Imaging has a determining role; thus, an angiography is necessary to start the diagnosis of accuracy and establish the cause, and to perform an evaluation of the coronary wall with IVUS or OCT, and when the lesions are moderate in many cases an FFR is necessary. PET provides a highly reliable evaluation of coronary microcirculation, myocardial perfusion, coronary blood flow and left ventricular function; but its high cost makes it not possible to use it routinely in our environment. Treatment should be aimed at correcting the cause; if there is ≤50% obstruction with evidence of atherosclerotic plaque rupture or erosion, the treatment will be that of an ACS.
Key words: MINOCA. INOCA. Microvascular angina. Prognosis.

 

Por mucho tiempo se ha centrado el análisis de la enfermedad coronaria en la presencia o ausencia de lesiones obstructivas a nivel epicárdico, incurriendo en un preconcepto estrictamente anatómico del problema.

En los últimos años han surgido preguntas que obligaron a plantear hipótesis diferentes, en las cuales se impone un cambio de paradigma, debiendo considerar una fisiopatología múltiple y una dinámica variable en la isquemia miocárdica, y no limitarla solo a la obstrucción por placa de ateroma.

El infarto de miocardio (IM) sin aterosclerosis coronaria obstructiva (en inglés Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries o MINOCA), es un síndrome caracterizado por un cuadro clínico con síntomas sugestivos de isquemia y arterias coronarias normales o con estenosis por angiografía <50% [1-2].

Asimismo la presencia de isquemia sin enfermedad arterial coronaria obstructiva corresponde a INOCA, (en inglés Ischemia with Non-Obstructive Coronary Arteries) [3-4].

Generalmente, la ausencia de signos o síntomas característicos hacen difícil su diagnóstico ya que el dolor de pecho a menudo no se distingue entre el causado por la enfermedad coronaria obstructiva [5][6]. Hombres y mujeres son afectados, pero las mujeres con este tipo de presentación se asocian con angina inestable, con una década mayor que la de los hombres [3][7][8][9][10][11][12]. Otros factores incluyen la duración de la exposición a los factores de riesgo, la inflamación y las enfermedades autoinmunes, así como las posibles diferencias genéticas que contribuyen a la expresión de genes relacionados con el sexo y sus efectos sobre la función cardiovascular [12-13]. La disfunción microvascular coronaria es un trastorno predominante en mujeres, a menudo peri-menopáusicas o posmenopáusicas con un inicio de los síntomas entre los 40 a 50 años [6][13][14][15].

Los criterios clínicos para diagnóstico de INOCA/MINOCA son: [9][10][13][16][17].

  • Síntomas de isquemia miocárdica.
  • Evidencia objetiva de isquemia (INOCA) / infarto (MINOCA); por ejemplo prueba de esfuerzo anormal o evidencia de IM de acuerdo a la cuarta definición universal de infarto.
  • Ausencia de enfermedad coronaria obstructiva o estenosis luminal epicárdica <50% en la angiografía coronaria invasiva [6][10].
  • Sin un diagnóstico específico alterno (por ejemplo: sepsis, embolia pulmonar, miocarditis, etc.).

En los pacientes que cumplen estos criterios, las pruebas adicionales incluyen tests cardíacos no invasivos especializados o pruebas de reactividad coronaria invasiva para confirmar el diagnóstico [13][18].

 

PREVALENCIA
MINOCA fue descripto como necrosis miocárdica en ausencia de aterosclerosis coronaria significativa en autopsias [3][4]. DeWood y col encontraron por angiografía enfermedad coronaria no obstructiva en 5% de los pacientes con IM [19]. DeWood, Miller y col detectaron por autopsias ausencia de enfermedad coronaria obstructiva en 6% de los infartos [20].

Existe una gran variabilidad, con un rango de 3,5% a 15%, atribuible a diferencias poblacionales y heterogeneidad en la definición [12]. Un estudio encontró que 40% de las mujeres y 8% de los hombres tenían enfermedad arterial coronaria no obstructiva y hallazgos similares fueron observados en el registro CASS [7].

Estudios retrospectivos de SCA observaron entre 10% y 25% de mujeres con angiogramas coronarios normales versus 6% a 10% en varones [8-9][14].

Una cohorte contemporánea informó una prevalencia de 8,8% y entre 10 y 25% en mujeres y 6 a 10% entre hombres que se presentaron con infarto sin elevación del ST (IAM-noST) [22-23].

En consecuencia, MINOCA no es una presentación rara de infarto, observándose con más frecuencia en mujeres jóvenes, de raza no caucásica, con menos factores de riesgo tradicionales, y usualmente se presenta con IAM-noST [5]. Los pacientes con MINOCA pueden tener IM de tipo 1 o tipo 2, según la definición universal y notablemente no es un síndrome benigno, con una tasa de mortalidad anual de 3,5% [13][22], y su evolución puede ser comparable al IM con lesiones coronarias ateroescleróticas [1][10][23-26].

 

FISIOPATOLOGÍA
Los mecanismos que contribuyen a MINOCA son multifactoriales y pueden operar solos o en combinación [9-10][25].

Los pacientes son más propensos a tener las comorbilidades habituales comunes a la enfermedad obstructiva, tales como diabetes, hipertensión, tabaquismo e insuficiencia cardíaca [25].

 

CAUSAS
Sus posibles etiologías pueden agruparse en: a) Secundarias a alteraciones coronarias epicárdicas (rotura de la placa ateroesclerótica, ulceración, fisuras, erosión o disección coronaria con enfermedad arterial coronaria no obstructiva o sin enfermedad coronaria): infarto tipo 1; b) Desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno (como espasmo y embolia coronaria, infarto tipo 2); c) Disfunción endotelial coronaria (espasmo coronario epicárdico o disfunción microvascular, infarto tipo 2), y d) Secundario a trastornos miocárdicos sin implicación de las arterias coronarias (miocarditis, miocardiopatías, miocardiopatía de Tako-tsubo) [27].

Enfermedad de la placa ateroesclerótica coronaria. MINOCA comprende 5-20% de todos los infartos de tipo 1, y estudios con IVUS identificaron ruptura y erosión de la placa en más de 40% de pacientes [22][27-29].

Con imágenes intracoronarias de OCT es posible observar mionecrosis con ruptura y erosión de placas con trombosis y espasmo, o una combinación de estos procesos [30]. La RNMc puede mostrar grandes áreas de edema miocárdico con o sin pequeñas áreas de necrosis, o un área más pequeña y bien definida de gadolinio con realce tardío que mejora, sugiriendo el compromiso de un vaso más pequeño por embolización aterotrombótica [30-31].

Disección coronaria. Suele causar infarto por obstrucción luminal y puede presentarse con un hematoma intramural coronario sin desgarro de la íntima, y en la mayoría de los casos está presente la displasia vascular, con cambios en la composición intima-media debida a hormonas [12][28][32]. Espasmo coronario. Refleja una hiperreactividad del músculo liso vascular a sustancias vasoespásticas endógenas o agentes exógenos como cocaína o metanfetaminas. MINOCA puede ser la presentación de novo para pacientes con angina vasoespástica, o un evento interino en formas crónicas del trastorno [8-9][12][14]. En un ensayo reciente, las pruebas de provocación fueron positivas en 46% de pacientes con MINOCA [33]. La prueba de vasorreatividad con resultado positivo augura un peor pronóstico [12][25][33].

Otras causas frecuentes.
Miocarditis, miocardiopatías, Tako-tsubo, constituyen alrededor de 50% de todos los casos de MINOCA. Actualmente, no es infrecuente el uso de sustancias simpaticomiméticas como cocaína o metanfetaminas que pueden provocar MINOCA [34-36].

En la FIGURA 1 se muestra un algoritmo de las causas de MINOCA y test que investigan las etiologías.

Figur 1. Algoritmo de las causas y test que investigan las etiologías de MINOCA

 

 

DIAGNÓSTICO
El cuadro clínico, ECG y troponina establecen el diagnóstico de SCA, después del cual los estudios por imágenes tienen un rol determinante.

Angiografía coronaria invasiva.
Por definición MINOCA requiere de arterias coronarias sin enfermedad aterosclerótica o con una obstrucción <50%, por lo tanto es necesaria una angiografía coronaria invasiva (ACI) para iniciar el trabajo diagnóstico de precisión y establecer la causa [16][27]. Un metaanálisis reunió datos de la Angiografía Coronaria por Tomografía Computada (ACTC) pero las recomendaciones actuales se basan en la ACI por lo que ésta sigue siendo el método de elección [17][37-38].

Debido a que las arterias con una estenosis <50% pueden haber tenido un accidente de placa o erosión con trombosis o disección, en los centros que cuenten con la tecnología apropiada y experiencia, es recomendable realizar una evaluación de la pared coronaria con IVUS, OCT o ACTC como se discutirá más adelante [16]. En las lesiones con estenosis cercanas a 50% o dudosas, se recomienda utilizar FFR para estimar si la lesión es hemodinámicamente significativa o no; si FFR es <0.80 no se considera que sea MINOCA sino enfermedad coronaria obstructiva; si el valor medido es normal (>0.80), se considera diagnóstico positivo para MINOCA [33].

La evaluación del ventriculograma izquierdo también es importante, ya que si la disfunción ventricular es segmentaria y se limita a territorios coronarios específicos lo más probable es que se trate de una lesión coronaria obstructiva aterosclerótica, espasmo o embolia coronaria; en cambio si las alteraciones de la motilidad son más difusas y no respetan una distribución segmentaria, es probable que se trate de enfermedad microvascular. En el primer caso será de utilidad la evaluación angiográfica para detectar la presencia de trombos o anormalidades por IVUS, OCT o ACTC, o por las pruebas para detectar espasmo coronario [33]. En el segundo, la RNMC con gadolinio, el ecocardiograma de contraste, los test para medir la reserva de flujo coronario con adenosina o dipiridamol intravenoso, o la inyección intracoronaria de acetilcolina o ergonovina [16].

Ultrasonido Intravascular y Tomografía por Coherencia Óptica.
El IVUS es útil al posicionarlo en las porciones proximales de vasos epicárdicos en busca de ruptura de la placa o ulceración, presencia de trombo, o disección espontánea de la arteria coronaria. Mediante IVUS se identificaron alteraciones de la placa en 38% de pacientes y ulceración en 10% [5][34][38][39].

La OCT tiene una resolución diez veces mayor que IVUS, y puede identificar con precisión placas con una gran contenido lipídico y capa fibrosa delgada [34][40]. En Argentina, es más probable contar con IVUS que con OCT.

Tests de vasorreactividad coronaria.
Las pruebas para espasmo coronario o enfermedad microvascular se realizan de manera invasiva con la angiografía coronaria. En ausencia de anormalidades evidentes como disección, accidente de placa, erosión, embolia coronaria, Tako-tsubo, miocarditis, miocardiopatía, IM tipo 2 por causa extracardíaca, etc, se recomiendan los tests de Acetilcolina o Ergonovina. Estos han mostrado ser seguros en manos experimentadas y contribuyen al diagnóstico final. El test de vasorreactividad invasivo consiste en administrar durante la angiografía coronaria de Acetilcolina o Ergonovina en dosis escalonadas, y un minuto después de la inyección se realiza una nueva angiografía coronaria, o cuando el paciente presenta dolor de pecho o cambios en el ECG. Se considera un test positivo para espasmo cuando se produce una reducción del diámetro coronario focal o difuso >90% comparado con el estado basal, que se relaja después de la administración de nitroglicerina y reproduce los síntomas o los cambios isquémicos en el ECG. Por el contrario, se considera que hay espasmo microvascular cuando aparecen angina y cambios isquémicos del ST sin que se detecte espasmo >90% en arterias epicárdicas [33]. TABLA 1.

Tabla 1 . Guía de pruebas de reactividad coronaria
(Basado con modificaciones en: Borja Ibáñez et al. Eur Heart J 2018; 39: 119-177).
    Disfunción coronaria microvascular Disfunción coronaria macrovascular
    Disfunción endotelio   dependiente Vasodilatación intracoronaria
anormal a acetilcolina
Flujo sanguíneo coronario reducido en respuesta a la acetilcolina intracoronaria
    Disfunción no endotelio   dependiente Vasorreactividad anormal a nitroglicerina intracoronaria Flujo sanguíneo coronario reducido en respuesta a la acetilcolina intracoronaria



Resonancia Nuclear Magnética cardíaca.
Las imágenes de RNMc son útiles para detectar miocarditis y cardiomiopatías o confirmar el diagnóstico de IM o evaluar funcionalmente el flujo coronario; esto tiene importancia porque un número significativo de MINOCA son producidos por las dos primeras y no necesitarán prevención secundaria o drogas antiplaquetarias como cuando se diagnostica IM con enfermedad aterosclerótica [41-42].

Dastidar y col mostraron en un grupo de 388 pacientes, que en 74% fue posible llegar a un diagnóstico con las imágenes de RNMc: el 25% tuvo diagnóstico de cardiomiopatía, miocarditis 25% e infarto 25%, mientras que el resto fueron normales [43]. Otro estudio mostró que en 87% de los pacientes se llegó a un diagnóstico y la causa más frecuente fue miocarditis (37%), seguida por cardiomiopatía de Takotsubo (27%), IM (21%) y otras etiologías (3%) [44]. En la mayor parte de los reportes la RNMc fue realizada 2 a 37 días después de la ACI, y permitió precisar el diagnóstico etiológico en 50-87% de los casos. Se debe seguir un protocolo que permita una evaluación completa, y actualmente está en evaluación uno cuya hipótesis permitiría diagnosticar al menos 70% de los casos. En general, sería recomendable realizarla 2-4 días después de la ACI cuando con ésta no fue posible llegar al diagnóstico [43-46].

Tomografía por Emisión de Positrones.
El PET proporciona una evaluación altamente confiable de la microcirculación coronaria, de la perfusión miocárdica, flujo sanguíneo coronario y de la función ventricular izquierda [37][46]. Pero debido a su elevado costo y poca disponibilidad, en nuestro país como en otros, aun esta técnica no es ampliamente utilizada [15].

Angiografía Coronaria por Tomografía Computada.
La ACTC permite evaluar la presencia de obstrucciones y además la pared vascular coronaria. Sin embargo, el diagnóstico de precisión todavía corresponde a la angiografía coronaria invasiva [16]. Estaría indicada para evaluar la pared coronaria en obstrucciones <50%, aunque como en la mayoría de las otras técnicas todavía falta evidencia para hacer recomendaciones y éstas están bajo estudio. Debido a que se utiliza contraste iodado como en la angiografía coronaria, sería recomendable realizar la ACTC unos 30 días después para prevenir la nefropatía por contraste [12][42][47].

Tests de trombofilia.
En una revisión sistemática se encontró que hasta en 14% de los pacientes se detectaron pruebas anormales con factor V de Leiden, déficit de proteína C y S, y déficit de factor XII, por lo que sería recomendable en algunos pacientes realizar pruebas de screening [5].

  • Algoritmo diagnóstico de infarto sin enfermedad coronaria aterosclerótica obstructiva. FIGURA 1. (Con modificaciones, basado en: Nicolli G, et al. Eur Heart J 2015;36(8): 475-81). ECG: electrocardiograma, ETT: ecocardiograma transtorácico, IVUS: untrasonido intravascular, OCT: tomografía de coherencia óptica.

 

PRONÓSTICO
El pronóstico de los pacientes con MINOCA depende de la causa subyacente y se encuentra actualmente bajo activa investigación. TABLA 2.

Tabla 2. Etiología de MINOCA.
(Basado con modificaciones en: Jacqueline E. Tamis-Holland et al. Circulation 2019; 139: 00-00).
    Mecanismos Desórdenes clínicos Evaluación diagnóstica
    CAUSAS NO CARDIACAS
    Clearence de troponina reducido
  Incremento de las presiones derechas
Insuficiencia renal
Tromboembolismo pulmonar
Creatinina sérica
AngioTAC de arterias pulmonares. Angioresonancia de vasos pulmonares
    CAUSAS CARDIACAS    
    Disfunción miocárdica estructural Cardiomiopatía Eco doppler cardíaco RNM cardiaca
    Inflamación Miocarditis PCR, RNM cardíaca. Ecocardiografía Doppler color
    Espasmo arterial coronario Angina vasoespástica Test de provocación con acetilcolina. Screening de drogas: cocaína, metanfetaminas
    Disfunción microvascular Angina microvascular Espasmo coronario
Flujo coronario lento
Reserva de flujo coronario Test de provocación de acetilcolina. Flujo TIMI
 

  Trombofilia

Factor V de Leiden
Déficit de proteína C o S
Déficit de factor XII

Trombofilia Screening diagnóstico

 

La mayoría de los estudios han demostrado que los pacientes con MINOCA tienen mejores resultados que los que tienen infarto con lesiones coronarias obstructivas. Sin embargo este hallazgo no es consistente en todos los informes. En el estudio VIRGO los pacientes con MINOCA tenían similares tasas de mortalidad a 1 mes y 1 año que aquellos con lesiones obstructivas [12][32][48].

En el registro SWEDEHEART, con un seguimiento medio de 4,1 años, la mortalidad fue del 13,4%, 7,1% sufrió otro infarto de miocardio, 4,3% tuvo accidente cerebrovascular isquémico, 6,4% fue hospitalizado por insuficiencia cardíaca, y 3,6% tuvo sangrado [5][28][34].

Recientemente, un estudio con RNMc mostró que los pacientes con peor pronóstico son los que tienen miocardiopatía como enfermedad causante de MINOCA y los que se presentan con IM con elevación del ST en el ECG [43].

Predictores de resultados adversos.
INOCA. La edad avanzada, hipertensión, diabetes y tabaquismo fueron asociados con mayor mortalidad, mientras que el sexo, hipercolesterolemia, antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, o la probabilidad de enfermedad coronaria previa no lo fueron [34].

MINOCA. El sexo femenino y una edad más joven (edad mediana=59 vs 64 años) fueron los únicos predictores independientes [5][7][9][34][37].

 

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de MINOCA permite una adecuada estratificación de riesgo para futuros eventos cardiovasculares, así como la caracterización para dirigir la terapia y mejorar la probabilidad de éxito terapéutico [9][32][34].

  • En FIGURA 2. Algoritmo diagnóstico para MINOCA (Con modificaciones, basado en: Agewall S et al. Eur Heart J 2016).
Figur 2. Algoritmo diagnóstico para MINOCA

 

TRATAMIENTO (TABLA 3)


Tabla 3. Tratamiento de pacientes con angina, evidencia de
isquemia y lesiones coronarias no obstructivas [11][34].
   Disfunción coronaria microvascular
    Anormalidades en la función endotelial.
 
  • Inhibidores de la enzima de conversión
  • Estatinas
  • Suplementos de L-Arginina
  • Ejercicio aeróbico
  • Contrapulsación externa mejorada
    Anormalidades en la función no endotelial.
 
  • β-bloqueantes y alfa y β-bloqueantes
  • Nitratos
 
    Antianginosos.
 
  • Ranolazina
  • Ivabradina
  • Xantinas
 
    Optimización de mecanismos de ahorro de energía en el cardiomiocito (bloqueo de la beta-
  oxidación, favoreciendo el consumo de glucosa por encima de los ácidos grasos).
 
  • Trimetazidina
 
    Anormalidades en la función del músculo (angina de Prinzmetal)
 
  • Bloqueantes cálcicos
  • Nitratos
 
    Anormalidades en la nocicepción
 
  • Medicación con bajas dosis de antidepresivos tricíclicos
  • Estimulación de la médula espinal
  • Terapia cognitiva conductual
   


Como en toda patología en INOCA o MINOCA, se debe tratar la causa, es decir que si hay obstrucción <50% pero evidencia de accidente o erosión de placa aterosclerótica, el tratamiento será como el de un SCA (aspirina, antiagregantes plaquetarios y estatinas) y podrían beneficiarse de inhibidores de la enzima convertidora (IECA) [49-50].

Los ensayos previos de estatinas con IVUS han documentado que la prevención secundaria incidió de manera favorable en la progresión, o incluso regresión de la aterosclerosis en las arterias coronarias, así como en el músculo liso endotelial [10][16] [34].

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) mejoran la tolerancia al ejercicio y los síntomas de angina. En un ensayo auxiliar de WISE, las mujeres que utilizaban quinapril mejoraron los síntomas de angina [28-29][51].

Los pacientes con hipertensión esencial tuvieron marcada mejoría después de 12 meses de tratamiento con perindopril, con regresión de fibrosis periarteriolar observada en la biopsia [52][46].

En disección coronaria se prefiere un enfoque conservador, porque la intervención coronaria y colocación de stents tienden a propagar la disección, mientras que los resultados son aceptables con tratamiento médico. La supervivencia hospitalaria y a largo plazo es muy buena pero hay 27% de recurrencia de eventos a 5 años. En la actualidad, no existe un tratamiento efectivo para reducir el riesgo a largo plazo. A pesar de la falta de evidencia, los beta bloqueantes y la terapia antiplaquetaria única son considerados en el tratamiento médico [27][29].

En los trastornos con espasmo coronario epicárdico las drogas de elección son los bloqueantes de los canales de calcio, pero otras drogas alternativas se pueden considerar como nitratos, nicorandil, cilostazol y estatinas.

En los trastornos de la microcirculación, los beta bloqueantes y los bloqueantes de los canales de calcio son hasta el momento las drogas de elección a pesar de que cuando no son efectivas, se ha sugerido un esquema basado numerosas drogas alternativas como L-arginina, ranolazina, nitratos, ivabradina, IECA, estatinas, xantinas, dipiridamol, alfa bloqueantes, imipramina, o estrógenos para pacientes seleccionadas [15][17].

Estudios mostraron mejoría de los síntomas y de isquemia con trimetazidina, un modulador metabólico intracelular miocárdico, pero es necesaria más investigación en este campo [53-56].

Los pacientes con reserva vasodilatadora anormal mejoran sus síntomas con verapamilo o nifedipina, con menor requerimiento de nitratos y mejor tolerancia al ejercicio. El uso de nitratos puede mejorar los síntomas [26][46].

En los pacientes cuyo diagnóstico por RNMc sea miocarditis, la biopsia endomiocárdica estaría indicada y el tratamiento correspondiente de acuerdo al resultado. Igualmente, cuando el diagnóstico es cardiomiopatía dilatada, hipertrófica o Tako-tsubo se tratará en consecuencia [16-17].

En trombosis o embolismo coronario están indicados los antiagragantes plaquetarios o los anticoagulantes o terapias específicas para los trastornos de la coagulación ya referidos más arriba [16-17].

La ranolazina, aminofilina, imipramina, estimulación de la médula espinal, terapia conductual y rehabilitación cardíaca requieren de estudios controlados para establecer su eficacia y seguridad [7][26][31][52][57].

Además, toda terapia debe incluir control de los factores de riesgo y modificaciones en el estilo de vida, optimización del peso corporal, supresión del tabaquismo, consumo fibras, frutas y verduras y actividad física regular [25].

 

CONCLUSIONES
La prevalencia de enfermedad arterial coronaria no obstructiva está aumentando y al diagnóstico de angina microvascular se han agregado los conceptos de INOCA y MINOCA y, en la actualidad, la estrategia diagnóstica integral y la estratificación del riesgo incluyen estudios con imágenes y eventualmente la valoración de vaso reactividad y flujo coronario por métodos invasivos y no invasivos.

Las pruebas de reserva coronaria pueden ser útiles en angina microvascular y la resonancia nuclear magnética cardíaca tiene un rol central para el diagnóstico preciso en más de 2/3 de los casos de INOCA y MINOCA.

Varios estudios han sugerido beneficio con algunas drogas, y nuevos ensayos clínicos aportarán datos basados en evidencia. Clínicamente se debería considerar el diagnóstico de MINOCA sólo en aquellos pacientes en los que la presentación sugiera un verdadero infarto (que cumpla con las premisas convencionales: ECG positivo, Dolor característico y biomarcadores elevados) en los cuales se pueda documentar la ausencia de lesiones coronarias obstructivas o anatómicamente significativa.

 

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Publicación: Diciembre 2019



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