La obesidad y su morbimortalidad asociada es conocida por la profesión médica desde los tiempos de Hipócrates hace más de 2500 años. Representa un problema de salud pública en todo el mundo, independiente del nivel de desarrollo de los países, por lo que ha sido denominada "la epidemia del siglo XXI". En la mayoría de las poblaciones ha aumentado el porcentaje de sobrepeso durante los últimos 20 años, afectando  en la actualidad a más de 300 millones de personas [1].

Las causas principales están relacionadas principalmente con los avances en la tecnología, así como también con ciertos cambios en el estilo de vida que han conducido a un aumento de la ingesta calórica y a una disminución significativa de la actividad física [2,3].

La obesidad en las regiones del mundo
Aproximadamente, un tercio de la población obesa se encuentra en países en vías de desarrollo y la prevalencia de la obesidad severa se incrementa con rapidez en los países desarrollados; así, el porcentaje de población obesa según los países, es [4,5,6,7]:

-Estados Unidos, 33.
-Chile, 27,3 en mujeres y 19,2 en hombres.
-México, 25 en mujeres y 15 en hombres.
-Reino Unido, 22.
-Alemania, 16.
-Brasil, 15 en mujeres y 11 en hombres.
-Samoa, 41,5 en hombres y 59,2 en mujeres.

Obesidad y factores de riesgo
Esta enfermedad es un factor de riesgo para importantes causas de muerte tales como las enfermedades cardiovasculares, diferentes tipos de cáncer y diabetes, por lo que está ligada a una gran disminución de la expectativa de vida [1]. Se ha estimado que los obesos mórbidos tienen una mortalidad hasta 12,5 veces mayor que los no obesos [8], y que las patologías asociadas a esta condición son la segunda causa de muerte, después del tabaco. Además, se asocian a la obesidad otras patologías o condiciones que disminuyen en forma importante la calidad de vida, como la osteoartritis, colecistopatía litiásica, apnea del sueño, alteraciones respiratorias, depresión clínica, disminución de la capacidad funcional y estigmatización social [1] (ver Tabla 1).

Es conocido que con el tratamiento médico multidisciplinario (dieta, actividad física, terapia conductual y fármacos), en los pacientes con obesidad mórbida se consigue reducción del exceso de peso en no más de 10% de los casos, con recuperación del peso a largo plazo en gran parte de ellos. En la literatura abundan estudios científicos que demuestran la mayor efectividad del tratamiento quirúrgico en la obesidad mórbida. El estudio SOS (Swedish Obese Subjects Trial) es el estudio más importante que compara tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida versus tratamiento médico; un total de 6328 enfermos obesos fueron reclutados (IMC ˃34 kg/m2 para hombres y ˃38kg/m2 para mujeres), de los cuales 2010 fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos bariátricos (banda gástrica ajustable, gastroplastia o bypass gástrico) y 2037 eligieron tratamiento médico. Iniciado en 1987, el SOS ha generado múltiples publicaciones; los datos siguientes resumen las observaciones más importantes [9,10,11,12,13,14,15,16,17,18].

• Después de 2 años, el grupo control sufrió aumento de peso del 0,1%, mientras que en el grupo sometido a tratamiento quirúrgico hubo una disminución del 23%.
• La ingesta calórica fue menor y la proporción de pacientes activos físicamente fue mayor en el subgrupo quirúrgico durante todo el período de observación.
• Normalización de la glucemia a 2 y 10 años fue mejor en el subgrupo quirúrgico (Odds Ratio [OR] 8,42 y 3,45, respectivamente), hipertrigliceridemia (OR 5,28 y 2,57, respectivamente), bajos niveles de LDL Colesterol (OR 5,28 y 2,35, respectivamente), hipertensión arterial (OR 1,72 y 1,68, respectivamente) e hiperuricemia (OR 5,36 y 2,37, respectivamente). No hubo diferencia en las tasas de recuperación de la hipercolesterolemia.
• El subgrupo quirúrgico tuvo menor tasa de incidencia a 2 y 10 años de diabetes (OR 0,14 y 0,25, respectivamente), hipertrigliceridemia (OR 0,29 y 0,61, respectivamente) e hiperuricemia (OR 0,22 y 0,49, respectivamente). No hubo diferencias significativas en la incidencia de hipercolesterolemia e hipertensión arterial.

     Algunos metaanálisis [19,20] sirven para evidenciar las mejorías clínicas luego de un procedimiento bariátrico:

• Diabetes resolvió completamente en el 77% de los pacientes y mejoró en el 86% de los restantes.
• Hiperlipidemia mejoró en 70%.
• Hipertensión arterial resolvió en 62% y mejoró en el 79% restante.
• Apnea obstructiva del sueño resolvió en 86% y mejoró en el 84% restante.

Los mejores resultados fueron obtenidos con el bypass gástrico, con menor incidencia de complicaciones por vía laparoscópica respecto de la técnica a cielo abierto. Estos importantes beneficios contrastan con los resultados relativamente frustrantes del manejo de la obesidad severa con tratamiento médico y modificaciones del estilo de vida.

Otro estudio con un seguimiento de 6 años [21], demostró una significativa menor necesidad de tratamiento médico por diabetes (8,6% contra 89,5%), y menor mortalidad (9% contra 28%) en el grupo tratado quirúrgicamente en comparación con el grupo no operado.         

Así, la cirugía bariátrica ha demostrado una reducción significativa y perdurable del exceso de peso y sus comorbilidades, siendo una terapia efectiva para tratar la obesidad mórbida y las enfermedades crónicas asociadas.

Fundamentos de la cirugía bariátrica

• Indicaciones:

Los criterios internacionalmente aceptados para indicar la cirugía bariátrica [1,22] se basan en el índice de masa corporal (IMC) y en las comorbilidades, pero algunos aspectos, como la edad, generan controversias. Se consideran pacientes con indicación de cirugía bariátrica aquellos que presentan IMC >40 kg/m2, o IMC entre 35 y 40 kg/m2 con patología asociada de relevancia médica como hipertensión arterial, diabetes tipo 2, dislipidemia, apnea del sueño u osteoartritis de grandes articulaciones, candidatos a prótesis de reemplazo. Otros criterios podrán ser definidos por el equipo tratante.

• Objetivos:

En la literatura biomédica se plantean como objetivos, para la cirugía bariátrica, una disminución del IMC por debajo de 30 kg/m2, o una pérdida de 50% o más del exceso de peso sin desarrollar carencias nutricionales, con mantención del peso reducido a largo plazo, mejoría de las enfermedades asociadas a la obesidad y mejoría de la calidad de vida [23,24].

• Procedimientos quirúrgicos vigentes:

En la actualidad existen 2 grandes grupos de técnicas quirúrgicas que se realizan con mayor frecuencia para el tratamiento de la obesidad. Las técnicas malabsortivas puras han sido abandonados por sus importantes efectos deletéreos a nivel metabólico) [19,25] (ver Tabla 2):

• Las técnicas restrictivas son las que limitan los volúmenes de alimentos a ingerir en cada comida, disminuyendo la capacidad gástrica; son ejemplos la Banda Gástrica Ajustable y la Gastrectomía en Manga.
• Las técnicas mixtas son aquéllas que combinan la disminución de la capacidad gástrica con la disminución en la absorción producida por la reducción de la superficie de absorción intestinal; la más difundida es el bypass gástrico. Este efecto dual hace que el bypass gástrico sea considerado hoy el Gold Standard de los procedimientos bariátricos.

Restrictivos Banda gástrica adjustable laparoscópica (*) Gastrectomía en manga Gastroplastia vertical con banda Malabsortivos (abandonados) Bypass yeyunoileal Diversión Biliopancreática Diversión Biliopancreática con switch duodenal Combinación de procedimientos restrictivos y malabsortivos (Gold Standard) By pass en Y de Roux (*) (*) Procedimientos más comúnmente realizados

Tabla 2. Tipos de procedimientos bariátricos

Banda Gástrica Ajustable Laparoscópica
A las ventajas por la vía de acceso miniinvasivo, suma su menor agresividad y reducida estadía postoperatoria; y entre sus inconvenientes, una reducción cercana al 50% del exceso de peso, alto porcentaje de reoperaciones (hasta 66%) por problemas con la banda o por insuficiente baja de peso, controles radiológicos cada 3-6 meses para ajuste de su tensión, y el alto costo de la banda [25,26,27]. Se han descrito como predictores de mal resultado la mayor edad e índice de masa corporal, hiperinsulinemia, resistencia insulínica y diabetes, y un bajo nivel de actividad física [28]. (Ver Figura 1).

Figura 1 . Se describe la apariencia gástrica luego de la colocación de una banda gástrica adjustable, que compartimentaliza el estómago superior al emplazar una banda de silicona alrededor de la porción superior del estómago. La banda es conectada a una tubuladura que se extiende hasta un puerto de acceso justo por debajo de la piel; podrá ajustarse o desajustarse  ulteriormente mediante la instilación o aspiración de solución salina. El pasaje del alimento desde el pouch superior al resto del estómago está demorado, produciendo plenitud con  una menor ingesta.

Bypass gástrico laparoscópico
Tiene todas las ventajas del acceso miniinvasivo, como buena tolerancia, menor dolor e íleo, menor estadía hospitalaria, efecto cosmético evidente y ausencia de hernia incisional, pero con mayor incidencia de obstrucción intestinal [29,30,31]. Es un procedimiento que requiere gran entrenamiento en cirugía abierta y experiencia en cirugía laparoscópica; representa mayor dificultad, y requiere una larga curva de aprendizaje y dedicación exclusiva. Por lo anterior no se recomienda en las etapas iniciales de los programas de cirugía bariátrica hasta que exista una importante experiencia con el acceso abierto y protocolos de acceso laparoscópico.

El bypass gástrico laparoscópico es la técnica más indicada en pacientes con gran exceso de peso y en aquellos con una conducta alimentaria caracterizada por gran desorden en las comidas ("picoteros") y "comedores de dulces" (sweets eaters) [32]. Además, produce una disminución del apetito debido a la menor concentración sérica de grelina, una hormona secretada en el estómago y duodeno que interviene en la regulación de la ingesta alimentaria [33]. (Ver Figura 2)

Figura 2. Se describe la apariencia del estómago luego de un bypass gástrico, que crea un pequeño “pouch”, dividiendo al estómago y uniéndolo al yeyuno. El pequeño pouch causa restricción y saciedad precoz. Adicionalmente, el cuerpo absorbe menos calorías por el “salteo” (bypass) del estómago y duodeno por parte de los alimentos. Esta modificación del tránsito (en Y de Roux) disminuye el apetito al modificar la secreción de grelina y otras hormonas.

Discusión
En una revisión y metaanálisis realizados por Buchwald y cols [9], de los estudios publicados mundialmente entre 1996 y 2002, sobre un total de 18.441 pacientes operados, el bypass gástrico representaba 30% de las cirugías, seguido por las técnicas restrictivas con 26,5% (20,9% de banda gástrica y 5,6% de gastroplastia), y con 21,9% de técnicas malabsortivas (derivación biliopancreática y switch duodenal) [34,35].

Los estudios comparativos demuestran mejores resultados con el bypass gástrico, abierto o laparoscópico, que con técnicas restrictivas como la banda gástrica [11,17,25,36]. Además, en comparación con el tratamiento no quirúrgico, la cirugía ha demostrado una mayor reducción de peso, con mejoría en las comorbilidades y en la calidad de vida de los pacientes [11,36].

Los buenos resultados del bypass gástrico dependen del cumplimiento de los siguientes requisitos: (a) bolsa gástrica proximal (pouch) con capacidad <30 ml; (b) anastomosis gastroyeyunal  de 12 mm de diámetro, y; (c) asa de Roux (o asa alimentaria) de alrededor de 1,5 m de largo. Requiere una estadía hospitalaria promedio de 2-3 días, con morbilidad de 3-10%, mortalidad de 0,5%, incidencia de fístula anastomótica de 0-5%, de embolia pulmonar de 0-3% y de hernia incisional de 5-28% [37].

Complicaciones
Se describen como complicaciones postoperatorias inmediatas las que se producen en los primeros 30 días postcirugía. Estas pueden ser médicas, tales como bronquitis, atelectasias, neumonías, infección del tracto urinario, tromboembolismo pulmonar o infarto agudo del miocardio, o quirúrgicas como infección de herida operatoria, evisceración, colección intraabdominal, obstrucción intestinal, dehiscencia de sutura, peritonitis postoperatoria y sepsis [38,39].

Las complicaciones postoperatorias tardías se presentan después de 30 días de la cirugía. Las de índole médico corresponden principalmente a carencias nutricionales por la disminución drástica de la ingesta, por malabsorción por asa larga de Roux del bypass, o por omisión de una adecuada suplementación de nutrientes [38,40]. Hasta 70% de los pacientes con bypass pueden presentar déficit de vitaminas y minerales, pudiendo observarse alteraciones de piel y faneras, especialmente caída del cabello, anemia y mayor riesgo de osteoporosis [41,42]. Brolin y cols [43] observaron deficiencia de hierro, vitamina B-12 o ácido fólico en 63% de los pacientes en un seguimiento de 2 años después del bypass gástrico. En las series de pacientes sometidos a bypass gástrico se han reportado deficiencia de hierro en 20-49% de los pacientes, anemia en 18-54% de los casos, deficiencia de vitamina B-12 en 26-70% y deficiencia de ácido fólico en 9-35% de los pacientes [38].

También pueden presentarse complicaciones funcionales, como el síndrome de dumping e hipoglucemia, por la llegada rápida de hidratos de carbono simples al intestino delgado [40,44]. Entre las complicaciones quirúrgicas tardías se describen la estenosis de la anastomosis gastroyeyunal, la úlcera anastomótica, hernia incisional y colelitiasis [38,39].

Una buena técnica quirúrgica junto a un adecuado manejo y seguimiento postoperatorio por parte del equipo multidisciplinario permitirá evitar o controlar oportunamente éstas y otras potenciales complicaciones.

Acreditación institucional de los centros de referencia

• Los hospitales que realicen cirugía bariátrica debieran conformar un equipo de tratamiento médico-quirúrgico dedicado al manejo integral de la obesidad mórbida, que incluya, como mínimo, cirujano digestivo y anestesista acreditados, médico nutricionista o internista con entrenamiento y práctica en asistencia nutricional, nutricionista, especialista en salud mental y kinesiólogos. Dicho centro debe contar con un pabellón habilitado para realizar cirugía general o digestiva compleja, disponer de anestesia de alta complejidad con equipos, monitores y drogas de última generación, asegurando instrumental, mesas quirúrgicas, e insumos adecuados para el tipo de operación. Se debe disponer en forma permanente de imagenología, laboratorio, banco de sangre y unidad para atención de pacientes críticos.
• Acreditación de cirujanos. Los médicos que realicen técnicas de cirugía bariátrica deberán tener la certificación como Cirujano General y dedicación prioritaria a cirugía digestiva, integrados a un equipo de Cirugía Digestiva. De igual forma los cirujanos deberán formar parte de un equipo de tratamiento médico-quirúrgico dedicado al manejo integral de la obesidad mórbida, y haber realizado un entrenamiento en cirugía bariátrica en un centro calificado nacional o extranjero.
• Indicaciones de cirugía. Pacientes sin contraindicaciones absolutas o contraindicaciones relativas no controladas; obesos con IMC igual o mayor de 40 kg/m2, con fracaso del tratamiento médico; pacientes con IMC menor de 40 kg/m2, cuando presentan patologías relevantes cuya mejoría depende en forma directa de la reducción de peso, como los problemas osteoarticulares severos, apnea obstructiva del sueño o diabetes tipo 2.
• Contraindicaciones. Las contraindicaciones absolutas incluyen: embarazo, lactancia, toxicomanía o alcoholismo en fase activa o no tratados, e insuficiencia de órganos o sistemas incompatibles con el riesgo anestésico-quirúrgico. Las contraindicaciones relativas consideran depresión severa, patología psiquiátrica con conductas autodestructivas o intolerancia a la frustración, alteraciones de la personalidad que dificulten el cumplimiento de las indicaciones en el postoperatorio, obesidad secundaria a patología endocrinológica (síndrome de Cushing, acromegalia, hipogonadismo, enfermedad hipotalámica, otras) o neurológica (tumor hipotalámico o hipofisiario), no controladas, y otras condiciones que el equipo médico-quirúrgico o multidisciplinario considere [45].

1. Evaluación nutricional: ésta incluirá una evaluación antropométrica mínima (peso, talla, IMC), y tipificación de la conducta alimentaria, necesaria para orientar la selección de la técnica quirúrgica y para planificar el manejo dietético conductual posterior. 2. Evaluación médica y registro de comorbilidades: En ella se constatarán las patologías asociadas que apoyan la indicación de cirugía bariátrica y se pesquisarán patologías que puedan contraindicar la cirugía o aumentar su riesgo.     3. Evaluación psicológica o psiquiátrica. Se requerirá para evaluar la presencia de conductas o patologías que contraindiquen la cirugía o interfieran con una adecuada adherencia al tratamiento médico postoperatorio. 4. Consentimiento informado. El paciente candidato a cirugía bariátrica debe recibir una completa información sobre la técnica quirúrgica, los riesgos, las potenciales complicaciones o mortalidad, y acerca de los drásticos cambios que implicará en su vida cotidiana. El paciente debe conocer la necesidad de dietoterapia y de un plan de actividad física regular en el período postoperatorio, y comprender la importancia de su activo y permanente compromiso con los controles periódicos y las indicaciones para obtener un resultado perdurable y seguro. Además, las mujeres deben ser advertidas de la necesidad de anticoncepción durante el primer año después de la operación. 5. Exámenes. Se consideran necesarios exámenes de laboratorio clínico como hemograma, perfil bioquímico, perfil lipídico, pruebas de coagulación, TSH, insulinemia, así como otros exámenes especiales, tales como endoscopia digestiva alta (con biopsia y test de ureasa), ecotomografía abdominal, radiografía de tórax y electrocardiograma.   6. Riesgo quirúrgico. Todo paciente deberá tener una evaluación para determinar su operabilidad, definida por el equipo médico-quirúrgico responsable. 7. Selección de la técnica. La selección de la técnica a utilizar debe considerar: severidad de la obesidad, conducta alimentaria, comorbilidades, posible necesidad de revertir el procedimiento, riesgo quirúrgico y experiencia del equipo tratante en cirugía laparoscópica [45].

Tabla 3. Evaluación preoperatoria

Seguimiento postoperatorio
Este debe ser realizado por el equipo médico-quirúrgico responsable del paciente, y debe tener establecidos los siguientes aspectos: controles postoperatorios, características de la dieta postoperatoria, exámenes de laboratorio, actividad y ejercicio físico.

En los controles postoperatorios se observará la reducción de peso, la evolución de las comorbilidades preexistentes, se diagnosticará y manejarán las eventuales complicaciones postquirúrgicas, y se controlará la dieta postoperatoria y la suplementación nutricional.

En los controles periódicos el equipo tratante evaluará la progresión de la baja de peso, la evolución de enfermedades preexistentes, la presencia de complicaciones médicas y quirúrgicas, inmediatas y tardías, la tolerancia y adhesión al régimen indicado, la ingesta de micronutrientes en alimentos y suplementos y la técnica de alimentación. En caso de complicaciones, los pacientes deben controlarse con mayor frecuencia y derivarse, además, al equipo de salud mental si la situación lo requiere.

En relación a la dieta postoperatoria, la realimentación debe ser progresiva en cuanto a volumen (máximo 200 ml por porción) y consistencia, iniciándose con régimen líquido o licuado y aumentando según tolerancia durante los 3 primeros meses después de la cirugía. Independiente de su consistencia el régimen debe ser alto en proteínas y bajo en grasas, excluyendo los hidratos de carbono simples. Debe asegurarse un adecuado aporte de líquidos en los primeros meses, con una ingesta mínima de 1,5 a 2,0 litros de agua al día, además de los líquidos contenidos en las comidas. Es necesario efectuar encuestas de consumo de micronutrientes en los alimentos, y asegurar una ingesta mínima de 1,5 g de calcio (con vitamina D), 65 mg de hierro y 1 mg de folato. En los pacientes con bypass gástrico la vitamina B12 no tiene adecuada biodisponibilidad por vía oral, por lo que debe ser aportada vía intramuscular en forma periódica.

Un mayor nivel de actividad física y un plan de ejercicio físico son deseables para maximizar la reducción de peso, contribuir en el mantenimiento de ésta en el largo plazo, además de sus efectos positivos sobre la capacidad funcional y la calidad de vida de los pacientes. Por lo anterior, es recomendable que el paciente sea incorporado a un programa de actividad física regular, de acuerdo a las condiciones postoperatorias observadas por el cirujano [45].

Conclusiones
Los tratamientos no quirúrgicos para la obesidad mórbida son raramente efectivos. Las técnicas quirúrgicas están basadas primariamente en dos mecanismos: restricción en la ingesta calórica por medio de un reservorio gástrico pequeño y malabsorción de nutrientes por medio de la disminución de la longitud del intestino delgado funcional.

Todos los procedimientos bariátricos son efectivos para lograr el descenso de peso y mejorar las comorbilidades asociadas a la obesidad. Las técnicas restrictivas son generalmente simples pero logran un menor descenso de peso. Las técnicas malabsortivas pueden lograr grandes descensos de peso, pero acarrean complicaciones metabólicas significativas.

• El Bypass gástrico en Y de Roux es el procedimiento más comúnmente efectuado en Estados Unidos, dado sus múltiples mecanismos de acción y su éxito probado en el descenso de peso a largo plazo.
• El Bypass realizado por vía laparoscópica, en manos de cirujanos altamente entrenados, puede disminuir el dolor postoperatorio, infecciones y hernias incisionales, así como también una más rápida recuperación [46].

 

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Curriculum Dr. Brasesco
- Director del Programa de Cirugía Bariátrica y Metabólica OCMI (Obesidad y Cirugía Mini Invasiva).
- Jefe de Cirugía Bariátrica en Fundación Favaloro.
- Jefe del Sector de Cirugía de la Obesidad del Hospital Universitario Austral.
- Miembro del Consejo Directivo de SAOTA (Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios).
Fellowship en Cirugía Mini Invasiva y Cirugía Bariátrica en Cleveland Clinic Foundation, Florida, EE.UU. 2000/2003.
- Autor de diferentes investigaciones realizadas en relación a la temática de la Obesidad Mórbida y sus comorbilidades habiendo sido premiadas y publicadas en libros y revistas internacionales, así como presentadas en los principales Congresos Internacionales.
- Referente de Latinoamérica en el tratamiento quirúrgico por vía Laparoscópica de la obesidad mórbida, participando en cirugías realizadas en Latinoamérica y Estados Unidos.

Publicación: Septiembre - Noviembre/2009

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