Antecedentes y justificación del estudio
El paro cardiaco súbito extrahospitalario de origen no traumático (PCEH) es un problema sanitario de primera magnitud con un muy bajo porcentaje de supervivencia. Se estima que en España se producen más de 24000 PCEH al año [1], aunque otras referencias estiman 50000 casos anuales [2], no conociéndose por tanto cual es la realidad actual de la incidencia de este proceso.

Por otro lado, hay una amplia variación tanto en la incidencia referida como en la supervivencia de este proceso. Estas diferencias son debidas en gran parte a las distintas definiciones utilizadas de los datos del paro cardiaco, así como a diferencias en el propio tratamiento del paro cardiaco. En general las bases de datos epidemiológicas no caracterizan de una forma adecuada el paro cardiaco o los eventos que presentan un comienzo súbito [3]. La incidencia anual del paro cardiaco extrahospitalario en los Estados Unidos de América es aproximadamente de 0,55/1000 habitantes, observándose una progresiva disminución de los casos en los que el ritmo inicial es la fibrilación ventricular, llegándose a referir recientemente como únicamente del 17% de los mismos [4]. En Europa se han publicado valores de incidencia anual de 0,38/1000 habitantes y en Australia de 0,53/1000 habitantes.

La supervivencia del PCEH es destacadamente baja, aunque también varía de unas series a otras dependiendo de distintos factores, y oscilando entre le 3% en el peor de los casos y el 16% [5] en el mejor. En España no existen apenas datos reportados, refiriéndose en un estudio una tasa de supervivencia del 2,2% [6].

En cuanto al origen cardiaco de los casos de PCEH, se ha referido [7] que el porcentaje de todos los paros extrahospitalario estaría por encima del 80%, aunque estudios más recientes refieren un valor más bajo [8].

Diversos estudios [9, 10] han demostrado que además del infarto de miocardio, otros procesos cardiovasculares tienen variación circadiana en su hora de presentación. El análisis cronobiológico de un proceso patológico, como es el PCEH, permite conocer el momento en que se produce con más frecuencia y a diferencia de otros procesos cardiovasculares como el infarto agudo de miocardio, ha sido escasamente estudiado [11] desde este punto de vista, siendo incluso en nuestro medio totalmente desconocido.

Por todo ello, el análisis epidemiológico básico y el conocimiento de las características cronobiológicas del PCEH en un área concreta del territorio español, resulta de interés fundamental como fuente básica de conocimiento de la realidad del proceso, así como elemento de utilidad para la planificación de las actuaciones asistenciales.

Objetivos
En base a los antecedentes mencionados se diseñó un estudio con los siguientes objetivos:
- Conocer las características epidemiológicas básicas del PCEH en la población de una región española.
- Observar los rasgos básicos de la atención sanitaria a estas situaciones.
- Reconocer los responsables primeros de la activación del SEM en las mismas.
- Determinar los lugares donde éstas se producen.
- Estudiar la distribución temporal de la presentación del PCEH.
- Analizar dichas diferencias temporales en caso de producirse y su posible influencia sobre la supervivencia.

Material y Métodos
Tipo de estudio:
Estudio de cohorte retrospectivo, de todos los casos de PCEH registrados en la base de datos del SEM de la Comunidad Autónoma de Castilla y León, en un periodo de 18 meses, entre el uno de enero de 2007 y el 30 de junio de 2008. La base de datos proporciona todos los aspectos relativos a las características de los pacientes atendidos, así como los referidos a las intervenciones realizadas sobre los mismos, los intervinientes en la alerta del sistema, el lugar desde donde se produce y los tiempos en que se realizan tanto la activación como las intervenciones y el traslado a un centro sanitario en su caso. Finalmente se registra el estado final del enfermo tras la intervención o su traspaso al centro hospitalario si es que este se produce. Se realizó inicialmente una selección de los casos atendidos por el SEM en los que se registró que habían presentado paro cardiaco o bien habían recibido medidas de soporte vital básico o avanzado, descartándose posteriormente todos aquellos en los que se constató una clara causa no cardiaca.

Variables analizadas:
Se analizaron las siguientes variables: Edad, sexo (hombre/mujer), estatus al ingreso en el hospital (exitus/vivo), Tipo de ritmo al monitorizar (Ritmo desfibrilable/Ritmo No desfibrilable), lugar desde donde se produjo la llamada de alerta (domicilio, lugar público, centro de atención primaria), persona que realizó la alerta (familiar o conviviente, testigo, fuerzas de seguridad, personal de atención primaria), hora de alerta, día de la semana.

Análisis estadístico:
Se realizó un análisis estadístico univariante mediante el test no paramétrico de Mann-Whitney y el test de la Chi2, comparando las distintas variables respecto al estatus al ingreso en el hospital. Dichas variables fueron, edad, sexo, ritmo desfibrilable, lugar de la llamada y persona que realizó la alerta, siendo la variable dependiente la supervivencia al ingreso en el centro hospitalario.

La expresión de los resultados se realiza en valores absolutos, porcentajes y medias con intervalos de confianza (IC) al 95%. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p menor de 0,05.

Para el estudio estadístico cronobiológico inferencial por ritmometría, se realizaron consecutivamente, un análisis macroscópico mediante la valoración de las curvas del espectro de potencia a través del análisis espectral con la trasformada rápida de Fourier y un análisis microscópico de los armónicos resultantes de la aplicación del test de cosinor o de coseno múltiple.

En el análisis espectral de Fourier se realizó una búsqueda sistemática de todos los ritmos posibles con estudios lineales, tanto en frecuencia como en periodo. Con el análisis del test de conseno múltiple, valorando distintos parámetros como acrofase y batifase, (Acrofase: Tiempo en el cual se verifica el valor máximo de la variable en la curva coseno adaptada. Batifase: Tiempo en el cual se verifica el valor mínimo de la variable en la curva coseno adaptada), en cada uno de los casos y con el test de amplitud diferente a cero, se determina la existencia de significación estadística del ritmo en cada caso. Consideramos como significativos, determinantes de la existencia de ritmo, todos los armónicos cuyo valor de p fuera menor de 0,05.

Se realizó un análisis temporal de la distribución de los casos en las horas del día, buscando ritmo circadiano en la incidencia de los mismos. Dicho análisis temporal se realizó así mismo, en la distribución de casos a lo largo de los días de la semana, buscando ritmo circaseptano.

Resultados
De los 452052 casos registrados en la base de datos del SEM de Castilla y León en el periodo de 18 meses estudiado, se seleccionaron 2018, correspondientes a pacientes que habían sufrido un paro cardiaco, en base a los criterios referidos en la metodología. Posteriormente se realizó una selección de los mismos, descartando aquellos casos con evidente causa no cardiaca (traumáticos o por procesos internos graves no cardiacos).

Se estudiaron finalmente 1286 casos, cuyas características básicas generales se muestran en la Tabla 1.

La edad media del grupo estudiado fue de 68,5 años (IC al 95%, 67,6; 69,4) y el 66,5% de los casos fueron hombres. El PCEH se produjo en el hogar de la víctima en el 72,2% de los casos, en el 21,3% en un lugar público y en el 6,5% en un centro sanitario de atención primaria. La persona que alertó al SEM fue, un familiar o conviviente en el 49,1% de los casos, un testigo del evento en el 31,6%, personal sanitario de atención primaria en el 15,7%, personal de las fuerzas de seguridad (policía nacional, policía local, guardia civil, seguridad privada) en el 2,6%. Presentaron un ritmo cardiaco desfibrilable al ser monitorizadas las víctimas, un 15,3% de los casos. La supervivencia, entendida como la llegada con vida al hospital donde se trasladó a la víctima tras la recuperación del PCEH, fue del 22,2%.

El análisis estadístico univariante demostró diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos estudiados, en cuanto a menor edad, mayor presentación en lugar público o en centro sanitario de Atención Primaria, mayor frecuencia de activación por testigos o por personal sanitario de atención primaria y mayor frecuencia de ritmo desfibrilable, en los pacientes vivos al ingreso en el hospital. Tabla 2.

El análisis cronobiológico mediante el test del coseno simple buscando ritmos de 24 horas, demostró una acrofase global a las 11 horas y 16 minutos (Intervalo de confianza: 10 horas y 49 minutos; 11 horas y 45 minutos), y una batifase global a las 5 horas y 20 minutos (Intervalo de confianza: 11 horas y 45 minutos; 6 horas y 4 minutos). Fig. 1. Esto era concurrente con la demostración de un ritmo armónico de 24 horas o circadiano, estadísticamente significativo (p=0,000).

Figura 1. Curva de casos (normalizada) distribuidos a lo largo de las horas del día

La agrupación de casos a lo largo de las horas del día mostró tres claros picos con mayor número de eventos, a las 10, 14 y 20 horas. Fig. 2.

Figura 2. Distribución de casos a lo largo de las horas del día

El análisis cronobiológico mediante el test del coseno simple buscando ritmos de 7 días, demostró una acrofase global el tercer día de la semana (miércoles) y una batifase el séptimo día de la semana (domingo).

Fig. 3. Esto era concurrente con la demostración de un ritmo armónico de 7 días o circaseptano, estadísticamente significativo (p=0,019)

Figura 3. Distribución de casos a lo largo de los días de la semana

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el análisis cronobiológico diferenciado entre los casos supervivientes y éxitus. Figura 4.

Figura 4. Curvas de casos (normalizadas) de supervivientes y éxitos distribuidos a lo largo de las horas del día

Análisis de los Resultados
Análisis cronobiológico
Respecto al estudio de las variaciones temporales en la presentación del PCEH debe destacarse que, aun habiendo sido referido ya en 1987 [11] un ritmo circadiano en su aparición, han sido muy escasos los estudios presentados posteriormente y totalmente inexistentes en nuestro medio. En un estudio publicado hace pocos años [12] se refiere la presencia de un ritmo diario de aparición, con dos momentos de mayor incidencia a las 8.00 horas y a las 19.00 horas. Ningún otro estudio ha utilizado la metodología cronobiológica empleada por nuestro grupo en el estudio aquí presentado, y los datos obtenidos son con ligeras diferencias superponibles a los del estudio citado.

Ya en otros trabajos, sobre variaciones temporales de los eventos cardiovasculares, se han analizado las distintas hipótesis empleadas para justificar estas variaciones, amparándolas en el desencadenamiento, a determinadas horas del día, de fenómenos fisiopatológicos precipitantes del proceso cardiovascular [13,14].

Por otro lado, un reciente estudio [15] cuyos resultados no se confirman en nuestra investigación, ha señalado cómo los supervivientes de un PCEH presentan, a diferencia de los que fallecen, un ritmo circadiano en la aparición del cuadro clínico, siendo su mayor frecuencia entre las 18.00 y las 22 horas.

De una u otra manera, se constata la presencia de un pico matinal de mayor incidencia y otro vespertino menos marcado, que confirma la necesidad de una utilización de medidas preventivas y terapéuticas, fundamentalmente en pacientes de riesgo, apropiadas para ajustarse a una atenuación de los fenómenos desencadenantes, así como a la especial situación de alerta de los SEM en determinados momentos.

En lo que se refiere al análisis temporal de las diferencias a lo largo de los días de la semana, nuestros datos no coinciden con los del estudio de Gruska et al (16), que mostraron una mayor incidencia los lunes, al ser la más alta en los casos estudiados en el presente estudio los miércoles. Por otro lado, no se demostraron en nuestro estudio diferencias en cuanto a la supervivencia, en relación al día de la semana de presentación del PCEH.

La falta de confirmación y coincidencia de los resultados de distintos estudios debería poner en cuestión estos datos, que bien podrían ser considerados como anecdóticos o ser la base de estudios específicos más amplios que los confirmen o rechacen.

Finalmente, poner de manifiesto que los hallazgos del estudio, que ofrecen información de la incidencia y mortalidad del paro cardiaco extrahospitalario, los lugares de presentación, los circuitos de activación del sistema de emergencias y las variaciones temporales en su aparición, pueden ser de utilidad para el análisis y la planificación de nuevas actuaciones, relativas a la planificación de la atención a esta patología, siendo absolutamente indispensable llevar a cabo en nuestro medio, registros específicos de la misma, a fin de confirmar dichos hallazgos.

Conclusiones

1. La incidencia del paro cardiaco extrahospitalario, excluidas las causas no cardiacas, en la comunidad autónoma de Castilla y León, y en relación a los datos de este estudio, fue de 0,34 casos por 1000 habitantes y año, siendo la supervivencia a la llegada al hospital del 22,2%.
2. Presentaron un ritmo cardiaco desfibrilable el 15,3% de los casos.
3. La alerta al sistema de emergencias médicas fue realizada en casi el 50% de los casos por los familiares o convivientes de las víctimas, seguido de un 31,6% por testigos y por un 15,7% por personal sanitario de los servicios de salud de atención primaria.
4. El lugar de presentación del paro cardíaco fue el hogar de las víctimas en el 72,2% de los casos, seguido de un lugar público en el 21,3% y de centros sanitarios de atención primaria en un 6,5%.
5. Se detectó una distribución irregular en la incidencia de los paros cardíacos a lo largo del día, con un marcado pico matinal hacia las 11.00 horas y otro pico vespertino menos marcado a las 19.00 horas. Así mismo, se detectó una mayor incidencia semanal los miércoles.
6. No se detectaron diferencias temporales en la presentación de los eventos entre supervivientes y fallecidos.
7. Los hallazgos del estudio ofrecen información de la incidencia del paro cardiaco extrahospitalario, los lugares de presentación, los circuitos de activación del sistema de emergencias y las variaciones temporales en su aparición. Todo ello puede ser de utilidad, aparte de aportar conocimiento sobre el proceso analizado, para el análisis y la planificación de nuevas actuaciones, como la formación de los ciudadanos en soporte vital básico, la implantación de programas de acceso público a la desfibrilación o la redistribución de los recursos del sistema de emergencias sanitarias en lugar y tiempo.
8. Finalmente, resulta necesario llevar a cabo en nuestro medio, registros específicos de esta patología, a fin de confirmar los hallazgos encontrados.

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Curriculum del Autor
- Doctor Medicine PhD. Complutense University. Madrid
- Intensive Care Medicine Specialist
- Director of National Plan in Cardiopulmonary Resuscitation of SEMICYUC
- Collaborating Honorary Associate Professor, University of Valladolid. Faculty of Medicine
- Medical Director of the Hospital Rio Carrion. Palencia. Spain. Since December 2007 to present
- Head of Service of the Intensive Care Unit, Hospital Rio Carrion Palencia, since January 1997 until the present
- Secretary of the Board of Directors of the Spanish Society of Intensive Care Medicine, Critical and Coronary Units (SEMICYUC) since 2003 until today
- Member of the European Resuscitation Council
- Reviewer of Medical papers: Medicina Intensiva (Barcelona) and Intensive Care Medicine (Berlin)
- Reviewer of medical articles related to Resuscitation and presented in REMI (Electronic Journal of Intensive Care Medicine) http://remi.uninet.edu/

Publicación: Septiembre - Noviembre/2009

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