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Simposio de Obesidad - SAOTA
Diagnóstico y Clínica Como Evaluar el Riesgo Asociado al Exceso de Peso. Composición Corporal, sus Cambios y Asociaciones.

 

 

Alex Valenzuela Montero

Sociedad Chilena de Obesidad, Chile.


Diagnóstico
Actualmente el diagnostico de sobrepeso y obesidad se basa en el índice de masa corporal (IMC), debido a la buena correlación existente entre este y el grado de adiposidad, como también por su estrecha asociación epidemiológica con mortalidad y morbilidad ligada a obesidad. Conocido inicialmente como índice de Quetelet, en consideración a quien primero lo describió en 1832, el matemático, astrónomo y estadista belga Adolphe Quetelet, fue posteriormente reintroducido y popularizado en 1972 con el termino de índice de masa corporal por Ancel Keys [1] y consiste en dividir el peso (en kg) por la altura al cuadrado (en metros). La clasificación empleada en el presente según IMC para definir enflaquecimiento, peso normal, sobrepeso y obesidad en sus diferentes grados, se basa en los puntos de cortes propuestos por la OMS en 1998 [2]. Así de acuerdo al IMC podemos clasificar a un individuo en diferentes categorías según su estado nutricional (Tabla 1), no obstante este índice tiene ciertas desventajas, destacando dentro de estas, no cuantificar la grasa corporal ni su ubicación (Tabla 2), como tampoco discriminar entre tejido graso y magro, pudiendo por tanto clasificar como sobrepeso u obesidad a una persona con un excesivo desarrollo de tejido muscular o como normopeso a una persona que ha perdido masa magra incrementando su grasa corporal, como ocurre en la vejez. Es por ello, que para realizar una correcta y precisa valoración del estado nutricional de una persona, es necesario que el IMC se acompañe de un análisis de la composición corporal y de una medición de los perímetros corporales.

Clasificación del estado nutricional
según IMC

Bajo peso                        < 18,5
Normopeso                     18,5 – 24,9
Sobrepeso                      25,0 – 29,9
Obesidad Grado 1           30,0 – 34,9
Obesidad Grado 2            35,0 – 39,9
Obesidad Grado 3            ≥ 40,0

Tabla 1


Por otra parte y teniendo en consideración las limitantes del IMC,recientemente se ha propuesto puntos de corte diferentes de IMC para definir sobrepeso y obesidad en ciertas razas y etnias, como por ejemplo la asiática, debido a que esta población puede desarrollar patologías metabólicas con IMC tan bajos como 25 kg/m2 [3], como consecuencia de una mayor tendencia a acumular grasa visceral. Así, un grupo de trabajo compuesto por la Obesity Task Force, la International Association for the Study of Obesity y la Western Pacific Region of WHO, definieron sobrepeso y obesidad en la población asiática, cuando el IMC era ≥ 23 kg/m2 y ≥ 25 kg/m2, respectivamente [4].


Ventajas y desventajas del índice de masa corporal

Ventajas

Desventajas


- No requiere tablas                               
- Fácil de calcular                                 
- Igual para ambos sexos
- Aplicable a todas las edades             
de grasa corporal a igual IMC
- Buena correlación con adiposidad.
- Existen cuantificaciones de morbimortalidad.


- No cuantifica finamente la grasa corporal.
- No informa sobre la distribución de grasa.
- Puede clasificar err óneamente a personas con gran desarrollo muscular o edema.
- Existen diferencias en cuanto a cantidad.
-
Puntos de cortes no aplicables por igual
a todas las razas o etnias.

Tabla 2



Clasificación de la obesidad según distribución de la grasa corporal
Desde un punto de vista clínico, se distinguen dos tipos de obesidad según distribución mayoritaria de la grasa corporal, androide y ginoide (Figura 1), clasificación realizada tempranamente por Vague [6] y que reviste gran importancia en términos de asociación con otras patologías y por ende con riesgo cardiovascular.

Figura 1

Es el tipo de obesidad cuya distribución de la grasa corporal se localiza mayoritariamente a nivel central o abdominal, dando la típica forma de “manzana” y que es mas frecuente de observar en hombres y en mujeres postmenopáusicas sin terapia de reemplazo hormonal, como también en aquellas con sindrome de ovario poliquístico. Este tipo de obesidad, puesto en evidencia a través del índice cintura/cadera o mejor aun con la circunferencia o perímetro de cintura, se acompaña de una mayor riesgo de patologías asociadas (diabetes tipo 2, dislipidemia, hipertensión arterial, síndrome metabólico, etc.) que incrementan el riesgo de morbimortalidad cardiovascular. El incremento especialmente del tejido adiposo visceral y las características propias de este compartimiento graso, es decir su alto grado de metabolismo (lipólisis incrementada) [7], su drenaje venoso portal [8] y su perfil secretorio de adipoquinas, hacen que se asocie fuertemente a insulinorresistencia y a las patologías metabólicas derivadas de ella. Obesidad ginoide Es la típica obesidad observada en mujeres en edad fértil, en donde la grasa corporal se distribuye mayoritariamente en glúteos y muslos (femoroglutea), es decir subcutánea y periféricamente, dando la típica forma de “pera o guitarra”.Este tipo de obesidad periférica y a diferencia de la central o abdominal, no se acompaña habitualmente insulinorresistencia y por tanto de las alteraciones metabólicas propias de esta ultima, sino mas bien de patologías mecánicas y circulatorias, como osteoarticulares y venosas.  Evaluación del paciente obeso La evaluación del paciente obeso en general debe ser similar a otras condiciones observadas comúnmente en la practica medica, esto es mediante una detallada historia clínica, examen físico y valoración de laboratorio. Ello no solo nos permitirá diferenciar obesidad primaria de secundaria, sino que también personalizar el tratamiento a seguir particularmente de acuerdo a su grado de obesidad, estado psicológico, motivación, hábitos de alimentación, uso de fármacos y presencia de enfermedades concomitantes. Una historia de obesidad familiar o de inicio infantil, probablemente nos sugiera un componente genético mayor, al igual que la existencia de una obesidad mórbida. Dentro del examen físico, además de las medidas antropométricas, es de importancia precisar la presencia de hipertensión arterial, para lo cual debe utilizarse un brazalete adecuado para el brazo del paciente obeso. Por otra parte la presencia de acantosis nigricans o acrocordones, nos orientara a una insulinorresistencia y probable alteraciones glucosidicas, una circunferencia de cuello elevada a un sindrome de apnea obstructiva del sueno y una hepatomegalia a una enfermedad hepática grasa no alcohólica, todas patologías de alta prevalencia en el paciente obeso.

En cuanto a los exámenes de laboratorio a solicitar estarán destinados a precisar la posible causa de la obesidad y la presencia de ciertas patologías asociadas, como también de sus respectivas repercusiones locales y sistémicas (Tabla 3). Desde esta perspectiva, es necesario tener presente que la obesidad secundaria, particularmente debida a causa endocrina, es muy infrecuente de observar, con excepción del síndrome de ovario poliquístico, y dentro de ellas destacan el hipotiroidismo, el sindrome de Cushing y daño hipotalamico por infección, trauma o tumor.

Exámenes de laboratorio en el paciente obeso

 Optativos    

Obligatorios
- Hemograma-VHS - Impedanciometria
- Perfil bioquímico - Calorimetría
- Perfil lipídico - Microalbuminuria
- PTGO - Pruebas tiroideas (TSH - T4)
- Insulinemia ayunas y a las 2 horas - Estudio del eje H-H-Adrenal
- Orina completa - Proteína C reactiva ultrasensible  
- ECG/ECG de esfuerzo - Polisomnografía
  - Eco cardiografía    
  - Ecotomografía abdominal
Tabla 3

Con respecto a la valoración del riesgo cardiometabolico en el paciente obeso estrictamente desde el punto de vista de su grasa corporal, idealmente pasa por la cuantificación del tejido adiposo visceral, lo cual si bien puede realizarse con cierta precisión con técnicas de imagen (escáner, resonancia magnética nuclear, ecotomografía, DEXA), en la practica clínica diaria se realiza a través de la circunferencia cintura y/o la relación cintura/cadera. La primera se mide con una cinta métrica inextensible en el punto medio entre el reborde costal y la cresta iliaca, mientras que la circunferencia de cadera a nivel de los troncanteres mayores. Teniendo en consideración que la distribución de la grasa corporal desempeña un rol mas importante que la cantidad total de ella en la asociación con patologías, particularmente de tipo metabólicas, observación propuesta tempranamente por Jean Vague hace mas de 50 anos [6], es que se considera a la circunferencia o perímetro de cintura un mejor predictor del riesgo de enfermar que el IMC o la cantidad de grasa corporal total (Tabla 4).

Circunferencia cintura y riesgo metabólico

Circunferencia Cintura

Normal
Incrementado

Sustancialmente
incrementado

Mujeres
< 80 cm
≥ 80 cm
≥ 88 cm
Hombres
< 94 cm
≥ 94 cm
≥ 102 cm
Tabla 4


Se ha utilizado también la relación o índice cintura/cadera como otra medida antropométrica para evaluar el riesgo cardiometabolico en el paciente obeso (normal < 0,8 y < 0,95, mujeres y hombres, respectivamente) pero esta ha sido cuestionada por no variar cuando las circunferencias de cintura y cadera incrementan en proporciones similares, pudiendo existir un marcado aumento de la grasa visceral [9]. Si bien algunos estudios (los menos) señalan una correlación similar de esta con la circunferencia cintura, con respecto a la cuantificación de la grasa visceral [10,11], la medición de la circunferencia cintura es mayoritariamente preferida para estimar el riesgo de enfermar de un paciente obeso [12]. Sin embargo, no existe completo acuerdo que valor de circunferencia cintura debe ser considerado de alto riesgo o ser utilizado para el diagnostico del síndrome metabólico, así la NCEP/ATP III [13] considera patológico una circunferencia de cintura > 102 cm en el hombre y > 88 cm en la mujer, mientras que para la IDF (International Diabetes Federation) es > 94 cm en el hombre y > 80 cm en la mujer (población europea), variando según la etnia o raza [14]. El Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) mostró que el 91% de los individuos con una circunferencia cintura elevada tenían el síndrome metabólico [15]. No obstante lo anterior, es importante destacar que un IMC elevado no es un fenotipo intrascendente o inocuo, ya que este es un buen predictor de encontrar una mayor probabilidad de anormalidades metabólicas, que se refina aun mas la evaluación del riesgo asociado a sobrepeso u obesidad, si para un determinado IMC concomitantemente medimos la circunferencia cintura [16].
(Tabla 5).

Clasificación de sobrepeso y obesidad por IMC , circunferencia cintura y riesgo asociado de enfermar

 

 

Riesgo de  Enfermar Relativo al Peso Normal  y Circunferencia Cintura

IMC
(Kg. m2)

Clase de obesidad

Hombres ≤102 cm  >102 cm
Mujeres   ≤  88 cm > 88 cm

Bajo peso

<18.5

 

------------

-----------

Normal

18.5 - 24.9

 

------------

-----------

Sobrepeso

25.0 - 29.9

 

Incrementado

Alto

Obesidad

30.0 - 34.9

I

Alto

Muy Alto

 

35.0 - 39.9

II

Muy Alto

Muy Alto

 

≥40

III

Extremadamente Alto

Extremadamente Alto

Adaptado de: Riesgo de Enfermar para diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular.
Am J Clin Nutr 1998; 68:899-917

Tabla 5


Identificando al paciente obeso de alto riesgo
De acuerdo a lo expuesto anteriormente, todos los pacientes obesos con circunferencia cintura elevada, particularmente aquellos con alteraciones metabólicas concomitantes o bien que presenten enfermedad aterosclerotica (arteriopatia coronaria, carotidea, cerebral y periférica o aneurisma aortico abdominal), diabetes tipo 2 y apnea del sueno, debe ser considerados pacientes de alto riesgo para un evento cardiovascular (infarto miocárdico, accidente cerebrovascular y muerte súbita), al igual que aquellos con síndrome metabólico, por lo cual el tratamiento de su obesidad se convierte en una prioridad inmediata. Cintura hipertrigliceridémica como marcador de riesgo cardiometabólico En el ultimo tiempo ha surgido el concepto de cintura hipertrigliceridémica, como un método simple y fácil de distinguir al obeso visceral del subcutáneo y por ende a aquel obeso que presenta un mayor riesgo cardiometabolico. Este se basa en medir la concentración de triglicéridos plasmáticos en ayunas concomitantemente con la circunferencia cintura [17], estableciéndose como puntos de cortes, una circunferencia cintura de 90 cm y 85 cm, hombres y mujeres respectivamente y de triglicéridos plasmáticos de 177 mg/dL (2,0 mmol/L) y 132 mg/dL (1,5 mmol/L), para hombres y mujeres respectivamente [18]. Por tanto, al menos para sujetos europidos, valores superiores a estos, permiten identificar con mayor precisión a aquellos que presentan obesidad visceral y por tanto mayor riesgo cardiometabólico, existiendo habitualmente una alta probabilidad de presentar insulinorresistencia y síndrome metabólico.

Es de importancia señalar, que el aumento de la circunferencia de cintura es un parámetro fundamental para definir el síndrome metabólico y se correlaciona con hipertrigliceridémica, que es una de las alteraciones metabólicas mas precoz y consistente del síndrome metabólico.

Composición Corporal
La composición corporal de un individuo es el resultado de la genética, la ingesta diaria de alimentos y el gasto energético diario que comprende todas las actividades que realiza el organismo. Desde el punto de vista de la composición corporal, podemos dividir nuestro cuerpo en dos grandes compartimentos, la masa grasa y la masa no grasa o libre de grasa (magra), químicamente diferentes, pudiendo cuantificarse cada uno de ellos por diferentes métodos, conocido cualquiera de los dos y por simple resta al peso corporal total se puede obtener el otro. La importancia de conocer la composición corporal de un sujeto, radica principalmente en que permite precisar mas finamente su estado nutricional y al mismo tiempo seguir los cambios que experimenta esta con las variaciones de peso corporal o bien con la edad o ejercicio. La masa grasa, como su nombre lo indica esta constituida por los triglicéridos contenidos en el tejido adiposo corporal, con sus diferentes localizaciones, variando según estado nutricional, sexo y edad. Así por ejemplo, el hombre en condiciones normales posee aproximadamente el doble de tejido adiposo visceral que la mujer, mientras esta ultima tiene mayores cantidades de tejido adiposo subcutáneo periférico. El compartimento graso normal representa alrededor de un 12% a 30% del peso corporal total (Tabla 6), variando según edad y sexo y se considera para efectos prácticos un tejido metabolitamente  inactivo y anhidrico, teniendo su densidad media de 0,9. En general a medida que aumenta la edad, particularmente por encima de los 35 anos, se va acumulando grasa corporal, alrededor de 0,5 kg por año.


Porcentajes de masa grasa


Categoría

Normal
Limite
Obesidad

Hombres

12% - 20%
21% - 25 %
> 25%

Mujeres

20% - 30%
31% - 33%
> 33%

Tabla 6


La masa no grasa o libre de grasa (80% del peso corporal), también conocida como masa magra, corresponde a todos los componentes funcionales del organismo implicados en los procesos metabolicamente activos, estando los requerimientos nutricionales relacionados generalmente con el tamaño de este compartimento, que incluye la masa proteica (muscular y visceral), la masa mineral (ósea y no ósea) y el agua corporal total (intracelular y extracelular), alcanzando esta ultima un 73%. Su densidad media es de 1,1. Métodos de medición de composición corporal Como se menciono existen una gran cantidad de métodos para evaluar la composición corporal, algunos altamente precisos (Tabla 7), pero que por su complejidad y/o alto costo, solo son utilizados con fines de investigación, como son la densitometría por inmersión en agua y el de activación de neutrones, entre otros. Sin embargo, desde un punto de vista clínico se dispone principalmente de técnicas antropométricas indirectas y como tal mas imprecisas, como son índices de peso-talla, pliegues subcutáneos, circunferencias corporales y bioimpedanciometría, todos ellos con sus limitantes, aunque esta ultima por su fácil ejecución, bajo costo, reproductibilidad e inocuidad, es cada vez mas utilizada para la cuantificación total de la grasa corporal, tanto en la clínica privada como en estudios epidemiológicos [19].


Métodos de medición de composición corporal


Métodos epidemiológicos

• Peso
• Peso / Talla
• Circunferencias
• Tablas percentiladas

Métodos clínicos

• Pliegues cutaneos
• Bioimpedanciometria
• Absorciometria de doble energia
• Pletismografia aerea

Métodos de investigación

• Densitometría por inmersión (pesaje hidrostático)
• Escáner
• Resonancia magnética
• Ecografía
• Análisis de activación de neutrones
• Agua marcada con deuterio o tritio
• Conductividad eléctrica total (TOBEC)
• Analisis de cadáveres

Tabla 7

 

Cambios en la composición corporal con el descenso de peso corporal
El paciente obeso tiene ambos compartimientos incrementados, el graso y el libre de grasa (magro), calculándose que por cada kg de peso corporal ganado, este ultimo aumenta aproximadamente 0, 25 kg. De igual manera, pero en sentido contrario la reducción de peso corporal, se acompaña de una disminución de ambos compartimentos, graso (75%) y libre de grasa (25%) y por tanto ha sido calculado que por cada kg de peso corporal reducido, se pierden 0,25 kg de masa libre de grasa [21]. Esto tiene mucha trascendencia, ya que una disminución de este compartimento, inevitablemente llevara a una disminución de la tasa metabólica basal, predisponiendo a la recuperación del peso corporal perdido. La perdida de la masa no grasa puede ser minimizada a través de ejercicios regulares, especialmente de resistencia, por lo que el ejercicio regular en sujetos obesos que están bajando de peso es indispensable, preservando en parte el tejido magro (se pierde un 50% menos) y evitando con ello la caída del metabolismo basal, además de acelerar la perdida de masa grasa. En sujetos con peso estable, el ejercicio puede producir modesta ganancia de masa magra, por el contrario en sujetos sedentarios, pueden perder aproximadamente entre 2, y 3 kg de músculo por cada década de vida adulta, debido a atrofia por desuso (sarcopenia) [22], explicando esta perdida de tejido magro activo, el descenso de un 3% a 5% observado en la tasa metabólica en igual tiempo [23].

Clínica
Si bien no todos los obesos exhiben comorbilidades (obeso metabólicamente normal), se sabe que la obesidad de manera proporcional al IMC y duración de esta, en general es un factor predisponente a un gran numero de patologías de tipo metabólicas (agrupadas bajo el nombre de síndrome metabólico) y no metabólicas, incrementando el riesgo de morbimortalidad principalmente de tipo cardiovascular (Tabla 8 y Figura 2). Así la cardiopatía coronaria, accidente cerebrovascular, hipertensión arterial, diabetes tipo 2, dislipidemia y síndrome de apnea obstructiva del sueno, son hallazgos frecuentes en el paciente obeso, principalmente con obesidad abdominal, pero también favorece la aparición de diversos canceres (próstata, mama, endometrio y colon), alteraciones psicológicas, ginecológicas, musculoesqueleticas, circulatorias y hepatovesiculares, entre muchas otras.

Figura 2: Patologías asociadas a la Obesidad


Patologías asociadas a la obesidad

 Riesgo muy incrementado
(Riesgo relativo > 3 veces)

• Diabetes tipo 2
• Hipertensión arterial
• Dislipidemia
• Disnea
• Apnea del sueño
• Enfermedad vesicular

 Riesgo moderadamente
incrementado (Riesgo relativo entre 2–3 veces)

• Enfermedad coronaria
• Insuficiencia cardíaca
• Osteoartritis (rodilla)
• Hiperuricemia y gota
• Complicaciones del embarazo
(preeclampsia)

 Riesgo incrementado
(Riesgo relativo entre 1-2)

• Diversos cánceres
• Alteración fertilidad
• Síndrome ovario poliquístico
• Lumbago
• Riesgo anestésico incrementado
• Defectos fetales por obesidad materna

Tabla 8


Por otra parte, la obesidad ginoide, desde el punto de vista clínico, es más benigna, al no desarrollar insulinorresistencia y por ende enfermedades metabólicas asociadas a ella, sin embargo, es frecuente que estos pacientes manifiesten trastornos circulatorios (varices, linfedema, celulitis), osteoartritis y alteraciones ortopédicas, independientes de aquellas patologías inherentes a la cantidad aumentada de grasa corporal, como son algunos canceres, trastornos de la fertilidad y el síndrome de apnea del sueno. Figura 2

El nexo entre obesidad y patologías asociadas esta determinado principalmente a través de la insulinorresistencia con su hiperinsulinemia compensatoria, pero también participan activamente ciertas adipoquinas, cuya secreción se altera en la obesidad, entre las cuales se encuentran hormonas (incremento de leptina y resistina y disminución de adiponectina), adipoquinas (TNF-á, IL-6) y factores de crecimiento (IGF-1). Como se menciono anteriormente, la distribución abdominal o central de la grasa corporal tiene un impacto muchísimo mayor en la generación de estas anormalidades que cuando el exceso de grasa corporal se ubica en regiones subcutáneas periféricas, como lo es en regiones femorogluteas. Por ende, a igual cantidad de grasa corporal, el hombre en comparación a la mujer, tiene un mayor riesgo de morbimortalidad, por su natural tendencia a acumular mas grasa en la región abdominal [24]. La hipertensión arterial es tres veces mas frecuentes en obesos que en normopesos y alrededor de un 66% de los hipertensos, su hipertensión esta relacionada con el sobrepeso. Una hiperactivacion del sistema renina angiotensina y del sistema nervioso simpático, debida a leptina e hiperinsulinemia, favoreciendo esta ultima además la retención de sodio renal. La diabetes tipo 2 presenta una estrecha asociación con la obesidad, la cual esta presente en el 80% de los pacientes al momento del diagnostico de su diabetes. La insulinorresistencia observada en la obesidad, es el principal factor involucrado en el desarrollo de ella [25], claro esta que por si sola no basta, sino que tiene que haber un agotamiento secretorio de la célula beta para que esta se presente, lo que explica porque la mayor parte de los pacientes con obesidad visceral a pesar de ser insulinorresistentes no desarrollan diabetes tipo 2.

La dislipidemia es un hallazgo característico del paciente obeso, destacándose un colesterol HDL disminuido y un incremento en los triglicéridos (hipertrigliceridemia) [26]. La reducción del colesterol HDl es el responsable de la elevación de la relación colesterol/colesterol HDL, observada comúnmente en los obesos, siendo considerado un importante factor de riesgo de enfermedad coronaria [27]. A pesar de que el colesterol LDL esta muchas veces dentro de limites normales, este se caracteriza por estar constituido predominantemente de partículas densas y pequeñas, particularmente en la obesidad visceral, las cuales como se sabe son mas aterogenicas.

La obesidad también tiene un profundo impacto sobre el sistema respiratorio y entre las alteraciones respiratorias mas frecuentemente asociadas a ella, tal vez el asma y el síndrome de apnea del sueno, sean las mas reconocidas. Ciertos estudios sugieren que el asma es casi dos veces mas frecuente diagnosticada en obesos que en no obesos y su prevalencia en la población obesa adulta según reportes provenientes de Canadá y EEUU alcanzaría entre un 8,8% y 9,2%, muy por encima si se compara con la prevalencia de un 4% a 5% existente en la población no obesa adulta [28,29]. Debido a que los pacientes obesos reportan mas disnea y síntomas similares al asma que los sujetos no obesos, no se descarta que pudiera ser mas frecuentemente mal diagnosticada (sobrediagnosticada) por los médicos en los obesos [30]. El estado inflamatorio crónico leve, secundario a una producción anormal de adipoquinas, algo característico de la obesidad [31] ha sido señalado como uno de los principales responsables de la mayor prevalencia de asma en los obesos, aunque el reflujo gastroesofagico también participa en su genesis [32]. El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) es una patología de alta prevalencia en los obesos, afectando entre el 20% a 40% de ellos, caracterizada por ronquidos nocturnos, trastornos del sueno (micro despertares no concientes y sueno no reparador) y somnolencia diurna, debida a una reducción del calibre o colapso repetitivo de la faringe durante el sueno que lleva a interrupciones de la respiración (apnea) por mas de 10 segundos o de hipo ventilación (hipopneas), es decir, disminución del flujo respiratorio en mas de un 50% durante mas de 10 segundos. La importancia del SAOS radica en que además de comprometer la calidad de vida diaria esta asociado en general a una alta morbimortalidad cardiovascular [33]. El exceso de adiposidad general se acompaña a su vez de un mayor deposito de tejido adiposo en y alrededor de la faringe, incrementando la probabilidad de obstrucción de las vías aéreas superiores [34]. Un perímetro de cuello superior a 43 cm en hombres y 40 cm en mujeres, incrementa el riesgo de desarrollar SAOS [35].

Por otra parte, el depósito abdominal de grasa puede comprometer la excursión respiratoria [36] y la infiltración de adipocitos al interior del músculo diafragmático puede alterar su funcionalidad [37], todo lo cual hace que el obeso tenga una mayor predisposición a desarrollar SAOS.

La enfermedad hepática grasa no alcohólica, es otra patología altamente prevalente en los obesos, que cursa habitualmente de manera asintomático, siendo descubierta incidentalmente a través de una ecografía o de una elevación de las aminotransferasas [38] . Se estima que la esteatosis hepática o hígado graso, la manifestación mas frecuente del espectro de enfermedad hepática grasa no alcohólica en el obeso, esta presente en alrededor del 80% de los obesos, particularmente en aquellos con obesidad visceral [39]. Su importancia radica en que por razones poco claras algunos pacientes con esteatosis hepática benigna o pura desarrollaran cirrosis y hepatocarcinoma, previo paso por esteatohepatitis. La enfermedad hepática grasa no alcohólica es considerada en el presente una manifestación hepática del síndrome metabólico [40], estando la insulinorresistencia implicada en su etiología. La teoría mas aceptada en la actualidad para explicar la progresión de la esteatosis hepática benigna hacia la cirrosis, es la "teoría del doble impacto" [41], en donde el primer impacto lo constituye el almacenamiento de triglicéridos intrahepatocitico promovido por la insulinorresistencia y el segundo impacto esta determinado por la lipoperoxidacion y el estrés oxidativo secundario, los cuales son capaces de inducir distintas vías implicadas en la secreción de citoquinas proapoptoticas, proinflamatorias y profibrogenicas. La osteoartritis, especialmente en aquellas articulaciones que soportan peso, tienen una mas alta prevalencia en los obesos, aunque también se observa en otras articulaciones que no están sometidas a sobrecarga, por lo que es posible que otros factores propios de la obesidad desempeñen un rol en su producción.

Finalmente, muchos cánceres son expresados alrededor de un 25% a 33% con mayor frecuencia en los pacientes obesos, particularmente de mama (postmenopáusica), endometrio, vesícula, próstata, riñón, esófago y colorectal, entre muchos otros. Entre las posibles mecanismos formulados para explicar esta mas alta prevalencia de canceres en la obesidad, destaca la hiperinsulinemia, hiperleptinemia y el factor de crecimiento similar a la insulina- 1 (IGF-1), todos ellos con efectos mitogenicos, las alteraciones de las hormonas sexuales, la ingesta exagerada de grasas saturadas, la baja ingesta de fibras y antioxidantes (frutas y vegetales) y el sedentarismo [42].  

Obeso metabólicamente normal o saludable
Existe un subgrupo de pacientes obesos que son considerados metabólicamente normales o con obesidad fenotipicamente benigna, es decir a pesar de poseer un IMC > 30 kg/m2, no expresan las clásicas complicaciones metabólicas acompañantes de la obesidad, tales como diabetes tipo 2, hipertensión arterial y dislipidemia [43]. No obstante, esta obesidad metabólicamente benigna no esta exenta de riesgos no metabólicos, como lo son el síndrome de apnea obstructiva del sueno, osteoartritis y canceres. La prevalencia de obesos metabólicamente normales varia significativamente, especialmente según raza o etnia estudiada, edad, genero y criterios de punto de corte para su diagnostico, pudiendo alcanzar hasta un 31,7% de la población obesa, como lo reportan Wildman et al [44], en una reciente estudio basado en el análisis de mas de 5.540 sujetos adultos mayores de 20 años, con diferentes IMC, participantes en la National Health and Nutrition Examination Surveys 1999-2004 (NHANES 1999-2004), cifra que se eleva a 51,3% para sujetos con sobrepeso. A pesar de la alta prevalencia reportada, los mecanismos protectores subyacentes son escasamente comprendidos, pero una menor cantidad de grasa en la región visceral, hepática y muscular, parecieran ser claves [45], sugiriendo que los obesos metabólicamente normales mantienen su capacidad de captar ácidos grasos en el tejido adiposo, especialmente subcutáneo, evitando así los depósitos ectópicos de grasa. El perfil metabólico de los sujetos con obesidad metabólicamente normal son indistinguible de aquellos con peso normal, siendo características comunes a este grupo, una sensibilidad a la insulina conservada, un perfil lipídico e inflamatorio normal [46,47,48]. No existe consenso con respecto a los criterios diagnósticos para identificar a los obesos metabólicamente normales, pero algunas propuestas han sido dadas (Figura 3), destacando que la circunferencia cintura no ha sido considerada dentro de ellos, ya que la mayor parte de estos obesos la tienen incrementada [49]. Figura 3 ME.
Figura 3: Obeso metabólicamente normal. Adaptado de Karelis AD, Brochu M, Rabasa-Lhoret R. Can we identify metabolically healthy but obese individuals (MHO)? Diabetes Metab 2004;30:569-572

 

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Curriculum Dr. Montero

- Presidente saliente de la Sociedad Chilena de Obesidad.
- Director Científico y Académico de la Sociedad Chilena de Obesidad.
- Director y Coordinador de los cursos de postgrado en Educación Continua en Obesidad - Sociedad
Chilena de Obesidad.
- Docente de la Facultad de Nutrición de la Universidad Mayor y Universidad del Desarrollo.

 

 

 




Publicación: Septiembre - Noviembre/2009

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