INTRODUCCIÓN
La alta prevalencia de obesidad observada a nivel mundial obliga a planificar estrategias enfocadas tanto en la prevención como en el tratamiento de la obesidad.

Los objetivos previstos con una intervención alimentaria preventiva y oportuna sería, por una parte, evitar que personas con un peso normal o con sobrepeso se conviertan en personas con sobrepeso u obesidad, y por otra parte, impedir que los que consiguieron llegar a su peso objetivo, lo mantengan a lo largo del tiempo. Además, se lograría disminuir las comorbilidades relacionadas con la obesidad mejorando así la calidad de vida de las personas [1].

INDICACIONES DE LA INTERVENCIÓN ALIMENTARIA
Para decidir que tipo de intervención sería la más adecuada, se debe calcular en primer lugar el Índice de Masa Corporal (IMC). En el caso de que tome un valor >25 o ≤35, la circunferencia de cintura también debe ser medida.

Cuando la circunferencia de cintura está por encima de los puntos de corte establecidos para cada grupo étnico, además de estos valores, es necesario investigar la presencia de Factores de Riesgo Cardiovascular (FRC) como presión arterial, ritmo cardiaco, glucosa postprandial y perfil lipídico (Colesterol Total, LDL, HDL, Triglicéridos, ratio Colesterol Total/HDL).

Otros datos importantes a valorar son la presencia de trastornos alimentarios, de depresión y la predisposición del paciente para el tratamiento de pérdida de peso [2]. La Figura 1 presenta un algoritmo a seguir frente a un paciente con sobrepeso u obesidad.

Según el IMC y los factores de riesgo que presente una persona, se plantean las siguientes intervenciones (Tabla 1):

1. Poblaciones con IMC dentro de los rangos de normalidad; en su mayoría solo deben recibir consejos sobre alimentación saludable y actividad física. Sin embargo, los que se encuentran dentro del rango superior de normalidad (22-24,9 kg/m2) que hallan presentado un aumento de peso superior a 5 Kg por año y/o presenten factores de riesgos cardiovascular, la intervención debe ser más intensiva.
2. Poblaciones con sobrepeso (IMC entre 25 y 26,9 kg/m2); la intervención debe ser similar a los anteriores pero con una mayor vigilancia, estableciendo la obligatoriedad de las visitas médicas y aumentando los controles periódicos.
3. Población en el rango superior de sobrepeso (IMC 26,9 – 29,9 kg/m2) que presenten comorbilidades y la población con obesidad (IMC de 30 – 34,9) deben tener como objetivo una pérdida de peso entre 5 a 10% y 10% respectivamente. Para lograrlo, es necesario la realización de una alimentación hipocalórica, actividad física, cambios en el estilo de vida y controles periódicos. Los cambios en el estilo de vida incluye: una reducción calórica de 500 a 1000 calorías por día, realización de actividad física de moderada intensidad 3 a 5 veces a la semana y la terapia cognitiva conductual.
Si no se llega a cumplir con el objetivo previsto en un periodo de 6 meses, es necesario evaluar la utilización de algún fármaco coadyuvante del tratamiento.
4. Población con IMC ≥35 con FRC o  IMC ≥ 40; debe considerarse la utilización de las dietas de muy bajas calorías o la cirugía bariátrica, si todos los intentos previos de tratamiento para la pérdida de peso han fracasado [1].

DIETOTERAPIA
Características del Plan de Alimentación
a- Restricción calórica:
Un ajuste en la dieta es preciso para reducir la ingesta calórica. La recomendación actual plantea como objetivo que esta reducción sea moderada para producir una disminución de peso lenta, pero progresiva. Con una reducción de 500 a 1000 calorías de la dieta habitual o de las necesidades energéticas teóricas, se consiguen una pérdida de peso de 500 gramos a 1 kilo por semana.

La pieza central del tratamiento dietético es la dieta hipocalórica. Esta dieta aporta en forma general 1000 a 1200 calorías para mujeres y 1200 a 1600 calorías para hombres. En el caso de no perder peso con una dieta de 1600 calorías, la dieta de 1200 calorías sería la adecuada. Por otra parte, en el caso de que un paciente presente hambre, un aumento de 100 a 200 calorías por encima de las calorías de la dieta prescripta sería necesario [3].

Es importante resaltar que la reducción de peso utilizando dietas hipocalóricas es mayor cuando se tiene en cuenta las preferencias alimentarias del paciente. El plan de alimentación debe de elaborarse en base a una anamnesis alimentaria completa, además de adecuarse a la edad, el peso, el sexo, la presencia de enfermedades asociadas y a la actividad física, social y laboral. [3]. Fig 1

Figura1. Algoritmo del tratamiento nutricional en el sobrepeso y la obesidad. Adaptado del Obesity Canada Clinical Practice Guidelines Expert Panel. 2006 Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adults and children. CMAJ 2007 Apr 10; 176(8):S1-13.

Figura 2. Diferencia de los promedios de pérdida de peso a los 6 (A) y 12 (B) meses de seguimiento. Carb, indica carbohidratos; CI, intervalo de confianza; UI, intervalos inciertos.Fuente: Effects of low-carbohydrate vs low-fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2006 Feb 13; 166(3):285-93.

En cuanto a la presión arterial, la tendencia encontrada fue una disminución de la presión arterial sistólica y diastólica utilizando las dietas bajas en carbohidratos. Sin embargo, esta tendencia no se mantuvo a los 12 meses de seguimiento (Fig 3).

Figura 3. Presión arterial sistólica y diastólica promedios (BP) a los 6 y 12 meses de seguimiento. A, Presión arterial sistólica a los 6 meses; B, Presión arterial sistólica a los 12 meses; C, Presión arterial diastólica a los 6 meses; D, Presión arterial diastólica a los 12 meses. Carb, indica carbohidratos; CI, intervalos de confianza; UI, intervalo incierto. Fuente: Effects of low-carbohydrate vs low-fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2006 Feb 13; 166(3):285-93.

El análisis de los lípidos sanguíneos reveló una disminución de triglicéridos y un aumento del HDL colesterol utilizando la dieta baja en carbohidratos, pero los cambios favorables del colesterol total y el LDL colesterol se consiguieron con las dietas bajas en grasas. (Figuras 4, 5, 6 y 7))

Figura 4. Diferencia del nivel de colesterol total comparando los pesos promedios a los 6 (A) y 12 (B) meses de seguimiento.Carb., indica carbohidratos, CI, intervalos de confianza; UI, intervalo incierto. Para convertir milimoles en litros de colesterol, multiplicar por 0,0259. Fuente: Effects of low-carbohydrate vs low-fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2006 Feb 13; 166(3):285-93.

Figura 5. Diferencia del nivel de colesterol LDL comparando los pesos promedios a los 6 (A) y 12 (B) meses de seguimiento. Carb., indica carbohidratos, CI, intervalos de confianza; UI, intervalo incierto. Para convertir milimoles en litros de colesterol, multiplicar por 0,0259. Fuente: Effects of low-carbohydrate vs low-fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2006 Feb 13; 166(3):285-93.

Figura 6. Diferencia del nivel de colesterol HDL comparando los pesos promedios a los 6 (A) y 12 (B) meses de seguimiento. Carb., indica carbohidratos, CI, intervalos de confianza; UI, intervalo incierto. Para convertir milimoles en litros de colesterol, multiplicar por 0,0259. Fuente: Effects of low-carbohydrate vs low-fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2006 Feb 13; 166(3):285-93.

Figura 7. Diferencia del nivel de colesterol Triglicéridos comparando los pesos promedios a los 6 (A) y 12 (B) meses de seguimiento.Carb, indica carbohidratos; CI, intervalos de confianza; UI, intervalo incierto. Fuente: Effects of low-carbohydrate vs low-fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2006 Feb 13; 166(3):285-93.

Las guías canadienses recomienda la utilización de dietas hiperproteica o hipograsa (ambas dentro del rango recomendado por la Ingesta Dietética de Referencia (Dietary Reference Intakes) como parte del tratamiento de reducción de peso, por un periodo de 6 a 12 meses [2].

c- Dietas de muy bajo contenido calórico (DMBC)
Las dietas de muy bajo contenido calórico son las que aportan <800 kcal por día. Generalmente, suelen utilizarse en forma de preparados comerciales. Debido al bajo aporte calórico, su indicación se reserva a casos concretos como la perder peso de forma rápida para disminuir las comorbilidades asociadas, por un periodo máximo de 16 semanas. Estas dietas deben ser indicadas y monitoreadas por un profesional con experiencia. A largo plazo (1 año), se ha observado que la pérdida de peso es similar a las obtenidas utilizando dietas hipocalóricas convencionales [5].

d- Sustitutos de comidas
La guía canadiense de tratamiento para la obesidad (2006) afirma que los sustitutos de comidas podrían constituirse en una herramienta más de la dieta reducida en calorías, la cual se podrá utilizar en pacientes adultos dispuestos a empezar un programa de pérdida de peso. Sin embargo, el consenso SEEDO 2007 propone utilizar estos sustitutos en el mantenimiento del peso perdido en lugar de utilizarlas en los programas de pérdida de peso iniciales. Varios estudios y un metaanálisis muestran potenciales beneficios a medio y largo plazo con la utilización de los mismos [1,2].

CONCLUSIONES
La dieta hipocalórica es uno de los pilares del tratamiento de la obesidad. Existe un consenso entre las sociedades científicas que una reducción de 500 a 1000 calorías de los requerimientos diarios de una persona produciría una reducción del 5 al 10% del peso corporal.

A la luz de los conocimientos actuales podemos recomendar, como tratamiento nutricional a corto plazo para el sobrepeso y la obesidad, una dieta alta en proteínas o baja en grasas, ajustada a las RDI. Además de ello, acompañar con cambios en el estilo de vida.

Es necesaria mayor información científica para recomendar otro tipo de dieta como herramienta para el tratamiento de la obesidad [2].

BIBLIOGRAFÍA:

1. Rubio MA, Salas-Salvadó J, Barbany M, Moreno B; Aranceta J, Bellido D et al. Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Rev Esp Obes 2007; 5 (3): 135-175
2. Lau DC, Douketis JD, Morrison KM, Hramiak IM, Sharma AM, Ur E; Obesity Canada Clinical Practice Guidelines Expert Panel. 2006 Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adults and children. CMAJ 2007 Apr 10; 176(8):S1-13
3. Expert Panel on Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. The practical guide: identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults. Bethesda, MD. National Heart, Lung, and Blood Institute Obesity Education Initiative, 2002
4. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, et al. A randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity. N Engl J Med. 2003;348:2082-2090
5. Nordmann AJ, Nordmann A, Briel M, Keller U, Yancy WS Jr, Brehm BJ, Bucher HC. Effects of low-carbohydrate vs low-fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2006 Feb 13; 166(3):285-93

Curriculum Dr. Grijalba
- Médico Especialista en Nutrición
- Jefe del Departamento de Nutrición. Segunda Cátedra de Clínica Médica. Hospital de Clínicas, Facultad de Ciencias - - Médicas, Universidad Nacional de Asunción - UNA, Paraguay
- Profesor Adjunto de la Facultad de Ciencias Médicas. UNA
- Director de la Maestría en Nutrición Clínica, Escuela de Postgrado, Facultad de Ciencias Médicas, UNA
- Ex Presidente de la Sociedad Paraguaya de Nutrición
- Ex Presidente de la Sociedad Paraguaya para el Estudio de la Obesidad
- Presidente de la Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo – FELANPE

Publicación: Septiembre - Noviembre/2009

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