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Patrón morfológico de captación tardía de gadolinio en el síndrome de Tako-Tsubo.
"Una pista más para resolver el enigma"

G. Avegliano (1,2), M. Huguet (4), J.P. Costabel (1), R. Ronderos (1), B.H. Bijnens (2,3), P. Kuschnir (1), J. Thierer (1), C. Tobón-Gomez (2,4), G. Oller Martinez (5), A. Frangi (2,3)

(1) Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
(2) Center for Computational Imaging & Simulation Technologies in Biomedicine (CISTIB), Universitat Pompeu Fabra (UPF), Networking Biomedical Research Center on Bioengineering, Biomaterials and Nanomedicine (CIBER-BBN), Barcelona, Spain.
(3) Institució Catalana de Recerca i Estudis Avançats (ICREA).
(4) Cetir Sant Jordi, Unidad de Cardio-Resonancia, Barcelona, Spain.
(5) Centro Cardiovascular Sant Jordi, Barcelona, Spain.


Introducción:
La miocardiopatía de estrés (MCPE) descripta antiguamente en Japón fue denominada inicialmente síndrome de Tako Tsubo, por el parecido que adoptaba el ventrículo izquierdo con un recipiente utilizado para la captura de pulpos. Es una entidad clínica emergente caracterizada por la presencia de disfunción ventricular izquierda transitoria en el contexto de un cuadro que simula un infarto agudo de miocardio, el cual puede estar precedido por un estrés emocional o físico y sin evidencias de lesiones coronarias angiográficamente significativas. Si bien su fisiopatología aún no ha sido aclarada, el aturdimiento miocárdico mediado por el efecto directo de catecolaminas sigue siendo la explicación más robusta [1]. Otras hipótesis sugeridas fueron el vasoespasmo de las arterias epicárdicas, el vasoespasmo de la microcirculación, la obstrucción a nivel del tracto de salida del ventrículo izquierdo o el accidente de placa con fibrinolisis espontánea [2-7].

Estudios previos mostraron la utilidad de la Cardio-Resonancia Magnética (CRM) con contraste para diferenciar pequeños infartos, miocarditis o MCPE [8-10]. En la MCPE las secuencias de realce tardío de gadolinio son curiosamente negativas a pesar de que en muchos casos existe elevación de troponinas como signo de daño miocárdico. En este trabajo describimos 8 pacientes con criterios de MCPE que fueron estudiados mediante CRM precoz, inmediatamente después del cateterismo cardiaco, obteniéndose un peculiar patrón morfológico de captación tardía de gadolinio no descrito en series previas.

Métodos:
Población y protocolo de estudio
Desde enero del 2005 hasta enero del 2007, 8 pacientes consecutivos con diagnóstico de MCPE fueron estudiados mediante CRM inmediatamente después del cateterismo cardiaco. Se practicó seguimiento clínico y mediante técnicas de imagen realizándose ecocardiogramas a los 3, 7, 15, 30 y 60 días para establecer el momento preciso de la recuperación de la motilidad parietal del ventrículo izquierdo (VI). Por último, se  realizó CRM de control a los 90 días del ingreso.

Técnicas de imagen:  
Protocolo y análisis mediante cardio-resonancia magnética
La CRM se efectuó con un equipo de alto campo cardiovascular dedicado (Scanner 1.5 Tesla, General Electric Signa CVi-HDx). El protocolo incluyó secuencias de cine (presesión libre en estado estacionario: b-SSFP) en 2, 3, 4 cámaras y eje corto para la valoración de la motilidad segmentaria y la función sistólica del VI. También se realizaron secuencias de T2 y captación tardía de gadolinio con una secuencia "inversion-recovery" a los 10’ de la inyección. Se realizó análisis visual de las áreas de realce tardío miocárdico (RTM), alta señal en T2 y de la motilidad parietal en los 17 segmentos miocárdicos del VI. 

Ecocardiografía
Los estudios ecocardiográficos fueron realizados con equipos Vivid 3 General Electric con transductor 3S (1.5 – 3.6 MHz) y equipo IE33 Philips Medical Systems con transductor S5-1 y X3-1. Las imágenes adquiridas fueron guardadas en formato digital. En 2 pacientes con ventana acústica subóptima se realizó un agente de contraste ecocardiográfico SonoVue® (hexafloruro de azufre) en bolus de1 mL inyectado en una vena periférica, para mejorar la valoración del endocardio del VI.

Estadística:
El análisis estadístico se efectuó con el software STATA (versión 10.0 StataCorp LP). Los datos exhibieron una distribución no paramétrica por lo que se expresan como medianas y sus correspondientes intervalos intercuartilos (P25-P75). La comparación entre la fracción de eyección en los estudios tempranos con la de recuperación se realizó mediante el test del signo de Wilcoxon para muestras pareadas. Un valor de p < 0.05 a dos colas se considera significativa en todos los casos.

Resultados
Datos demográficos, clínicos y de laboratorio:
Ocho mujeres, con edad mediana de 63 años (44-71) ingresaron por MCPE. El 40% de los pacientes (pts) tenía factores de riesgo coronarios (hipertensión arterial en 37%, dislipemia en el 50% y tabaquismo el 12,5%). Clínicamente los 8 pacientes (100%) fueron admitidos con dolor precordial, 3 presentaron disnea y  3 hipertensión arterial (37%). Se identificó una situación de estrés previa en 6 pts (64%). El electrocardiograma mostró supradesnivel del segmento ST en 4 pts (50%) y T negativas en todos los casos (100%). Tres pts (37%) presentaron signos de insuficiencia cardiaca y se objetivo  elevación de la troponina I y de CK Mb en 6 (75%). El cateterismo cardiaco no mostró estenosis significativas de las arterias coronarias en ningún caso. Los datos descriptos se especifican en la tabla 1.

Variables

Medianas (P25-P75)

Edad  (años)

62 (44,2 – 71)

Recuperación de la motilidad parietal  (días)

15 (7 – 30)

Tiempo de comienzo del dolor a la realización de la CRM (horas)

60 (48 – 126)

FE1 - % (primer estudio)

49 (39,2 – 54,7)

FE2  % (Recuperación)

66,5 (59,2 – 71,7)

Troponina I – ng/ml

2,47(0,4 – 3,64)

CK MB – UI/ml

8,4 (1,35 – 15,4)

Tabla 1. Características de los pacientes
FE: Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo; CK: Creatín Kinasa MB, CRM: Cardio-Resonancia Magnética.


Datos de las técnicas de imagen

Ecocardiografía
La ecocardiografía, la ventriculografía angiográfica y la CRM en fase aguda mostraron alteraciones de la motilidad parietal típicas, caracterizadas por acinesia/discinesia en segmentos medio-apicales en 7 pts  y discinesia medioventricular en 1 paciente. La fracción de eyección al ingreso y en la fase de recuperación estimada por ecocardiografía fue de 49% (39,2% – 54,7%) y 66,5 % (59,2% – 71,7%), respectivamente (p= 0,008). Tabla 1 y Figura 1.

Figura 1. Evolución de la FE entre el ecocardiograma realizado a la admisión y el  al momento de la normalización de la motilidad parietal. FE: Fracción de Eyección del ventrículo izquierdo; ECO 1: Ecocardiograma en fase aguda; ECO 2: Primer Ecocardiograma con normalización de la motilidad parietal

Cardio-Resonancia Magnética
Las CRM se realizaron dentro las 72 horas del inicio de los síntomas en 6 pts. En todos ellos la secuencia de captación tardía con gadolinio evidenció la presencia de de realce tardío tenue y transmural a nivel de los segmentos con alteración de la contractilidad, diferenciable claramente de la ausencia de señal en los segmentos con contractilidad normal. En 2 pts derivados de otros centros hospitalarios la resonancia se efectuó luego de las 72 horas, y en ellos el realce tardío de gadolinio fue negativo. Estos datos se detallan en la tabla 2.

Pacientes

Dolor precordial-CRM

CRM – Primer estudio

CRM – Seguimiento (90 días)

Motilidad Parietal

RTM

Motilidad Parietal y RTM

1

48 hs.

Discinesia medio-apical

Señal transmural medio-apical

Normal

2

48 hs.

Discinesia medio-apical

Señal transmural medio-apical

Normal

3

36 hs.

Acinesia medio-apical

Señal transmural medio-apical

Normal

4

7 días

Hipocinesia apical

Negativo

Normal

5

6 días

Acinesia medio-apical

Negativo

Normal

6

72 hs.

Hipocinesia medio-apical

Señal transmural medio-apical

Normal

7

72 hs.

Discinesia medio-ventricular

Señal transmural medioventricular

Normal

8

48 hs.

Discinesia medio-apical

Señal transmural medio-apical

Normal

Tabla 2. Hallazgos de la Cardio-Resonancia Magnética(CRM).

Técnicas de imagen durante el seguimiento
La ecocardiografía mostró que la mejoría de motilidad parietal del VI se produjo en promedio a los 15 (7-30) días del comienzo de los síntomas. Se realizó CRM de control a los 3 meses evidenciándose una normalización total de la motilidad parietal, y la ausencia de captación tardía de gadolinio en todos los casos. Véase las imágenes de los pacientes #2 y #7 (Figuras 2 y 3, respectivamente).

Figura 2. Paciente #2. Eco-bidimensional con contraste. (Imágenes en sístole).  Izquierda: vista apical de 4 cavidades, centro: vista apical de 2 cavidades. Derecha: Valoración de volúmenes y motilidad segmentaria mediante Eco-3D.  Nótese la discinesia medio-apical (flechas continuas rojas) y contractilidad normal de los segmentos basales (flechas discontinuas amarillas).

 

Figura 2a. Eco-bidimensional con contraste. (Imágenes en sístole).  Izquierda: vista apical de 4 cavidades del ecocardiograma realizado el primer día, que muestra discinesia medio-apical. Derecha: vista apical de 4 cavidades del ecocardiograma realizado a los 15 días donde se evidencia la normalización completa de la motilidad parietal.

 

Figura 2b. Cardio-resonancia. Secuencia de realce tardío miocárdico donde se evidencia una captación de gadolinio tenue transmural en region medio-apical (día 1) que desaparece totalmente en la cardio-resonancia de seguimiento (día 90).

 

Figura 3. Paciente #7. Discinesia medio-ventricular transitoria. A- Eco con contraste (imagen en sístole): vista apical de 2 cavidades donde se evidencia una discinesia a nivel del segmento medio de la pared anterior (flechas rojas). B- Ventriculografía angiográfica donde se evidencian los mismo hallazgos descriptos en la eco (flechas rojas). C- CRM. Secuencia de realce tardío de gadolinio en vista de 2 cavidades donde se evidencia una hiperintensidad a nivel de la alteración de la motilidad segmentaria (segmento medio de la pared anterior). (flechas). D- Angiografía coronaria sin lesiones significativas de la arteria coronaria izquierda.

 

Figura 3a. CRM. Izquierda: Secuencia de realce tardío de gadolinio en fase aguda que muestra una alteración en el lavado de gadolinio expresado como una ligera hiperintensidad transmural (flechas) y la completa normalización después de los 30 días (derecha).

Discusión
La MCPE es un síndrome que presenta una marcada disfunción ventricular izquierda de carácter reversible precipitada por un estrés emocional o físico. Los signos y síntomas simulan a un infarto agudo de miocardio con cambios electrocardiográficos, dolor precordial y elevación de marcadores séricos, en ausencia de lesiones coronarias angiográficamente significativas [1]. Su fisiopatología aún no ha sido establecida. No está claramente definido si el "aturdimiento miocárdico", está en relación a un efecto directo mediado por catecolaminas sobre el miocardio o bien el mecanismo principal involucra a la circulación coronaria mediante vasoespasmo o lisis espontánea de un coágulo luego de un accidente de placa 2-7. Wittstein sugiere una fuerte correlación de la MCPE con una exagerada activación de catecolaminas y neuropétidos plasmáticos [12]. Por otra parte, otros autores consideran que la obstrucción dinámica a nivel del tracto de salida del VI sería un factor indispensable para la producción del síndrome [13].

La CRM con contraste permite la caracterización tisular miocárdica 14 por lo que, es posible inferir retrospectivamente el mecanismo fisiopatológico involucrado en síndromes coronarios con arterias coronarias normales. Por ejemplo, una lesión de arteria epicárdica, se expresa en la CRM por la presencia de un patrón de realce tardío transmural o no transmural típicamente subendocárdico. A diferencia de esto, los procesos de miocarditis presentan una captación de gadolinio subepicárdica o intramiocárdica [15-17]. Por el contrario, el hallazgo de realce tardío de gadolinio como signo de daño miocárdico en la CRM de pacientes con MCPE ha sido reportado de forma excepcional. Sólo casos aislados han demostrado la presencia de realce tardío de gadolinio en estos pacientes. Un ejemplo es la serie extensa de Sharkey, donde de 22 pacientes sólo en un caso se describió la presencia de realce tardío de gadolinio [18]. Por otra parte, es llamativa la ausencia de realce tardío de gadolinio miocárdico en pacientes que presentaron marcadores séricos de daño miocárdico tales como las troponinas. Esta negatividad del RTG podría estar explicado por el hecho de que los estudios de imagen no sean lo suficientemente precoces o  tal vez debido a  una insuficiente resolución espacial de la resonancia para evidenciar lesiones miocárdicas pequeñas detectadas por los marcadores de necrosis. En relación al tiempo de realización, en la gran mayoría de los trabajos no señala el tiempo exacto de realización de la CRM, que posiblemente no haya sido practicada dentro de las 48 horas iniciales del evento. En el reporte de caso publicado por Bruder se describió una miocardiopatía de estrés en contexto de una cardio-resonancia de estrés con dobutamina [19]. En este caso las secuencias de realce tardío de gadolinio se realizaron con máxima precocidad. Tanto las imágenes de realce tardío de gadolinio obtenidas inmediatamente posteriormente al evento como las del tercer día son exactamente idénticas a la de los pacientes incluidos en este trabajo. Lo mismo sucede con las obtenidas en la evolución, observándose una desaparición completa de los hallazgos en las resonancias cardiacas de control. Esto demuestra que el tiempo de realización del estudio es de vital importancia para la obtención de datos positivos y que una CRM realizada en fase precoz puede presentar un patrón de captación de gadolinio típico en este grupo de pacientes.

El presente es el primer estudio prospectivo que analizó la captación tardía de gadolinio en fase aguda en una serie consecutiva de pacientes con MCPE. Se pone en evidencia que cuando se realiza CRM dentro de las 72 horas de la admisión, es posible observar un patrón característico de realce tardío tenue transmural localizado en la región del VI que presenta la alteración de la motilidad parietal. Estos hallazgos podrían estar en relación a un lavado más lento del gadolinio condicionado por edema intersticial asociado a pequeñas áreas de necrosis. Con el paso de los días se produce la reabsorción del edema, mejora la contractilidad parietal y las imágenes de realce tardío se vuelvan normales. En este sentido entendemos que nuestro estudio contribuye a entender la fisiopatología del síndrome de MCPE.

Limitaciones
Varios estudios con CRM han demostrado la presencia de edema miocárdico obtenido mediante secuencias T2 [20]. En nuestra serie las secuencias T2 no mostraron imágenes de calidad óptima, motivo por el cual fueron descartadas del análisis. Las imágenes sólo fueron valorables en 2 pacientes en los que se observó una señal compatible con edema miocárdico. Por último, si bien los pacientes fueron consecutivos, se incluyeron 2 pacientes derivados de otros centros, en los cuales la captación tardía de gadolinio fue negativa. Es probable que este evento esté relacionado con la realización tardía de la técnica.

Conclusión:
La CRM precoz en la MCPE evidencia un patrón morfológico peculiar de captación tardía de gadolinio miocárdico que podría corresponder a inflamación y edema localizado de la zona afectada. Estos hallazgos aportan información importante por lo que sugerimos no demorar la realización de CRM más de 72 horas. Por último, las características morfológicas de este patrón sugieren que la fisiopatología de este síndrome está relacionada a un daño difuso del miocardio y de la microcirculación, más que a la afectación de vasos coronarios epicárdicos.

 

Bibliografía:


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Curriculum del Autor
- Supervisor de Ecocardiografía, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires , Agosto de 2007 — Presente
- Investigador Asociado, Grupo de investigación de Imagen Computacional y Tecnologías de Simulación en Biomedicina - CISTIB, Agosto de 2005 — Presente
- Ex Jefe de la Sección de Ecocardiografía, Centro Cardiovascular Sant Jordi, Barcelona, Enero de 2005 — agosto de 2007, España, Barcelona




 

 




Publicación: Septiembre - Noviembre/2009

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