Vol.48 - Número 4, Octubre/Diciembre 2019 Imprimir sólo la columna central

Durmiendo con el enemigo: Apnea del sueño, fibrilación auricular,
bradiarritmias y muerte súbita.

Sleeping with the enemy: Sleep apnea, atrial fibrillation, bradyarrhythmias and sudden cardiac death

GABRIEL SALICA, JAVIER BONACINA
Hospital “Ángel C. Padilla”.
(4000) San Miguel de Tucumán, Argentina
Correo electrónico
Recibido 18-OCT-2019 – ACEPTADO después de revisión el 19-NOVIEMBRE-2019.
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en el tema abordado.

 

RESUMEN

La apnea del sueño es una entidad clínica caracterizada alteraciones en el flujo aéreo con caída de saturación del oxígeno arterial que ocurren durante el sueño, esta patología se asocia de manera significativa con aumento de morbi-mortalidad cardiovascular siendo un importante factor para el desarrollo de bradiarritmias, taquiarritmias y muerte súbita. En esta revisión abordamos los aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos de la apnea del sueño y su impacto en el desarrollo de las arritmias y la muerte súbita cardiaca.
Palabras clave: Apnea del sueño. Fibrilación auricular. Arritmia ventricular. Muerte súbita.

ABSTRACT

Sleep apnea is a clinical entity characterized by alterations in airflow with a drop in arterial oxygen saturation that happen during sleep. This pathology is significantly associated with increase in cardiovascular morbidity and mortality, being an important factor for development of bradyarrhythmias, tachyarrhythmias and sudden cardiac death. In this review, we talk about the epidemiological, pathophysiological aspects of sleep apnea and its impact on the development of arrhythmias and sudden cardiac death.
Key words: Sleep apnea. Atrial fibrillation. Ventricular arrhythmia. Sudden cardiac death.

 

INTRODUCCIÓN
La apnea de sueño (AS) es un síndrome que consiste en la aparición de episodios recurrentes de disminución o ausencia del flujo aire inspiratorio durante el sueño, por al menos 10 segundos, asociado a una caída de la saturación de oxigeno arterial (1)  Las apneas son clasificadas en obstructiva (ASO) y central (ASC), en la primera puede existir un estrechamiento anatómico de la vía aérea, acompañado de una perdida excesiva del tono muscular, que llevan al colapso de la vía aérea, en la segunda hay una reducción transitoria del marcapasos pontomedular en la generación del ritmo respiratorio, reflejando cambios en la presión parcial de CO2 (PCO2), que puede caer por debajo del umbral apneico y llevar a un cese respiratorio (2-3). La AS afecta al 5% de la población de Estados Unidos (4) con una mayor prevalencia en hombres que en mujeres y una importante asociación con aumento de la mortalidad total y mortalidad cardiovascular, siendo considerada un factor de riesgo para hipertensión arterial (HTA), accidente cerebro vascular (ACV), fibrilación auricular (FA), bradiarritmias, enfermedad coronaria y muerte súbita (MS) (5-6) a pesar de ello aun esta sub diagnosticada(4) (FIGURA 1).


Figura 1. Prevalencia de apnea del sueño y patología cardiovascular.
ACV
: Accidente cerebrovascular; HTA: Hipertensión Arterial.

 

En la presente revisión vamos abordar tres escenarios cardiovasculares con sus aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos y terapéuticos, en relación a la AS, estos escenarios son 1) FA, 2) bradiarrimtias: que incluyen la disfunción del nódulo sinusal (DNS), trastornos de conducción aurículo-ventricular (TCAV), 3) arritmia ventricular y MS.

 

FIBRILACION AURICULAR
Existen muchas patologías que se asocian a un mayor riesgo de desarrollar FA entre ellas la HTA, la insuficiencia cardiaca (IC), las enfermedades valvulares entre otras, pero recientemente se demostrado una relación directa entre FA y AS con una prevalencia estimada de hasta el 50% (7-8). En un estudio con más de 3500 pacientes con antecedentes de FA que fueron sometidos a polisomnografia la desaturación nocturna se mostró como predictor independiente para el desarrollo de FA, en este mismo estudio los autores observaron que un índice apnea-hiponea >40 y un índice de masa corporal >35 fueron predictores independientes para el desarrollo de FA (9), el monitoreo de pacientes con cardio-defibriladores mostro episodios más frecuentes de FA nocturna en pacientes con AS (10). Gani observo en su estudio que aproximadamente la mitad de los pacientes con FA tienen probabilidades de tener AS y la asociación de AS con FA fue mayor que la asociación de AS con factores de riesgo tradicionales para el desarrollo de FA tales como el índice de masa corporal, la circunferencia del cuello y la HTA (7). Al parecer cuanto más grave es la AS mayor es el riego de FA, el Sleep Heart Health Study, mostro que los pacientes con AS grave presentaron riesgo de FA 4 veces mayor que resto de la población (11).

En la fisiopatología de AS y relación con el desarrollo de FA se han involucrado varios mecanismos (FIGURA 2), como las alteraciones del sistema nervioso autónomo (SNA) durante los episodios de apnea. Específicamente, ha sido demostrado que la activación de los nervios parasimpáticos locales, pueden inducir el acortamiento de la refractariedad auricular y la estimulación de los nervios simpáticos locales sirven como los desencadenantes directos para FA a través de despolarizaciones diastólicas tempranas (12) En un estudio experimental en animales donde a un grupo de ellos se les provocaba apnea, observaron que en lo animales se eran sometidos a apnea se producía una dilatación aguda de la aurícula y esta es mayor cuanto mayor es la duración de apnea, igualmente en este grupo de animales la inducción de FA era más fácil y su duración era mayor tiempo que en los animales que no eran sometidos a los episodios de apnea, realizando un mapeo óptico registraron cambios en los periodos refractarios y en la velocidad de conducción de la aurícula que podrían facilitar la inducción y duración de FA, estos fenómenos mencionados se acentuaban cuanto más episodios de apnea se les producía. En el mismo trabajo algunos animales fueron sometidos a autopsia donde se evidencio en aquellos a los que se les produjo los episodios de apnea había una disminución de la expresión y distribución de las conexina y un marcado aumento de la fibrosis creando asi el sustrato eléctrico para la producción de FA (13).


Figura 2. Mecanismo de alteración autonomica durante el episodio de apnea y el desarrollo de fibrilación auricular (FA).

 

En resumen podríamos decir que durante el episodio de apnea se producen alteraciones mecánicas como la dilatación auricular aguda, la activación del SNA, todo ello precipita cambios en la refractariedad, velocidad de conducción, además de desencadenar el inicio de fenómenos remodelación estructural, como el aumento de la fibrosis. La repetición en el tiempo de estos cortos fenómenos permitirá alcanzar el umbral de fibrilación para el desarrollo y la mantención de la FA (FIGURA 3).


Figura 3. Fisiopatología de la apnea del sueño y el desarrollo de fibrilación auricular (FA).



DIFUNSION SINUSAL Y TRASTORNOS DE CONDUCCION AURICULOVENTRICULAR
Desde hace ya tiempo se asociado a la AS con las bradiarritmias (TCAV y DNS). Renna ha reportado una incidencia del 11% de DNS en pacientes con AS y hasta un 25% de TCAV (11). Otros autores reportaron resultado similares y además encontraron que estos trastornos eran independiente del mecanismo de la apnea si era central u obstructiva (14). Almora y col reportaron que la DNS es 10 veces más frecuente en el paciente con AS que en la población general (15), lo que indicaría una asociación entre ambas entidades. Un estudio europeo multicéntrico de pacientes con indicaciones de marcapasos por bradicardias y bloqueo AV encontraron una elevada prevalencia de AS no diagnosticada 58% de los pacientes con DNS y 68% en los que la indicación de estimulación fue por TCAV (16).

En su fisiopatología los episodios de bradicardia y pausas se producen durante los momentos de apnea y hipopnea y no durante la hiperventilación que sigue a estos y habiendo una clara relación con la severidad de la AS (17). Los episodios de bloqueo AV y pausas pueden ser debido a intensas descargas vagales, hace ya muchos años que Tilkian mostró que estos pueden ser prevenidos con la administración de atropina (18), si bien el grado de severidad influye en una mayor posibilidad de la aparición de las pausas o bloqueos y el nivel de des-saturación no parecería tener injerencia. Koehler y col mostraron en su estudio la presencia de TCAV con distintos grados de saturación (19), lo que podría estar relacionado con la variación individual de cada paciente. Un aspecto importante es que las bradiarrimtias son producidas durante la fase REM del sueño, donde la de-saturación de oxígeno y la descarga vagal serían más pronunciadas. Algunos autores han demostrado que hasta un 50% de estos pacientes pueden tener prolongación del tiempo de recuperación del nódulo sinusal y anormalidades de conducción en el haz de His, pero observaron que estas anormalidades mejoraban con la administración de atropina (20). Otros autores reportaron resultados contrarios sin evidencia de alteraciones en la conducción (18). Todo esto supone que el principal mecanismo de los episodios de bloqueo y disfunción sinusal es debido a un tono vagal exacerbado. Es posible que durante la fase REM del sueño exista una pérdida de sincronía entre la respiración y la actividad cardiaca, que puede llevar a una excesiva descarga autonómica con una fuerte estimulación de los quimio y baro receptores inducidas por la hipoxemia y el gran aumento de la presión intra-toraxica (21). Un punto a tener en cuenta es que la de obstrucción faríngea durante los episodios de apnea también estimulan a los mecano receptores faríngeos produciendo una descarga vagal que podría contribuir a la presencia de bradicardia (19).

En resumen podemos decir que la hipoxemia producen por una descarga vagal intensa que ocurre por la estimulación de varios receptores de manera simultánea, que a su vez coinciden con la fase REM del sueño, donde la descarga vagal se intensifica, esto lleva a producción de los bloqueos y las pausas. FIGURA 4.


Figura 4. Mecanismo de bloqueo AV en la apnea del sueño.



ARRITMIA VENTRICULAR Y MUERTE SUBITA
Se ha reportado una alta incidencia de arritmia ventricular en pacientes con AS cercana al 25% incluyendo ectópicos ventriculares aislados, bigeminia y episodios de taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) (11). Estudios posteriores informaron una indecencia aún más alta llegando al 66% (22). Cintra Dumas en un estudio con más 700 pacientes encontró una incidencia del 39% de arritmias ventriculares y de ellas un 5 % fueron TVNS, también observaron que estas eran más frecuentes cuando el índice apnea / hiponea era mayor a 15 (23). En un estudio con 132 pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 25% que tenían implando un cardio-defibrilador (CDI) en prevención primaria observaron que los pacientes con AS tenían mayor incidencia de arritmia ventriculares con un 53% de intervención del dispositivo en relación al 9% de los pacientes sin AS. Bitter y col evaluaron 472 pacientes a los que se les implanto un CDI en prevención primaria con FEVI menor de 40% fueron seguidos por 48 meses, al interrogar el CDI se observó que los pacientes con AS tenían una intervención del dispositivo con terapias apropiadas de manera más precoz que los pacientes sin AS, igualmente en el tiempo de seguimiento hubo una mayor intervención del CDI con choques o marcapaseo anti-taquicardia en los pacientes con AS, sobre todo en los que tenían una apnea moderada a severa (25). En un meta-análisis que incluyo 9 estudios y más de 1200 pacientes con falla cardiaca que tenían implantado un CDI, concluyo que la AS está asociada con un incremento de la incidencia de terapias apropiadas del dispositivo, en estos pacientes y que esta asociación es independiente del mecanismos de apnea, obstructiva o central (26) La AS podría ser considerada un indicador de mortalidad, en un ensayo clínico que incluyo a 380 pacientes con un seguimiento prolongado de 14 años la AS fue un fuerte indicador de mortalidad para paciente con AS moderada a severa (27). En otro estudio con mayor número de pacientes (1022) y seguimiento más corto de 5 años, también la AS fue indicador de mortalidad incluso con índices A/H más bajos (28). Gami en un trabajo más reciente con 1071 pacientes seguidos por 5 años encontró a la AS como un indicador de riesgo para muerte súbita con alta significancia estadística (29). Se ha reportado también que la AS aumenta el riesgo de mortalidad en pacientes con falla cardiaca e isquemia miocárdica, con mayor incidencia de muerte súbita (MS) y progresión de insuficiencia cardiaca (30). Gami estudiando más de 100 pacientes seguidos por 10 años encontró que los pacientes con AS presentaban los eventos de MS entre las 10 de la noche y las 6 de la mañana, a diferencia de los pacientes que presentaban MS y que no tenían AS donde la mortalidad era mayor luego de las 6 de mañana (31) esto puede sugerir un patrón de MS.

Se ha visto que la AS es un indicador de arritmia ventricular y muerte súbita, que ocurre por una serie de cambios mecánicos, inflamatorios y eléctricos que se describirán a continuación.

Cambios Mecánicos: Estos cambios mecánicos en la estructura miocárdica están relacionados con disfunción sistólica y diastólica que se produce en la AS (32), hay que recordar que varios factores de riesgo co-existen entre la insuficiencia cardiaca y la AS tales como la obesidad, la HTA, la diabetes y cardiopatía isquémica. Hay diversas vías por la que la AS podría llevar a disfunción ventricular, la oxigenación intermitente, la actividad simpática, el aumento de la precarga y post-carga originados como consecuencia de los eventos de apnea, van produciendo deterioro de la función ventricular (FIGURA 5) En años recientes varios trabajos mostraron que la presencia de AS induce cambios estructurales en ambos ventrículos (33-34). Estudios recientes demostraron que los pacientes con la AS presentan signos de hipertrofia ventricular izquierda y alteración del llenado bi-ventricular aun en ausencia de HTA concomitante, estas alteraciones son mayores cuando se asocia HTA (35). Se ha reportado un 55 % de disfunción sistólica asintomática en pacientes con AS de leve a moderada (36), igualmente también se ha informado una prevalencia del 25% de disfunción diastólica en los pacientes con AS y esta se incrementa con la severidad de la apnea(37) La falta de diagnóstico precoz podría llevar a una progresión en la disfunción ventricular e ir provocando alteraciones estructurales que con llevan estos cambios mecánicos necesarios para ir creando un sustrato adecuado para las arritmias y MS.


Figura 5. Alteraciones durante la Apnea del Sueño que provocan los cambios estructurales.


Figura 6. Cambios mecánicos, inflamatorios, eléctricos, que llevan a la muerte súbita.

 

Cambios Inflamatorios: La AS se asocia con activación de la cascada inflamatoria, alteraciones en los procesos oxidación y reducción con una regulación positiva de los genes participantes (38). Esta regulación positiva produciría aumento de la expresión inflamatoria sistémica manifestada por el incremento de mediadores pro-inflamatorios tales como, la proteína C reactiva, Interleuquina 1, el factor de necrosis tumoral y moléculas mediadoras de trombosis como el fibrinógeno (39). Un meta análisis con más de 23 estudios confirmo la gran actividad inflamatoria sistémica de estos pacientes no solo encontrando niveles elevados de los marcadores pro-inflamatorios si no también observaron en biopsias de la úvula y de tejido bronquial edema sub-epitelial, infiltración excesiva de células inflamatorias y sobre expresión de interleuquinas (40), otro meta-análisis pone evidencia no solo la elevación de los marcadores inflamatorios, sino que el nivel de estos se relaciona con la severidad de la AS (41), estos cambios inflamatorios también ocurren en los distintos territorios arteriales favoreciendo los procesos de aterosclerosis. La activación del NADPH oxidasa incrementa la formación del peróxido de hidrogeno (H2O2) y especies reactivas de oxígeno y nitrógeno, con influencia sobre los procesos biológicos del tejido adiposo, favoreciendo la formación de citoquinas como interleuquina 1, interleuquina 6 y Factor de necrosis tumoral que promueven la liberación de la leptina y adiposinas, los monocitos circulantes son activados, expresando la proteína quimiotáctica que induce a la adhesión de moléculas a la superficie endotelial, reducción de la expresión y actividad de la óxido nítrico sintetasa, promoviendo la apoptosis de las células endoteliales. Los monocitos activados migran a través de la ruptura de las células endoteliales hacia la pared del vaso y se convertirán en macrófagos activados que acumulara lípidos convirtiéndose en células espumosas que son el prototipo inicial de una futura lesión ateromatosa (42). La hipoxemia intermitente mantenida de manera crónica y acompañada una dieta rica en lípidos induce hipercolesterolemia, peroxidación hepática y resistencia a la insulina, aun en ausencia de obesidad (43). Todos estos cambios inflamatorios que favorecen la aterosclerosis y las lesiones coronarias, la isquémica y los síndromes coronarios agudos. Desde hace muchos años se conoce que la AS tiene una elevada prevalencia de enfermedad coronaria, reportada por algunos estudios cercana al 54% (44) Un meta-análisis con más de 5000 pacientes evidencio una clara asociación de síndromes coronarios agudos y AS de estos eventos hasta un 25% fueron fatales siendo el índice apnea-hipopnea un importante marcador de riesgo (45). El efecto cardioprotector del sueño en estos pacientes se pierde por la intensa actividad simpática durante la fase REM del sueño precipitando los eventos isquémicos, que fueron evidenciados con alteraciones electrocardiográficas durante el sueño (46-47). Lee ha reportado en más de 100 pacientes admitidos con síndromes coronarios agudos con elevación del ST el impacto negativo de la AS en un seguimiento a 18 meses con un aumento de re-infartos, necesidad de nuevos procedimientos de revascularización y hospitalización por insuficiencia cardiaca (48). Estudios posteriores encontraron resultados similares haciendo hincapié en que el tratamiento de la AS podrá disminuir nuevos eventos (49).

Cambios Eléctricos: es el sistema nervioso simpático (SNS) juega un rol importante en los cambios eléctricos. Los ciclos de hipoxia originados en la apena generan el aumento de la actividad simpática por estimulación de quimiorreceptores centrales y periféricos debido a la acumulación de CO2, provocando efectos tales como el aumento de la frecuencia cardiaca, vasoconstricción periférica, activación del sistema renina angiotensina, traducidos en el incremento de la presión arterial (50), este aumento de actividad simpática podría no solo producirse durante la noche en los momentos de apnea, si no que persistiría durante el día, provocado por una pérdida de sensibilidad de los receptores beta a las catecolaminas con su consecuente efecto deletéreo sobre el sistema cardiovascular, una evidencia de ello es el aumento de la frecuencia cardiaca y presión arterial durante el día (51). Modelos de animales con AS han confirmado la hipersensibilidad del cuerpo carotídeo como resultado de la hipoxia intermitente con una plasticidad de las células glómicas del cuerpo carotídeo con facilitación sensorial y sensibilización a largo plazo todo esto asociado a la acumulación de formas químicas reactivas de oxígeno, del HIF1 dependiente de NOX2 y el co-activador transcripcional de proteína permiten la activación sostenida en el tiempo. Existe una disfunción de SNA asociada a AS con una activación excesiva del SNC que inducen un proceso de neuroplasticidad que aumenta el impulso excitador a la médula ventrolateral rostral y mantiene un tono simpático alto independientemente de las señales sensoriales periféricas, debido a un aumento patológico de la entrada neuronal excitadora y la prevención disminución de las señales inhibitorias protectoras (52-53). Ziegler ha mostrado que el tratamiento con CPAP ha disminuido la actividad simpática diurna y mejorado la sensibilidad de los receptores beta a la catecolaminas (54). La actividad simpática puede ser medida por una aumento de las catecolaminas en orina (55) y también por métodos indirectos como la variabilidad de la frecuencia cardiaca y turbulencia de la frecuencia cardiaca todas las cuales se encuentra aumentados en pacientes con AS (56). Esta actividad simpática exacerbada afecta la repolarización miocárdica. El intervalo QT (IQT) representa la sístole y la diástole ventricular, es decir la contracción y la repolarización del miocardio ventricular. La prolongación de IQT refleja un retardo en la repolarización una mayor dispersión en la refractariedad. Estos cambios crean condiciones que favorecen la aparición de arritmias ventriculares (57). En el sueño hay normalmente una prolongación del IQT relacionado con los cambios propios de la función autonómica que ocurren durante el sueño (58). En los pacientes con AS se ha observado ya hace un tiempo la prolongación del IQT sobre todo al inicio de la apnea con un acortamiento posterior en la post-apnea durante la hiperventilación, registrado principalmente en la fase no REM del sueño (59). Este fenómeno es aun de mayor intensidad cuando mayor el IAH (53) caracterizado por una relación aplanada entre la frecuencia cardiaca y la duración del IQT, esto sería el reflejo de la alteración del sistema nervioso autónomo (60) Baurmet ha observado en su trabajo una variación en la duración del IQT, con gran variabilidad del mismo, latido a latido sobre todo durante el episodio obstructivo, esta variación se relacionó con la caída de saturación de oxígeno y el IAH, resultando en una relación positiva a mayor caída de saturación de oxígeno y mayor IAH con mayor variabilidad del IQT en cada latido (61), este fenómeno de alteración en la repolarización ventricular vuelve a la misma heterogénea con zonas de lenta y rápida repolarización, afectado la velocidad de conducción que se torna no uniforme en las distintas partes del ventrículo, favoreciendo los mecanismos de reentrada, las arritmias ventriculares y la MS, estos trastornos pueden ser corregidos con el uso de la presión positiva continua (CPAP) con disminución de los eventos cardiovasculares (62). Estos cambios eléctricos podrían asentar sobre cambios moleculares originados en la expresión de los canales de potasio, Jiang encontró un incremento del ARNm en al menos 5 de los 8 genes que codifican el canal de potasio en el miocardio, estos resultados se correlacionaron con la hipoxemia y la severidad de la apnea, esto afecta el factor de transcripción HIF 1-a en su estabilidad y conformación, lo da lugar a una menor cantidad de canales de potasio y una pérdida de función del mismo (63).
En resumen el conjunto de cambios mecánicos, inflamatorios y eléctricos crean las condiciones necesarias para que ocurran eventos que pueden terminar produciendo MS.

 

TRATAMIENTO
El tratamiento con CPAP ha mostrado reducir el riesgo cardiovascular global (1). La falta de tratamiento de la AS puede disminuir la eficacia del tratamiento en la FA.

Kangala ha reportado luego de la cardioversión eléctrica, una recurrencia de la FA del 82% en pacientes con AS no tratados, a pesar de estos pacientes presentaban menor incidencia de HTA, menor índice de masa corporal que los pacientes con AS tratados que tuvieron una recurrencia muchos menor de 42% (64). El Registro ORBIT-AF que incluyó 10.132 pacientes, observo que 1 de cada 5 pacientes con FA tenían AS, la falta de tratamiento específico para la AS, fue factor para progresión de la FA con mayor recurrencia y hospitalización, además de mayor cantidad de eventos cardiovasculares (65). Un meta-análisis con más de 3700 pacientes con AS y FA tratados con ablación, observo una mayor recurrencia de FA post procedimiento en pacientes con AS no tratados (66).

El uso del CPAP redujo la incidencia de arritmias ventriculares y episodios de bradiarritmias (67). La aplicación de CPAP a pacientes con IC y AS ha mostrado efecto clínico favorable sobre distintos parámetros de la estructura y la función del sistema cardiovascular, los efectos beneficiosos serían la disminución de la actividad del sistema nervioso simpático tanto durante el sueño como en vigilia, la mejoría de la capacidad de vasodilatación endotelial, reducción de la presión arterial nocturna y la frecuencia cardiaca, aumento la sensibilidad barorrefleja 68-69).

Marin y col al evaluar la mortalidad en pacientes con AS moderada y severa con seguimiento de 10 años observaron que los pacientes tratados con CPAP redujeron francamente el riesgo de eventos fatales y no fatales, llevando el riesgo de los pacientes tratados a ser similar a los pacientes roncadores sin AS (70).

 

 

CONCLUSIONES
La AS es una patología sub-diagnosticada con nefastas consecuencias para la salud cardiovascular. Es un importante marcador de riesgo para FA, bradiarritmias y MS, que debe reconocerse precozmente y tratarse para disminuir el riesgo cardiovascular.

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Javaheri S, Barbe F, Campos-Rodríguez F, et al Sleep Apnea: Types, mechanisms, and clinical cardiovascular consequences. J Am Coll Cardiol 2017; 69 (7): 841-58.
  2. Javaheri S, Dempsey JA. Central sleep apnea. Compr Physiol 2013; 3: 141-63.
  3. Lyons OD, Bradley TD. Heart failure and sleep apnea. Can J Cardiol 2015; 31: 898-908.
  4. Baranchuk A, Hermosilla M. Apnea del sueño y arritmias cardíacas: ¿que debe saber el cardiólogo clínico? PROSAC. Módulo 7 – Fascículo Nº1 – 2011.
  5. López-Jiménez F, Sert Kuniyoshi FHS, Gami A, Somers VK , Obstructive sleep apnea: implications for cardiac and vascular disease: part II: contemporary reviews in sleep medicine. Chest 2008; 133: 793-804.
  6. Caples SM, Gami AS, Somers VK. Obstructive sleep apnea. Ann Intern Med. 2005; 142: 187-97.
  7. Gami A, Pressman G, Caples S, et al. Association of atrial fibrillation and obstructive sleep apnea. Cir­culation 2004; 110 (4): 364-67.
  8. Hersi AS. Obstructive sleep apnea and cardiac ar­rhythmias. Ann Thorac Med 2010; 5 (1): 10-7.
  9. Gami A, Hodge D, Herges R, Olson E, Nykodym J, Kara T, Somers V. Obstructive sleep apnea, obesity, and the risk of incident atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2007; 49: 565-71.
  10. Mitchell A, Spurrell P, Sulke N. Circadian variation of arrhythmia onset patterns in patients with persistent atrial fibrillation. Am Heart J. 2003; 146: 902-907.
  11. Mehra R, Benjamin E, Shahar E, et al. Association of nocturnal arrhythmias with sleep-disordered breathing: The Sleep Heart Health study. Am J Respir Crit Care Med. 2006; 173: 910-16.
  12. Ghias M, Scherlag B, Lu Z, et al. The role of ganglionated plexi in apnea-related atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2009; 54 (22): 2075-83.
  13. Iwasaki Y, Kato T, Xiong F, et al. Atrial fibrillation promotion with long-term repetitive obstructive sleep apnea in a rat model J Am Coll Cardiol 2014; 64: 2013-23.
  14. Arrigue S, Bordier P, Jais P, et al. Benefit of atrial pacing in sleep apnea síndrome N Engl J Med 2002; 346: 404-12.
  15. Almora J, Félez M, Balcellsb E, et al. Prevalencia del síndrome de apnea obstructiva del sueño en pacientes con disfunción sinusal. Rev Esp Cardiol 2006; 59 (1): 28-32.
  16. Garrigue S, Pépin J, Defaye P, et al. High prevalence of sleep apnea syndrome in patients with long-term pacing. The European Multicenter polysomnographic Study. Circulation 2007; 115 (13): 170-09.
  17. Becker H, Brandenburg U, Peter JH-. Reversal of sinus arrest and atrioventricular conduction block in patients with sleep apnea during nasal continuous positive airway pressure. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 215-18.
  18. Tilkian AG, Guilleminault C, Schroeder JS, et al. Sleepinduced apnea syndrome. Prevalence of cardiac arrhythmias and their reversal after tracheostomy. Am J Med 1977; 63: 348.58.
  19. Koehler U, Fus U, Grimm W, et al. Heart block in patients with obstructive sleep apnoea: pathogenetic factors and effects of treatment. Eur Respir J 1998; 11: 434-39.
  20. Grimm W, Hoffmann J, Menz V. Electrophysiologic evaluation of sinus node function and atrioventricular conduction in patients with prolonged ventricular asystole during obstructive sleep apnea. Am J Cardiol1996; 77: 1310-14.
  21. Kato H, Menon AS, Slutsky AS. Mechanisms mediating the heart rate response to hypoxemia. Circulation1988; 77 (2): 407-14.
  22. Ryan C, Juvet S, Leung R, Bradle T. Timing of nocturnal ventricular ectopy in heart failure patients with seelp apnea Chest 2008; 133: 934-40.
  23. Dumas Cintra F, Pimentel Leite R, Storti L, et al. Sleep apnea and nocturnal cardiac arrhythmia: A Populational Study. Arq Bras Cardiol. 2014; 103 (5): 368-74.
  24. Salama A, Abdullah A, Wahab A, et al. Is obstructive sleep apnea associated with ventricular tachycardia? A retrospective study from the National Inpatient Sample and a literature review on the pathogenesis of Obstructive Sleep Apnea. Clin Cardiol 2018; 41 (12): 1543-47.
  25. BitterT, Westerheide N, Prinz C, et al. Cheyne–Stokes respiration and obstructive sleep apnoea are independent risk factors for malignant ventricular arrhythmias requiring appropriate cardioverter-defibrillator therapies in patients with congestive heart failure  Eur Heart J 2011; 32: 61-74.
  26. Kwon Y, Koene R, Kwon O, et al. Effect of sleep-disordered breathing on appropriate implantable cardioverter-defibrillator therapy in patients with heart failure A systematic review and meta-analysis. Circ Arrhythm Electrophysiol 2017; 10: e004609.
  27. Marshall N, Wong K, Liu P,et al. Sleep apnea as an independent risk factor for all-cause mortality: the Busselton Health Study. Sleep 2008; 31 (8): 1079-85.
  28. Yaggi K, Concato J, Kernan W, et al. Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death. N Engl J Med 2005; 353: 2034-41.
  29. Gami A, Olson E, Shen W, et al. Obstructive sleep apnea and the risk of sudden cardiac death: a longitudinal study of 10.701 adults. J Am Coll Cardiol 2013; 62 (7): 610-16.
  30. Yumino D, Wang H, Newton G, et al. Relationship between sleep apnea and mortality in patients with ischaemic heart failure. Heart 2009; 95 (10): 819-24.
  31. Gami A, Howard D, Olson E, Somers V. Day-night pattern of sudden death in obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2005; 352: 1206-14.
  32. Arias M, García-Río F, Alonso-Fernández A, Sánchez A. Síndromes de apneas-hipopneas durante el sueño e insuficiencia cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2007; 60: 415-27.
  33. Javaheri S, Parker T, Liming J, et al. Sleep apnea in 81 ambulatory male patients with stable heart failure. Types and their prevalences, consequences, and presentations. Circulation 1998; 97: 2154-59.
  34. Arias M, García-Río F, Alonso-Fernández A, et al. Obstructive sleep apnea syndrome affects left ventricular diastolic function: effects of nasal continuous positive airway pressure in men. Circulation 2005; 112 (3): 375-83.
  35. Moro J, Almenar L, Fernández-Fabrellas E, et al. Análisis de las alteraciones ecocardiográficas del síndrome de apneas e hipopneas del sueño y su modificación con la presencia de hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol 2008; 61 (1): 49-57.
  36. Lanfranchi P, Somers V, Braghiroli A, et al. Central sleep apnea in left ventricular dysfunction prevalence and implications for arrhythmic risk. Circulation 2003; 107: 727-32.
  37. Wachter R, Luthje L, Klemmstein D, et al. Impact of obstructive sleep apnoea on diastolic function. Eur Respir J 2013; 41: 376-83.
  38. Bauters F, Rietzschel E, Hertegonne K, Chirinos J. The link between obstructive sleep apnea and cardiovascular disease. Curr Atheroscler Rep 2016; 18 (1) doi: 10.1007/s11883-015-0556-z
  39. Larkin E, Rosen C, Kirchner H, et al. Variation of C-reactive protein levels in adolescents: association with sleep-disordered breathing and sleep duration. Circulation 2005; 111 (15): 1978-84.
  40. Baessler A, Nadeem R, Harvey M, et al. Treatment for sleep apnea by continuous positive airway pressure improves levels of inflammatory markers - a meta-analysis. J Inflamm 2013, 10: 13 doi: 10.1186/1476-9255-10-13.
  41. Nadeem R, Molnar J, Madbouly E, et al. Serum inflammatory markers in obstructive sleep apnea: a meta-analysis. J Clin Sleep Med 2013; 9 (10): 1003-12.
  42. Li J, Savransky V, Nanayakkara A, et al. Hyperlipidemia and lipid peroxidation are dependent on the severity of chronic intermittent hypoxia. J Appl Physiol 2007; 102: 557-63.
  43. Gozal D, Kheirandish-Gozal L. Cardiovascular morbidity in obstructive sleep apnea oxidative stress, inflammation, and much more. Am J Respir Critic Care Med 2008; 177: 369-75.
  44. Peker Y, Carlson J, Hedner J. Increased incidence of coronary artery disease in sleep apnoea: a long-term follow-up. Eur Respir J 2006; 28: 596-602.
  45. Porto F, Sakamoto Y, Salles C. Association between Obstructive Sleep Apnea and Myocardial Infarction: A Systematic Review. Arq Bras Cardiol 2017; 108 (4): 361-69.
  46. Doherty LS, Kiely JL, Swan C, McNicholas WT. Long-term effects of nasal continuous positive airway pressure therapy on cardIovascular outcomes in sleep apnea syndrome. Chest 2005; 127: 2076-84.
  47. Slawson D. Treating Sleep Apnea with Positive Airway Pressure Does Not Reduce Adverse CV Outcomes or Mortality. Am Fam Physician 2017; 96 (10): Online.
  48. Lee Ch, Khoo SM, Chan M, et al. Severe obstructive sleep apnea and outcomes following myocardial infarction J Clin Sleep Med 2011; 7 (6): 616-21.
  49. Ludka O, Stepanova R, Vyskocilova M, et al. Sleep apnea prevalence in acute myocardial infarction - the sleep apnea in post acute myocardial infarction patients (SAPAMI) study. Int J Cardiol 2014; 176 (1): 13-19.
  50. Kasai T, Floras JS, BradleyTD. Sleep apnea and cardiovascular disease. A bidirectional relationship. Circulation 2012; 126 (12): 1495-1510.
  51. Heitmann J, Ehlenz K, Penzel T, et al. Sympathetic activity is reduced by nCPAP in hypertensive obstructive sleep apnoea patients. Eur Respir J 2004; 23: 255-62.
  52. Peng Y, Yuan G, D Ramakrishnan, et al. Heterozygous HIF-1-alpha deficiency impairs carotid body-mediates systemic responses and reactive oxygen species generation in mice exposed to intermittent hypoxia. J Physiol. 2006; 577 (2): 705-16.
  53. Abboud F, Kumar R. Obstructive sleep apnea and insight into mechanisms of sympathetic overactivity. J Clin Invest. 2014; 124 (4): 1454-57.
  54. Ziegler M, Mills P, Loredo J, et al. Effect of continuous positive airway pressure and placebo treatment on sympathetic nervous activity in patients with obstructive sleep apnea. CHEST 2001; 120: 887-93.
  55. Bisogni V, Pengo M, Maiolino G, Rossi G. The sympathetic nervous system and catecholamines metabolism in obstructive sleep apnoea. J Thorac Dis 2016; 8 (2): 243-54.
  56. Aytemir K, Deniz A, Yavuz B, et al. Increased myocardial vulnerability and autonomic nervous system imbalance in obstructive sleep apnea síndrome. Respir Med 2007; 101 (6): 1277-82.
  57. Davey P. QT interval and mortality from coronary artery disease. Prog Cardiovasc Dis. 2000; 42 (5): 359-84.
  58. Browne K, Prystowsky E, Heger J, et al. Prolongation of the Q-T interval in man during sleep. Am J Cardiol.1983; 52 (1): 55-59.
  59. Gillis A, Stoohs R, Guilleminault C. Changes in the QT interval during obstructive sleep apnea. Sleep 1991; 14: 346-50.
  60. Rossi V, Stradling J, Kohler M. Effects of obstructive sleep apnoea onheart rhythm. Eur Respir J 2013; 41: 1439-51.
  61. Baumert M, Smith J, Catcheside P, et al. Variability of QT interval duration in obstructive sleep apnea: An indicator of disease severity. SLEEP 2008; 31 (7): 959-66.
  62. Bilal N, Dikmenb N, Bozkusc F, et al. Obstructive sleep apnea is associated with increased QT corrected interval dispersion: the effects of continuous positive airway pressure. Braz J Otorhinolaryngol 2018; 84 (3): 298-304.
  63. Jiang N, Zhou A, Prasad B, et al. Obstructive sleep apnea and circulating potassium channel levels. J Am Heart Assoc 2016; 5 (8): 10.1161/JAHA
  64. Kanagala R, Murali N, Friedman P, et al. Obstructive sleep apnea and the recurrence of atrial fibrillation. Circulation 2003; 107 (20): 2589-94.
  65. Holmqvist F, Guan N, Zhu Z, et al. Investigators Impact of obstructive sleep apnea and continuous positive airway pressure therapy on outcomes in patients with atrial fibrillation. Results from the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation ORBIT-AF. Am Heart J 2015; 169: 647-54.
  66. Li L, Wang ZW, Li J, et al .Efficacy of catheter ablation of atrial fibrillation in patients with obstructive sleep apnoea with and without continuous positive airway pressure treatment: ameta-analysis of observational studies. Europace 2014; 16 (9): 1309-14.
  67. Abe H, Takahashi M, Yaegashi H, et al. Efficacy of continuous positive airway pressure on arrhythmias in obstructive sleep apnea patients. Heart Vessels 2010; 25 (1): 63-69.
  68. Usui K, Bradley D, Spaak J, et al. Inhibition of awake sympathetic nerve activity of heart failure patients with obstructive sleep apnea by nocturnal continuous positive airway pressure. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 2008-11
  69. Arias MA, García-Río F, Alonso Fernández A, Sánchez AM. Síndromes de apneas-hipopneas durante el sueño e insuficiencia cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2007; 60 (4): 415-27.
  70. Marin J, Carrizo S, Vicente E, Agusti A. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet 2005; 365: 1046-53.

Publicación: Diciembre 2019



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