Resumen
La Psicocardiología es una disciplina joven que estudia los factores emocionales y sociales que puedan explicar la vulnerabilidad diferencial de las personas cardíacas.
En estos últimos cincuenta años se comenzado a diferenciar ciertas circunstancias, como acontecimientos estresantes o el aislamiento social, o factores de personalidad — el patrón de conducta tipo A, la personalidad de distrés o tipo D—, y los factores emocionales (depresión, ansiedad, hostilidad), relacionándolos con la enfermedad cardíaca.
Esto significa que, finalmente, se reconoce al paciente cardíaco en todas sus dimensiones, se comienza a dar importancia a los aspectos emocionales, ambientales, de conducta, a la incidencia del estrés, a la red de apoyo social, la influencia de la familia y el entorno, la perpetuación de hábitos perjudiciales como coadyuvantes del enfermar.
Aspecto esencial es el abordaje terapéutico, desde el trabajo en prevención hasta la rehabilitación, pasando por las diferentes etapas del proceso, y disponiendo de las herramientas que se necesitan en cada momento, de modo dinámico flexible, orientados a modificar la conducta nociva que lleva a la enfermedad.
¿Qué debemos tomar en cuenta en la asistencia al paciente coronario?
La Psicocardiologia es un enfoque interdisciplinario de la enfermedad coronaria, y ha surgido del contacto cotidiano con el paciente cardíaco. El paciente es el que nos muestra la necesidad de un abordaje psicocardiológico, es quien nos da la clave de su padecer, sus reacciones ante el estrés, su tipo de conducta, sus emociones.
Nuestra experiencia en el entendimiento del enfermo coronario nos ha revelado la dificultad en la prevención y en la recuperación, consideramos que hay que redefinir el enfoque, resaltar la urgencia en la terapéutica, encararla y dirigirla a partir de la particularidad psicológica de cada paciente.
Este enfoque que parece novedoso, en el futuro va a ser imprescindible porque es una enfermedad que, como tantas, requiere de un enfoque interdisciplinario y no sólo médico.
Establecer un modelo psicoterapéutico para los pacientes cardíacos es un desafío, a lo largo de los años con la experiencia que me dieron los mismos pacientes, pude reconocer sus necesidades, y sus urgencias.
Podríamos comenzar pensando en quizás lo mas complejo ¿cuál teoría psicológica sería la conveniente?
En primer lugar, la psicología nos ha brindado a lo largo de los últimos dos siglos grandes maestros, es una ciencia dinámica, viva, que evoluciona permanentemente con la meta de aportar formas de conocer y ayudar a las personas en sus dificultades, sus trastornos, su necesidad de cambio, sus problemas, sus angustias.
Desde el psicoanálisis hasta el cognitivismo, pasando por el conductismo, la teoría sistémica, la gestalt, el existencialismo, y demás, todas ellas tienen su razón de ser, tienen un cuerpo teórico,
seguidores profesionales y pacientes adeptos a algún estilo de trabajo terapéutico, podemos decir como profesionales o pacientes que nos sentimos más afín a alguna o a otra, pero no podemos objetarlas, quizás si, podamos integrarlas.
Después podríamos pensar si tiene algo de particular el paciente cardíaco, si su problemática es diferente a las personas que padecen otras enfermedades, por ejemplo, si tiene una personalidad o emociones diferenciadas, si su funcionamiento laboral o familiar es peculiar.
Y hoy en la clínica ¿qué vemos? ¿ qué hacemos? ¿cómo lo tratamos?
Tal vez debamos definir en forma práctica nuestro paradigma terapéutico.
En el paciente cardíaco hay urgencias, se tiene que establecer prioridades y debemos buscar dentro de nuestra formación teórica profesional lo mejor para esta particular especialidad. Lo primero es establecer un compromiso mutuo de trabajo, se explica al paciente el estilo de trabajo terapéutico que vamos a llevar a cabo, se establecen pautas y prioridades, respetando y tomando en cuenta las particularidades únicas de cada paciente.
Debemos tomar en cuenta el momento del comienzo del tratamiento. Un psicocardiólogo interviene en todos los momentos del padecimiento desde la prevención, ante un episodio cardíaco y por ultimo en la rehabilitación.
Entonces, ¿en qué consiste la psicoterapia psicocardiológica? ¿Es diferente a las demás psicoterapias?
Lo que creo es que debemos efectuar un tratamiento activo para pacientes en crisis, mostrando alternativas, pautas y cambios posibles, el terapeuta se involucra empáticamente buscando juntos la mejor manera de poder lograr un cambio y lo que es mas importante mantenerlo en el tiempo ya que una de las prioridades es cambiar los hábitos, que lo han constituido desde siempre, debemos indagar su funcionamiento familiar, laboral, social, sexual, su actitud hacia la enfermedad y también su historia de vida.
Nuestro objetivo sería alcanzado cuando el paciente confíe en nosotros para descubrir nuevas y reales motivaciones que cambien su conducta general de vida, que indefectiblemente sin opciones lo orienta hacia una muerte prematura.
Desde la rehabilitación el rol del psicocardiólogo tiene en cuenta los siguientes puntos:
1)Deberá internalizar en el paciente que ha sido afortunado, en que la enfermedad que padece, quizá sea la única que permita y dependa tanto de la voluntad y el trabajo del paciente, para su tratamiento y rehabilitación.
2)El paciente deberá creer que su rehabilitación puede ser completa; no solamente un “parche” sobre algo inevitablemente dañado.
3)Deberá considerar la rehabilitación ya no como un período de tratamiento sino parte esencial de su vida.
4)Deberá ser convencido de que la rehabilitación, sostenida en el tiempo, no sólo le permitirá mitigar los efectos de la enfermedad, sino acercarse al estado anterior a ella y aún mejorarlo; todo dependiendo de él.
5)El paciente deberá considerar que la rehabilitación, no sólo le permitirá sentirse físicamente mejor que antes, sino que podría realizar ahora, muchos de los objetivos que fueron postergados, sin saberlo, por la enfermedad ya presente y por mecanismos fisiológicos y psicológicos no bien conocidos.
6)Deberá considerarse un hombre “nuevo” con más posibilidades, antes que un “sobreviviente”.
7)Deberá “sentir” que un nuevo trabajo comienza, antes que pensar que parte de su vida “se ha perdido”. Deberá concebir lo que tiene por delante como un desafío antes que como una limitación.
8)El paciente deberá estar dispuesto a dar prioridad a su rehabilitación, frente a consideraciones de cualquier otro tipo (tiempo, trabajo, familia, amigos).
9)Deberá aceptar la importancia de los grupos de pacientes en rehabilitación permanente, como parte de su futuro y garantía de su perseverancia.
10)Podría usarse como motivación, el futuro rol del paciente en la orientación de otros, (de acuerdo a sus buenos resultados obtenidos) “liderazgo”, “referencia”, etc...
Un psicocardiólogo debe hacer comprender al paciente que sufre una enfermedad, que como pocas, está determinada por la conducta de vida. Por ello su tratamiento depende tanto de la modificación en la misma.
El desafío terapéutico se centra en que, mientras esa conducta se reafirma a lo largo de muchas décadas para desarrollar la enfermedad, la modificación de aquella es una urgencia.
¿En qué consiste la terapia psicocardiológica?
Generalidades:
Como vimos en párrafos anteriores, el abordaje psicocardiológico contempla diferentes niveles de intervención. Un psicocardiólogo interviene en todos los momentos de la enfermedad cardíaca:
• en la prevención
• ante un episodio cardíaco
• en la psicoprofilaxis quirúrgica
• en unidad coronaria
• en internación
• en consultorio
• en la rehabilitación
Cuando hablamos de prevención nos referimos al período anterior al comienzo de los síntomas clínicos (dolor de pecho en la angina o del IAM). Básicamente, es el conjunto de recomendaciones a seguir para prevenir la enfermedad en aquellas personas que no han sufrido eventos cardíacos. Desde el punto de vista psicológico consiste en la intervención informativa y/o terapéutica sobre hábitos nocivos de riesgo cardiovascular: el tabaquismo, el sedentarismo, la obesidad, etc.; y el control del estrés y las emociones negativas.
Posteriormente a la aparición de los síntomas y/o la ocurrencia de eventos agudos la intervención psicocardiológica se vuelve necesaria tanto en la implementación de diferentes estrategias que tienen por objetivo lograr un cambio en la calidad de vida —la adherencia a una dieta cardiosaludable, el abandono del cigarrillo, la promoción de una vida más activa haciendo ejercicios físicos— como en la contención de una persona que está bajo un gran impacto emocional.
A partir de este suceso se produce un cambio a nivel psicológico. En primer lugar se genera una gran inestabilidad emocional, el dolor torácico, el diagnóstico médico o, sin preámbulos, el infarto le quiebran la omnipotencia y tiene miedo, reconociendo su mortalidad.
Junto a este apoyo emocional, hay que comenzar con las diferentes estrategias que le permitan al paciente (y a su entorno) comprender de un modo realista su situación asumiendo los pasos a
seguir en su recuperación, verbalizar sus emociones, controlar su estrés, su ansiedad y desarticular su depresión, sus sentimientos de culpa o su tendencia al aislamiento.
Si ya ha ocurrido un evento agudo, es la etapa en la que se intenta prevenir la secuencia de IAM. Aquí las estrategias para un cambio en el estilo de vida requieren de una intervención más profunda, y se suma la intervención para alcanzar una completa adherencia a los tratamientos médicos. Como en esta etapa ya han ocurrido episodios cardíacos agudos, se centrará la intervención en dos de las anomalías psicológicas más presentes en las personas cardíacas al atravesar estos eventos: la negación de la enfermedad y la depresión.
Intervención psicocardiológica en Unidad Coronaria
Cuando entrevistamos por primera vez a un paciente internado en Unidad Coronaria, que ha sufrido hace poco tiempo un infarto de miocardio, nos encontramos con una persona bajo un fuerte impacto emocional. Quizás es la primera vez en su vida que es internada y debuta en Unidad Coronaria, cables, pinchazos, estudios, sensación de invasión ininterrumpida, sabe que es por su bien, pero no entiende si se va a morir o a salvar. Le dan pocas explicaciones, la preocupación mayor para los médicos es averiguar el tamaño del infarto, la localización, la cantidad de músculo cardíaco afectado, si hay que practicar una intervención urgente o si se puede esperar y cuánto.
En este primer momento la intervención psicocardiológica ayuda al paciente a calmar sus ansiedades de muerte y brinda la contención necesaria para atravesar este duro momento con mayor valentía, poder comprender lo que le está pasando y sentirse libre para preguntar sus miedos más escondidos.
Es muy importante abordar al paciente en forma interdisciplinaria, elaborar un plan de tratamiento considerando las características individuales y diferentes de cada paciente, reconocer las urgencias médicas y emocionales. El abordaje psicocardiológico le da al paciente el apoyo necesario para el momento más difícil que está atravesado en su vida, comprendiéndolo y brindándole respuestas de contención emocional.
Es importante generar confianza para sentir que puede desahogarse y de esa manera expresar sus emociones. Muy seguramente lo que más ansía preguntar es si se va a morir, o si le va a volver el dolor.
Es importante calmar la ansiedad, encontrar respuestas a lo que está sucediendo baja el estado de estrés agudo en el que está sumido el paciente. Ya sabemos que el estrés es un factor de riesgo independiente de esta enfermedad: algunas veces en la internación puede ocurrir otro infarto por lo tanto debemos tomar en cuenta el factor emocional y el estrés.
Psicoprofilaxis quirúrgica
Actualmente la intervención quirúrgica a pacientes cardíacos está generalizada. Es mucho más común la realización de angioplastias y se ha extendido la cirugía del puente coronario. En insuficiencia cardíaca y arritmias es más habitual la implantación de un marcapasos cardíaco o un desfibrilador cardioversor implantable. Finalmente, en casos de
Insuficiencia cardíaca terminal puede indicarse un trasplante.
Básicamente, para un psicocardiólogo, la psicoprofilaxis quirúrgica tiene un objetivo preventivo que consiste en evitar que la situación de la intervención quirúrgica, en el marco de la enfermedad
cardíaca, devenga traumática para el psiquismo de la persona afectada y evitar, así, una mayor complejidad en la evolución clínico-quirúrgica de la enfermedad.
Desde la notificación de la operación hasta el momento del alta se genera en la persona diferentes formas de ansiedad, fantasías y temores inherentes a la intervención. Por ejemplo, consideraciones sobre la propia enfermedad que lo ha llevado a la operación, preocupaciones por las alteraciones que introduce en la vida familiar, laboral y social en general.
Pero, más básicamente, el miedo que provoca el acto quirúrgico en sí mismo: miedo al dolor, a no despertar de la anestesia, a la muerte, a los errores que podría cometer el cirujano, etc. Este estado de estrés psicológico puede derivar en complicaciones durante la intervención o en la recuperación posterior a ella.
Cuando se indica una intervención quirúrgica en forma inmediata y hay que ayudar al paciente en esta segunda noticia traumática (la primera fue el infarto), evaluar como repercute emocionalmente, el grado de aceptación, la defensa que establece, ayudar a elaborar la noticia en poco tiempo ya que nuestra intervención puede ser una sola, lo importante en esta situación es calmar el miedo y proponerle una actitud positiva, de esperanza, de vida, brindar conocimiento sobre lo que le van a hacer, dar aliento y calma.
El alto grado de ansiedad que produce la noticia de una operación quirúrgica puede manifestarse con desborde emocional, provocando crisis de angustia.
La ansiedad está definida como la aprensión a un suceso peligroso que puede ocurrir en el futuro inmediato, la intervención quirúrgica funciona como generadora de dicha ansiedad.
Pero, no sólo la ansiedad es un rasgo relevante. La depresión, también afecta la recuperación de la persona intervenida quirúrgicamente, en la medida en que implica alteraciones de los niveles de corticoides y en la respuesta inmunológica.
Es de particular consideración, la persona deprimida con deseos de muerte, o con fantasías premonitorias de muerte durante la intervención.
Por último, hay que considerar la negación de la enfermedad, un rasgo muy presente en las personas coronarias, que conlleva a la negación de la situación quirúrgica concreta.
La psicoprofilaxis quirúrgica se realiza en dos etapas bien definidas: la pre-operatoria y la post-operatoria.
La etapa pre-operatoria tiene como objetivo reducir los temores, fantasías de pérdida de vitalidad y/o reducción de las posibilidades de vida futura, de amputación, de dolor insoportable y hasta de muerte, producidas por la expectativa de la intervención.
La etapa post-operatoria tiene como objetivos básicos a considerar: el control sobre el dolor, la predisposición personal para la más adecuada rehabilitación, el pasaje de la situación de dependencia médica a la autonomía existente con anterioridad al evento quirúrgico, la configuración de fobias que impidan enfrentar nuevos tratamientos e intervenciones.
Este último punto es de vital importancia en importancia en cirugía coronaría, es muy común la ocurrencia de nuevas intervenciones por restenosis en la mayoría de los pacientes.
Una cuestión fundamental es evaluar si la persona ansiosa logra tranquilizarse con la información que recibe del cirujano y otros médicos del equipo, o si su ansiedad permanece sin cambios. Este último caso constituye un dato que pronuncia dificultades tanto en la intervención como en la etapa post-operatoria.
La intervención quirúrgica, en el caso de operaciones programadas, provoca un estado de alerta que se despliega a través diferentes posibilidades graduales que pueden ir desde una atención selectiva, focalizada en los síntomas y/o en la operación, pasando por momentos de aprehensión y abatimiento y/o de bloqueo o parálisis ante la necesidad de tomar decisiones hasta la huida de la situación, por ejemplo, postergando la operación.
La terapia psicocardiológica en los Programas de Rehabilitación Cardíaca
Los programas de rehabilitación cardíaca —donde se reúne la intervención médica (cardiológica, nutricionista y kinesiológica) y psicológica— tienen en cuenta, principalmente, a los enfermos coronarios, en tanto ésta es la patología más frecuente. Pero, también, incluye otro tipo de cardiopatías como la angina de pecho, el IAM, las personas post-infartadas, las post-operadas de cirugía cardíaca y revascularización, transplantes y personas portadoras de marcapasos.
La función del psicocardiólogo que comienza con la internación de la persona y se prolonga durante su permanencia en el hospital, se continúa, posteriormente, como paciente ambulatorio, en el seguimiento y apoyo de los tratamientos de rehabilitación y reintegración social.
El primer paso en la rehabilitación psicológica, después de un evento cardíaco, consiste en una evaluación completa y exhaustiva de la persona afectada, en todos sus aspectos relevantes, con el fin de determinar el tipo de intervención a realizar. Y ya desde los primeros contactos se intervendrá para modificar los hábitos de riesgo, promoviendo su reemplazo por otros más saludables.
Con la estabilización clínica del paciente comienza el trabajo con fines a la integración y readaptación a su entorno familiar, laboral y social.
Respecto de la prevención de posteriores ocurrencias de IAM o de fallos cardíacos en las personas con Insuficiencia, la intervención psicocardiológica se dirige a la corrección de hábitos de comportamiento de riesgo cardíaco y al entrenamiento en estrategias de enfrentamiento y control del estrés.
En un tiempo inmediatamente posterior al alta hospitalaria, la adhesión al tratamiento médico y a estrategias de reemplazo de hábitos nocivos por otros cardiosaludables, posiblemente, sea alta. Pero, muy frecuentemente esta adhesión se pierde o se vuelve insuficiente por falta de motivación. No hay que olvidar que estos hábitos de riesgo constituyen conductas fuertemente consolidadas a través de los años, que suelen estar asociadas con el medio ambiente cotidiano y suelen percibirse como gratificantes.
Por lo tanto, una eficaz intervención no sólo debería apuntar a la modificación de las conductas de riesgo, sino, también, a un cambio en las condiciones ambientales que garanticen la motivación y la adherencia a un nuevo estilo de vida. Por esta razón, no sólo es vital la información sobre los beneficios y los perjuicios de los hábitos nocivos y la aplicación de diferentes estrategias terapéuticas en la persona afectada, sino, también, es altamente favorable el trabajo terapéutico grupal y la promoción de redes de apoyo en su entorno más cercano: familia y amistades.
La intervención desde terapias grupales en las personas cardíacas reduce el riesgo clínico. Lo primero que observa una persona que comienza a participar de estos grupos es que no está sola. Este descubrimiento facilita el trabajo con aquellas consecuencias emocionales negativas ya comentadas: la depresión y la negación de la enfermedad. Pero, a su vez, el intercambio grupal mantiene la motivación y la adherencia a tratamientos para reemplazar hábitos nocivos, tratar conductas como la hostilidad y mantener una mejor calidad de vida.
No obstante, no hay “recetas” que sirvan universalmente para cualquier persona cardíaca. Independientemente de los grupos terapéuticos, existe una clara necesidad de tratamientos individuales, de pareja y de familia. Lo más recomendable es comenzar con un tratamiento intensivo que combine entrevistas individuales (una o dos por semana, según el caso) con la participación en grupos.
Actualmente, tienen la mayor aceptación aquellos programas que se basan en una metodología psicoeducativa de corte cognitivo, que incluye los siguientes puntos:
1-el control de las emociones negativas: disminución de los niveles de ansiedad y depresión.
2-el manejo del estrés, aumentando las habilidades de enfrentamiento a situaciones amenazantes.
3-El control de la hostilidad y la modificación de conductas consecuentes con esta emoción, tanto sea la agresión como la ira reprimida.
4-La adquisición permanente de comportamientos saludables, modificando hábitos de riesgo cardíaco: tabaquismo, sedentarismo, dieta inadecuada.
5-El aumento de las interacciones sociales.
Estos programas tienen como hilo conductor el pasaje de un sujeto pasivo sin control sobre su vida, (el paciente), a un sujeto activo que puede controlar su vida, dotándolo de estrategias y habilidades que le permitan interactuar y desarrollarse en su entorno, anulando las respuestas ansioso-depresivas, las reacciones de estrés frente a una valoración de las situaciones como amenazantes.
La terapia psicocardiológica en los casos de trasplante
El abordaje psicocardiológico en personas que, atravesando una Insuficiencia cardíaca terminal, son candidatas a trasplante es fundamental a lo largo de todo el proceso. En estos casos es necesario que tengamos en cuenta que tratamos con personas que tienen altamente comprometido su proyecto de vida, cuya familia atraviesa fuertes cambios estructurales y que debe realizar una severa adaptación a un nuevo estilo de vida: finalmente a un nuevo corazón.
La intervención del psicocardiólogo en casos de trasplante incluye:
• Evaluaciones psicológicas pre trasplante: verificar que el posible candidato ya no presente hábitos nocivos como las adicciones al tabaco, el alcohol u otro tipo de drogas y que no presente disfunciones emocionales que interfieran con su salud cardíaca.
• Psicoprofilaxis quirúrgica
• Psicoterapia individual pre y post trasplante en consultorios externos
• Orientación y contención al paciente y al grupo familiar
• Trabajo psicoterapéutico y/o educacional en grupos
Finalmente, es necesario remarcar que pese a la urgencia que impone la asistencia psicosocial de los enfermos y su sufrimiento, es de esperar que las intervenciones se basen preferentemente en los progresos de la investigación y en las hipótesis teóricas, formuladas de modo refutable, que en ideas indudablemente generosas, pero a menudo totalmente apriorísticas.
Como en toda investigación, también aquí, a medida que establecemos razonables certezas, descubrimos nuevos indicios para lo no conocido todavía, el cual debe ser precisamente nuestro estímulo.
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