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Simposio del Comité de Chagas de FAC
Migración Aborigen y Urbanización de la Enfermedad de Chagas

 

Juan Beloscar


Susana Lioi

Stella Pezzotto

Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario,
Rosario, Santa Fe, Argentina.


La migración desde zonas de alta endemicidad (AAE) y la urbanización de la enfermedad de Chagas (EC) es un fenómeno conocido, por el cual prácticamente la mitad de la población de infectados chagásicos residen en zonas urbanas [1]. Un caso especial lo constituyen las poblaciones consideradas formas de migración no tradicionales como las aborígenes, las cuales al haber modificado forzadamente sus estilos de vida, podrían haber creado eventuales condicionantes de progresión de la enfermedad. Las migraciones de pueblos aborígenes, con sus modelos antropológicos, sociales y culturales diferentes, trasladados a la zona urbana y confinados en asentamientos irregulares, con posibilidades limitadas de desarrollo, plantean la posibilidad de influencias distintas en una eventual progresión a la MCC [2]. Estas poblaciones mantiene en la región de adopción características socioculturales de convivencia particulares las que eventualmente podrían modificar la epidemiología y los aspectos sanitarios y de control cardiovascular relacionados con la EC. En consecuencia, la problemática de la EC no puede enfocarse exclusivamente desde el punto de vista médico , y tampoco alcanza  con la tríada ecológica epidemiológica agente-vector-huésped. Es necesario también analizar el contexto antropológico social y cultural, incluido el hábitat demográfico y el marco político económico en el que se desarrolla [3].

Los objetivos del presente estudio fueron determinar la prevalencia de EC en individuos de ascendencia  aborigen procedentes de regiones endémicas y emigrados a la zona de Rosario, habitantes de asentamientos irregulares. Además se propuso revisar las características epidemiológicas y clínicas  de esa población, determinando estimadores bioquímicos de salud / enfermedad y su  correlación con   la presencia de EC.

MATERIAL Y MÉTODO
De la población estudiada: Fueron  evaluadosmiembros de una comunidad aborigen radicados en Rosario procedentes de AAE o descendientes de los mismos nacidos en esta ciudad que concurrieron en forma voluntaria al consultorio de Medicina General de un Centro Asistencial Provincial, cuyo radio de cobertura incluye aproximadamente 1750 personas, de las cuales unas 1400 son de ascendencia aborigen, según información suministrada por el Área Programática Provincial. Estos asentamientos aborígenes están configurados por familias estables y por grupos migrantes provenientes de zonas rurales y urbanas de la Provincia del Chaco.

Se realizaron entrevistas con emergentes de la comunidad, agentes de salud y con el personal médico del Centro Asistencial de referencia. En las mismas se explicaron los objetivos del estudio y la posibilidad de lograr un adecuado control asistencial  de esta población con  índices de infección chagásica probablemente similares a los de su zona endémica de procedencia.

De la historia clínica: Se realizó en cada paciente historia clínica elemental con énfasis en un  interrogatorio simple y comprensiblemente dirigido al aparato  cardiovascular y digestivo, procedencia, tiempo de residencia en zona endémica, antecedentes epidemiológicos y ecológicos, edad de migración y antecedentes gineceo - obstétricos. Todo esto sustentado en la corroboración por parte del médico de asistencia primaria y colaboradores para poder acceder a una relación médico paciente adecuada. La anamnesis se completó con un examen clínico cardiovascular básico de acuerdo a la predisposición conseguida. 

Del Electrocardiograma (ECG): A todos los pacientes registrados se les practicó ECG de 12 derivaciones con la debida explicación previa. El objetivo fue simplificar y abreviar el tiempo en una entrevista única en la cuál no sólo podríamos obtener la seroprevalencia sino tener una orientación inicial en la posible asociación con MCC. Tanto la historia clínica como la obtención del trazado electrocardiográfico fueron obtenidos por Residentes Médicos del Servicio de Cardiología del Hospital Provincial del Centenario, alumnos de la Carrera de Especialización en Cardiología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario (UNR).

Las AECG fueron analizadas según criterios establecidos en la nomenclatura electrocardiográfica [4]

De las muestras de sangre: Las muestras de sangre fueron obtenidas por punción venosa  a los individuos que concurrieron  con ayuno previo de 12 hs.

De la serología para EC: Se realizó la determinación de anticuerpos anti Tc  mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI), ensayo inmunoenzimático en fase sólida (ELISA) y hemoaglutinación indirecta (HAI). Se emplearon técnicas estandarizadas y validadas. El  punto de corte en IFI y HAI se situó en la dilución 1:32 y en ELISA se calculó de acuerdo a las pautas fijadas por el fabricante. Como criterio diagnóstico serológico, se consideraron infectados chagásicos a aquellos individuos cuyas muestras de sangre fueron reactivas al menos con dos de las técnicas utilizadas según lo establecido por la OPS-OMS [5].

De los estimadores bioquímicos de salud- enfermedad: Se determinó el Perfil Lipídico  (PL) básico [Colesterol total (Co), Triglicéridos(TG), Colesterol-HDL(Co-HDL), Colesterol-LDL(Co-LDL)]como variable de riesgo cardiovascular.
Los criterios utilizados para establecer los respectivos niveles de riesgo en el PL son los consignado en el último  reporte del Programa Nacional de Educación para el Tratamiento del Colesterol en Adultos ( ATPIII ) [6]. Asimismo se estudiaron otros analitos como estimadores de salud-enfermedad: urea, glucemia, eritrosedimentación, hemograma completo (con recuento de leucocitos totales y fraccional ). En las determinaciones bioquímicas se utilizaron métodos convencionales automatizados.

De los aspectos académicos y legales: El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNR. Cada paciente registrado firmó un consentimiento tipo, de fácil explicación, encuadrado en las exigencias dispuestas por el Comité de Bioética.

Del análisis estadístico: Se utilizaron las pruebas t de student para la comparación de promedios y chi-cuadrado y prueba de la probabilidad exacta de Fisher para la comparación de proporciones. Como criterio estadístico se consideró significativo un valor de  p<0.05.

RESULTADOS
De la población estudiada: Se registraron 103 miembros de una comunidad aborigen adulta radicada en la zona noroeste de la ciudad, compuesta por 28 ( 27,2% ) hombres y 75 ( 72,8 %)  mujeres con un promedio de edades  de 34,6 ± 12,9 años las mujeres, y  los varones 33,8 ± 13,0 años sin diferencias significativas entre las edades promedios en ambos sexos. El tiempo de residencia estimado en AAE fue de 20.9 ± 11.9 años (1- 58 años). Debe tenerse en cuenta  que la mayoría de estos pobladores mantienen una conducta migratoria permanente, regresando a sus lugares de residencia originales  y retornando alternativamente a la ciudad.

De la historia clínica: La población estudiada se encontraba asintomática y no refirió antecedentes cardiovasculares ni de otro compromiso orgánico de consideración

De la serología para EC: La prevalencia general de infección para esta población adulta aborigen urbanizada fue del  35.9%. Las mujeres presentan 37,3 % (28/75) de seropositividad (SP) y los varones, 32,1 % (9/28). Las diferencias no fueron estadísticamente significativas. En la Tabla 1 se muestran  los promedios de edades según el sexo de pacientes SP y seronegativos (SN). Los individuos SP fueron mayores en  edad que los SN,  pero las “diferencias fueron estadísticamente significativas sólo entre la población de varones SP versus SN. Considerando la muestra total los pacientes SP fueron en promedio mayores en edad que los SN”.

Edad(es)

       SN

        SP

Mujeres

 34.0±12.7

 35.7±13.6

Varones

29.6±12.6

 40.4±9.2*

Tabla 1. Promedios de edades según el sexo de pacientes seropositivos (SP) y seronegativos(SN).*diferencias estadísticamente significativas p<0.05 varones SN vs SP


Del ECG y las alteraciones electrocardiográficas (AECG): a-La prevalencia de AECG en la población general estudiada fue de 26.2 %,correspondiendo el 55,5% a mujeres y el 44,5 % a varones. b- Relación edad y resultados de ECG : las AECG aparecen a mayor edad tanto en hombres como en mujeres, y a su vez los varones con AECG fueron menores en edades promedios que las mujeres, pero sólo en mujeres hay diferencias estadísticamente significativas entre las edades promedios a las que aparecen (Tabla 2). c- AECG en los SP: La prevalencia de AECG en los SP para EC fue del 21,6% correspondiendo el 62,5  % a  mujeres y 37,5% a varones. d- AECG en los SN: La prevalencia de AECG  en los SN para EC fue del 30,3 % correspondiendo el 55,0 % a  mujeres y 45,0 % a varones.

Edad(es)

  No AECG

AECG

Mujeres

32.9±12.4

44.7±13.0*

Varones

30.8±12.1

37.6±12.5

Tabla 2. Edades promedios en ambos sexos según condición electrocardiográfica.
*diferencias estadísticamente significativas p<0.05  mujeres No AECG vs AECG.
AECG (alteraciones electrocardiográficas).

Categorización de los pacientes según  la condición serológica, el sexo y  las evaluaciones electrocardiográficas: Los resultados indican que el 18% de  mujeres SP y  el 33% de los varones SP tienen AECG y el 22 % de las mujeres SN y 48 % de los varones SN  tienen AECG. El estudio estadístico no mostró diferencias significativas entre la presencia de AECG y la situación serológica De la calidad de las AECG: Las AECG más frecuentes encontradas fueron: Bradicardia Sinusal (BS) 33,3 %, Bloqueo Incompleto de Rama Derecha (BIRD) 29,7 %. Hemibloqueo Anterior Izquierdo (HBAI) 22,2 %, Bloqueo de Rama Derecha (BRD)14,8 % . Respecto a la asociación de 2 o más  AECG el porcentaje fue del 5.8 %.

De los estimadores bioquímicos de salud- enfermedad: Los resultados de los parámetros bioquímicos  según sexo, serología y ECG  son  mostrados con sus evaluaciones estadísticas en las  Tablas 3 y 4

Parámetro

Serología

Total

Con AECG

Sin AECG

Media

Desvío estándar

p

Media

Desvío estándar

p

Media

Desvío estándar

p

Glicemia

Negativa

92,5

47,3

0,891

82,4

7,4

0,016

102,0

61,4

0,678

 

Positiva

94,6

14,3

 

103,0

15,0

 

90,0

16,2

 

 

Total

93,2

39,4

 

88,6

13,6

 

98,5

51,8

 

Colesterol total

Negativa

187,0

54,6

0,446

177,4

42,7

0,519

198,6

61,3

0,967

 

Positiva

203,1

53,5

 

204,3

89,0

 

199,8

31,0

 

 

Total

192,2

53,9

 

185,5

56,1

 

198,9

53,2

 

Triglicéridos

Negativa

121,3

72,4

0,001

125,6

60,5

0,015

122,4

83,3

0,052

 

Positiva

230,1

92,2

 

277,7

98,3

 

217,0

86,9

 

 

Total

156,4

93,4

 

171,2

99,9

 

150,2

92,9

 

Colesterol-HDL

Negativa

53,4

4,9

0,165

55,2

5,3

0,016

52,8

5,0

0,792

 

Positiva

49,7

7,1

 

41,0

1,4

 

53,7

3,5

 

 

Total

52,5

5,6

 

51,1

8,2

 

53,0

4,6

 

Colesterol-LDL

Negativa

110,8

45,7

0,092

109,0

44,9

0,050

112,0

49,8

0,977

 

Positiva

151,7

59,7

 

191,5

30,4

 

113,0

63,0

 

 

Total

121,0

51,4

 

132,6

55,8

 

112,2

50,2

 

Eritrosedimentación

Negativa

7,6

7,2

0,273

9,3

7,0

0,202

5,2

4,3

0,953

 

Positiva

4,4

2,9

 

3,3

2,3

 

5,3

4,0

 

 

Total

6,8

6,5

 

7,5

6,5

 

5,2

4,1

 

Urea

Negativa

26,1

9,1

0,086

25,4

8,9

0,483

27,2

10,1

0,098

 

Positiva

33,6

14,2

 

30,3

11,7

 

38,8

17,1

 

 

Total

28,6

11,3

 

26,9

9,4

 

30,6

13,2

 

Glóbulos Rojos

Negativa

4,94

0,34

0,683

4,84

0,33

0,592

5,04

0,31

0,350

 

Positiva

4,87

0,43

 

4,71

0,31

 

4,85

0,11

 

 

Total

4,92

0,36

 

4,79

0,31

 

5,00

0,29

 

Glóbulos Blancos

Negativa

7,07

1,95

0,506

6,82

1,76

0,524

7,24

2,25

0,245

 

Positiva

7,87

4,39

 

6,00

1,64

 

9,80

6,29

 

 

Total

7,32

2,90

 

6,54

1,66

 

7,92

3,67

 

Hemoglobina

Negativa

14,3

1,12

0,220

14,20

1,10

0,400

14,49

1,18

0,770

 

Positiva

14,8

1,12

 

14,87

0,91

 

14,30

0,74

 

 

Total

14,5

1,13

 

14,42

1,04

 

14,44

1,06

 

 

Tabla 3. Resultados de laboratorio en el sexo masculino

 

 

Parámetro

Serología

Total

Con AECG

Sin AECG

Media

Desvío estándar

p

Media

Desvío estándar

p

Media

Desvío estándar

p

Glicemia

Negativa

89,8

30,7

0,480

94,8

31,1

0,286

82,8

21,2

0,556

 

Positiva

85,5

13,4

 

76,8

2,2

 

86,5

14,5

 

 

Total

88,2

25,8

 

88,8

26,4

 

84,1

19,1

 

Colesterol total

Negativa

190,5

48,0

0,973

186,4

39,2

0,776

195,5

48,7

0,348

 

Positiva

190,9

47,5

 

196,3

81,2

 

181,8

36,1

 

 

Total

190,7

47,5

 

189,7

52,9

 

190,6

44,6

 

Triglicéridos

Negativa

147,1

141,6

0,843

225,6

314,6

0,625

127,1

71,6

0,712

 

Positiva

141,2

90,1

 

143,3

77,6

 

119,1

59,3

 

 

Total

145,0

124,7

 

198,2

257,4

 

124,3

66,9

 

Colesterol-HDL

Negativa

51,8

7,8

0,742

55,2

11,0

0,601

50,7

7,4

0,602

 

Positiva

51,1

5,5

 

51,8

7,2

 

51,9

4,8

 

 

Total

51,6

7,1

 

53,8

9,3

 

51,1

6,6

 

Colesterol-LDL

Negativa

115,8

41,1

0,610

111,2

45,1

0,917

121,3

41,5

0,198

 

Positiva

109,9

49,0

 

115,5

84,1

 

103,6

38,7

 

 

Total

113,9

43,6

 

112,9

59,1

 

115,1

41,0

 

Eritrosedimentación

Negativa

17,5

15,0

0,062

23,1

18,3

0,333

15,3

14,4

0,579

 

Positiva

11,3

8,5

 

13,3

7,4

 

12,9

9,6

 

 

Total

15,4

13,5

 

19,8

15,9

 

14,4

12,9

 

Urea

Negativa

25,4

7,1

0,365

27,9

10,1

0,763

24,9

7,1

0,697

 

Positiva

27,0

7,7

 

26,3

2,8

 

25,8

7,5

 

 

Total

26,0

7,3

 

27,3

8,2

 

25,2

7,2

 

Glóbulos Rojos

Negativa

4,42

0,36

0,469

4,37

0,25

0,943

4,46

0,44

0,532

 

Positiva

4,35

0,33

 

4,36

0,48

 

4,37

0,37

 

 

Total

4,39

0,35

 

4,37

0,32

 

4,43

0,42

 

Glóbulos Blancos

Negativa

7,85

2,05

0,854

8,20

2,24

0,189

7,63

2,11

0,756

 

Positiva

7,76

1,94

 

6,43

1,35

 

7,84

1,55

 

 

Total

7,82

1,99

 

7,55

2,09

 

7,71

1,92

 

Hemoglobina

Negativa

12,78

1,13

0,044

13,20

0,72

0,002

12,68

1,35

0,417

 

Positiva

12,25

0,95

 

11,35

0,76

 

12,33

0,99

 

 

Total

12,60

1,09

 

12,58

1,15

 

12,56

1,24

 

Tabla 4. Resultados de laboratorio en el sexo femenino   

Del Perfil lipídico: Se analizó la  potencial asociación entre parámetros lipídicos, condición serológica y ECG encontrándose: En la población femenina no se observó relación entre condición serológica y parámetros lipídicos ni entre AECG y dichos parámetros. En los varones se encontraron: en pacientes SP valores significativamente mayores de TG (p< 0.001) y débilmente mayores de Co-LDL. En pacientes SP y con AECG  se vieron valores mayores de  TG y Co-LDL y valores menores de Co-HDL  que en  los SN  con AECG. En  pacientes  sin AECG los valores de TG  fueron  mayores en SP que en SN. Los varones con SP presentaron TG mayores que los SN con o sin  AECG.

Cuando se evalúa la  proporción  de lípidos alterados en las poblaciones teniendo en cuenta  presencia de SP y de AECG se ve que es mayor en los hombres.

Cuando se analizaron los resultados de los otros analitos no se encontró asociación entre valores hematológicos y condiciones serológicas y AECG a excepción del contenido de hemoglobina que fue significativamente menor en mujeres SP y con AECG.

DISCUSIÓN
Las estrategias del sistema de salud se basan en acciones cuyos objetivos son fomentar la prevención, promoción y educación para la salud y demás recursos de atención primaria. Los niveles de  prevención tanto primarios como secundarios y terciarios, son indispensables para la atención médica  integral del paciente chagásico [7]. Este enfoque, resulta de gran importancia aplicado a grupos poblacionales urbanizados que por su procedencia presuponen niveles altos de infección chagásica.

La migración de pobladores desde áreas de alta endemicidad (AAE) hacia zonas urbanas constituye un aspecto particular de la EC ignorándose si esta circunstancia cambia el curso natural de la infección por Tc. Dentro de esos grupos los de origen aborigen,  procedentes de AAE migran a la gran ciudad y se asientan en viviendas precarias, conservando usos y costumbres de su región de origen pero pasando a formar parte de la problemática social y cultural urbana. Entre los años 60 y 80  con el inicio de la crisis de las economías regionales la migración toba proveniente del Chaco se dirigió a las grandes ciudades, entre ellas, Rosario, buscando mejores oportunidades de trabajo y acceso a  servicios de los que carecían en su lugar de origen [8]. La prevalencia de infección chagásica determinada por seropositividad, en esta población de origen aborigen fue del 35,9% la cual es superior a  la tasa estimada de infección nacional del  7.2 % [9].

Teniendo en cuenta que se trata de una población seleccionada, procedente de una AAE, tal porcentaje coincide con las cifras suministradas de seroreactivos en diversos estudios realizados en la Provincia del Chaco [10] y es inferior a la citada en estudios realizados en grupos aborígenes en sus regiones de origen, encontrándose el 53,2 % en el total de personas investigadas (criollos y aborígenes) y el 69,9 % en la población aborigen de origen toba, con exclusividad. [11] En este estudio, los pacientes con SP tienen mayor edad, tanto  hombres como  mujeres, con respecto a los SN, mientras que los pacientes varones con AECG  tienen menor edad promedio que las mujeres.

Tanto los SP infectados chagásicos como los SN, no infectados, presentaron AECG. La proporción de AECG fue del 21,6 % en los chagásicos y de 30,3  % en los no chagásicos, siendo esta diferencia no significativa  Esta aparente discordancia podría  suponer una falta de especificidad del electrocardiograma en su rol de detección de MCC o la posibilidad de otro tipo de compromiso cardiovascular mínimo.  Sin embargo, el tipo de AECG  prevalente ( HBAI y BRD) y  la asociación de dos o más de ellas en   los pacientes SP orientan en su  etiología chagásica [12] Otras  AECG como BS y BIRD si bien pueden expresar MCC incipiente son variaciones ECG clásicamente poco específicas que  pueden hallarse en individuos de edades  similares  y normales.

Considerando algunos indicadores de riesgo asociados a metabolismo de lípidos, en el grupo aborigen estudiado se demuestran diferencias en los parámetros bioquímicos en pacientes SP y SN, con y sin AECG. Se ven mayores alteraciones lipídicas en varones SP y con AECG. No se dispone de datos en la literatura sobre PL en poblaciones aborígenes de nuestro país , pero es de destacar la elevada prevalencia de alteraciones  observada en esta muestra de pacientes con un promedio de edades relativamente bajo en ambos sexos. En términos generales una mayor prevalencia de alteraciones lipídicas se concentró en el grupo de hombres. Los interrogantes  que surgen son si tendría mayor riesgo de progresar a MCC una persona SP para EC con factores de riesgo adicionales  y si la urbanización de la EC con las modificaciones ambientales discutidas podría convertirse, en algunos individuos en etapa indeterminada, en un factor determinante de mayor predisposición a MCC. Los datos obtenidos en la muestra estudiada en relación con algunos parámetros de PL alterado podrían estar asociados a factores dietarios modificados derivados de los cambios ambientales y/o culturales, resultantes de una urbanización precaria que está afectando al grupo en estudio. Serían necesarios  estudios clínicos controlados para establecer la supuesta influencia de los factores de riesgo cardiovasculares convencionales en individuos  con EC pertenecientes a comunidades urbanizadas y la posibilidad de que estas influencias modifiquen la historia natural del paciente en etapa indeterminada o con cardiopatía incipiente.

Una ampliación del tamaño muestral permitiría obtener conclusiones más definitivas. Existe una gran dificultad  para abordar  a esta etnia urbanizada, generada probablemente por la marginalidad , la  precariedad  en las condiciones de vida  y el desconocimiento de la  infección chagásica. No puede descartarse la posibilidad de haber transportado vectores y animales convivientes  infectados y en la probabilidad vigente de transmisión connatal. También debemos tener en cuenta la falta de interés cultural en ser asistidos y la negación  a ser identificados.

Las limitaciones de acceso a la consulta, los inconvenientes y obstáculos en la intermediación, la falta de comprensión para aprovechar las posibilidades de prevención y las creencias culturales contrapuestas fueron quizás los rasgos más sobresalientes  de esta investigación.

 

BIBLIOGRAFÍA:

1.- Torres de Quinteros Z. Infección Chagásica y antecedentes migratorios en la población de villas de emergencias de Rosario. Cuadernos Médico Sociales 1992; 62: 1- 16
 2.-Chuit R. Primer Congreso Virtual de Cardiología; Federación Argentina de Cardiología 2000  www.pcvc.sminter.com.ar
 3.- Storino R, Jorg M. La cara oculta de la Enfermedad de Chagas. Revista de la Federación Argentina de Cardiología 2000; 29: 31-44
 4.- Rosenbaum M, Chiale P, Elizari M y col: Nomenclatura y criterios de diagnóstico electrocardiográfico en la cardiopatía chagásica crónica. Comité Científico Internacional de Chagas. Programa de Salud Humana, Argentina 1985
 5.-Comité de Expertos de la Organización Mundial de la Salud. Control of Chagas Disease. OMS. Geneva, (Serie de informes técnicos, 811), 1991: pp.102  
 6.-  National Cholesterol Education Program. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486-2497.             
 7.-Mitelman J, Gonzalo N, Sosa F y col: Chagas y Sociedad. La atención de la enfermedad. Revista de la Federación Argentina de Cardiología 2006; 35:83-87
 8-. Pivetta B: Migración  a Rosario y memoria toba. UNR Editora 1999
9- Esquivel ML, Segura EL: Estimación del número de infectados chagásicos en la Argentina. Medicina (Buenos Aires) 1994; 54: 91-92.
10.-- Sotelo N, Fabre A, Galvan M, AlonsoJ. Enfermedad de Chagas en comunidades aborígenes de Chaco y Formosa.Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2004 . UNNE
 11- Biancardi M, Moreno M, Torres N y col: Seroprevalencia de la Enfermedad de Chagas en 17 parajes del Monte Impenetrable de la Provincia del Chaco. Medicina 2003; 63: 125- 129.
12- Beloscar J  y col: Chagas. Atención Primaria. Corpus 2008

 

 

 

 

 


Publicación: Septiembre - Noviembre/2009

 

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