Abstract
INTRODUCCION
El Infarto Agudo de Miocardio (IAM) es una importante causa de hospitalización y muerte en nuestro país. [1-5]
Publicaciones recientes estiman que se producen más de 30.000 hospitalizaciones anuales en la República Argentina por Infarto Agudo con Supradesnivel del ST [3].
Actualmente, su tratamiento está dirigido a intentar reperfundir precozmente la arteria ocluida por un trombo. [6,7]
El tratamiento más utilizado para lograr reperfusión es el Trombolítico (TL). [4,5]
En nuestro país se usa en la mayor parte de los centros sólo Estreptoquinasa (SK) [4-8] Esto se debe en parte a los resultados poco convincentes, en cuanto a disminución de mortalidad, de los Trombolíticos Fibrinoespecíficos (TFE), al posible aumento del riesgo hemorrágico, pero seguramente también al mayor costo del Activador Tisular del Plasminógeno (TPA) con respecto a la SK.
En este momento se han atenuado enormemente las diferencias de costos entre las drogas mencionadas.
El TPA es el TFE que más se ha utilizado. En los últimos años, se ha incorporado el tecnoteplase (TNK) con resultados equivalentes al TPA [9]
El grupo de pacientes a quienes se dirige el tratamiento de reperfusión se caracteriza clínicamente por dolor anginoso persistente por más de 20 minutos y supradesnivel del segmento ST o nuevo bloqueo de rama izquierda [7]
El objetivo del presente trabajo fue:
- Describir la mortalidad intrahospitalaria.
- Evaluar en un registro hospitalario las diferencias de mortalidad entre los pacientes tratados con SK y aquellos que recibieron TFE (TPA ó TNK)
MATERIAL Y MÉTODOS:
Estudio descriptivo, realizado en Coronel Suárez (2000-2007).
Población: Se confeccionó un registro de todos los pacientes con diagnóstico presuntivo de IAM, teniendo en cuenta todos los internados con este diagnóstico en la Clínica Coronel Suárez y el Hospital Municipal de Coronel Suárez “Dr. Raúl A. Caccavo”, dos únicos centros de referencia para asistencia de pacientes con IAM. Por razones geográficas todos los habitantes del distrito, en quienes se sospecha IAM, se hospitalizan exclusivamente en los centros arriba mencionados.
La identificación de los casos se realizó de manera retrospectiva, a partir de los registros hospitalarios.
Protocolo de Estudio: Los pacientes fueron hospitalizados en unidades de cuidados intensivos polivalentes. La elección del trombolítico dependió de la disponibilidad de droga en los centros. En los períodos en los que se dispuso de TFE se utilizaron estos. La SK se utilizó exclusivamente en los períodos en los que no se disponía de TFE.
Criterios De Inclusión:
Pacientes internados por dolor anginoso de más de 20 minutos de duración y uno de los siguientes criterios electrocardiográficos:
- Elevación del segmento ST ≥ 0.1 mV en 2 derivaciones de los miembros, ó ≥ 0.2 mV en 2 derivaciones contiguas precordiales.
- Imagen de bloqueo completo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo.
Criterios De Exclusión:
- Pacientes ingresados con IAM de más de 24 horas de evolución.
- Pacientes con diagnóstico de IAM sin supradesnivel del segmento ST.
Punto Final: Mortalidad global.
Análisis Estadístico:
Las comparaciones de las distintas variables se realizaron con el método de Chi cuadrado y la Prueba de la T de Student, según correspondiera.
Se consideró que los resultados alcanzaban significación estadística con un valor de p<0.05.
Para realizar el análisis estadístico se utilizó el software SPSS 11.5.0
RESULTADOS:
Se identificaron 249 hospitalizaciones por infarto a lo largo del período de estudio: 197 (79%) ocurrieron en hombres y 52 (21%) en mujeres. [Figura 1].
El promedio de edad fue de 63 años para toda la población. Promedio de edad en hombres: 61 años y promedio de edad en mujeres: 72 años.
La mortalidad intrahospitalaria fue de 8.84 % (22 de 249).
La población de 60 años ó más, tuvo una mortalidad del 11.1%, mientras que la de menos de esa edad del 8.1 %. (P = 0.52)
Tipos de tratamientos: Tabla 1
|
PACIENTES |
MUERTES |
PORCENTAJE |
SK |
107 |
12 |
11,21% |
TFE
|
48 |
3 |
6,25% |
NO TERAPIA DE REPERFUSION
|
88 |
7 |
7,95% |
ANGIOPLASTIA PRIMARIA |
6 |
0 |
0,00% |
TOTAL |
249 |
22 |
8,84% |
|
| Tabla 1. Tipos de tratamientos administrados: |
Seis pacientes (2.41%) fueron derivados a otras Instituciones para Angioplastia primaria.
Ochenta y ocho pacientes (36.3 %) no recibieron ninguna terapia de reperfusión.
Ciento siete pacientes (43%) recibieron SK y 48 pacientes (19%) Trombolíticos Fibrino Específicos (TFE) (37 TPA y 11 TNK).
La administración de TPA fue en forma acelerada que es la utilizada actualmente a partir del protocolo GUSTO-1 [7]. Con respecto al tratamiento coadyuvante todos los pacientes del grupo TFE fueron anticoagulados en forma parenteral, mientras que muy pocos de los tratados con SK recibieron anticoagulación.
La mortalidad del grupo SK fue de 11.21% (12 de 107) mientras que la del grupo TFE fue de 6.25% (3 de 48) (P=0.33) FIGURA 2
Presentó hemorragia cerebral no fatal un paciente en el grupo TFE.
En la comparación retrospectiva de las poblaciones que recibieron los diferentes tratamientos trombolíticos podemos decir que eran poblaciones de similar edad, sexo y proporción de infartos de cara anterior. Tabla 2
|
SK |
TFE |
p |
EDAD (años) |
63 ± 12,42 |
61 ± 13,77 |
NS |
SEXO MASCULINO (%) |
82.2 |
77.1 |
NS |
IAM CARA ANTERIOR (%) |
39.2 |
41.6 |
NS |
|
| Tabla 2. Características basales de la población: |
DISCUSION:
El debate sobre los beneficios y desventajas de los trombolíticos fibrinoespecíficos incluye la eficiencia (disminución de la mortalidad), riesgo (aumento de la hemorragia intracerebral) y, en nuestro medio, un determinante importante del uso de SK ha sido la diferencia de costo [9]
Si bien el estudio GUSTO-1 demostró una reducción absoluta de mortalidad en los tratados con TPA vs. SK del 6.3% vs. 7.3% y esto se consideró suficiente para incluir al TPA como tratamiento de primera elección en las guías norteamericanas, esto se logró con un aumento significativo del número de accidentes cerebrovascular hemorrágico (de aproximadamente el 40%). [10]
Por otra parte, los estudios ASSENT-2 [11], GISSI-2 [12] e ISIS-3 [13], si bien utilizaron diversos esquemas de anticoagulación y administración del TPA, no encontraron un cambio significativo de mortalidad. Esta opinión fue reafirmada en un metanálisis de los tres estudios citados. [14]
Con respecto al costo tradicionalmente existió en nuestro medio una diferencia muy importante de precios siendo siempre el TPA más caro que la estreptoquinasa.
Hoy en día las diferencias de costos en nuestro país están atenuadas. [15]
En este registro retrospectivo hemos incluido todos los pacientes tratados con trombolíticos.
Ambas poblaciones tienen similar edad, sexo y tipo de infarto.
Hay una tendencia, aunque no significativamente estadística, a menor mortalidad en el grupo de trombolíticos fibrinoespecíficos. Es posible que en una población mayor se confirme la menor mortalidad en el grupo tratado con TFE. Por supuesto, el mayor costo biológico de aumento del accidente cerebro vascular hemorrágico solo se puede evaluar en una serie mucho más amplia. En nuestra población, solo detectamos una hemorragia cerebral, no fatal, en el grupo TFE.
Implicaciones clínicas: Probablemente los hospitales que no realizan angioplastia primaria, deberían disponer de un stock de TFE para usar al menos en algún grupo determinado de pacientes, que serían seguramente, aquellos con infartos extensos y con bajo riesgo de sangrado (jóvenes no hipertensos y sin accidente cerebrovascular previo) [6]
Otro grupo que debiera usar TFE es el de los pacientes tratados previamente con SK [16,17].
Por supuesto, el mensaje actual a enfatizar, es tratar de reperfundir a los pacientes con IAM con supradesnivel del ST, con el método disponible en cada institución, ya sea angioplastia primaria, SK o TLF.
En lo que respecta a los pacientes que no recibieron terapia de reperfusión, es un grupo heterogéneo que incluye infartos pequeños y otros de ingreso tardío.
Finalmente, sólo seis pacientes fueron derivados a otras instituciones para realizar angioplastia primaria por diversos motivos. Estos traslados fueron realizados a un centro de alta complejidad distante 200 kilómetros. No hubo mortalidad durante el traslado.
Limitaciones del estudio:
Al tratarse de un registro no randomizado podría haber diferencias entre las poblaciones comparadas.
Por otra parte el TPA y el TNK fueron incluidos como un solo grupo basados en los similares resultados de los estudios comparativos. [11]
CONCLUSIONES:
La mortalidad hospitalaria del IAM con supradesnivel del ST, en nuestros hospitales comunitarios que no disponen de angioplastia, fue del 8.84%.
Los pacientes con IAM tratados con TFE tuvieron una tendencia a menor mortalidad que aquellos que recibieron tratamiento con SK. Esto sumado a una atenuación de la diferencia de costos entre las drogas en nuestro país nos puede hacer reevaluar el uso sistemático de SK como único trombolítico.
BIBLIOGRAFÍA:
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- Consensos y Guías de la Federación Argentina de Cardiología. Guía de manejo de los Síndromes Coronarios Agudos (2003). Comité de Cardiopatía Isuquémica. www.fac.org.ar
- Consenso de Síndromes Coronarios Agudos. Rev Argent Cardiol; 2005; 73; 45-62.
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- Tajer CD, Mauro V, Charask A “Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST”. (Cap.13) 343-349. Evidencias en Cardiología V; Doval HC, Tajer CD, 2008; Ed. GEDIC.
- (The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 329:673-82
- Assessment of the Safety and Efficacy of a new thrombolytic. Single-bolus tenecteplase compared with front loaded alteplase in acute myocardial infarction; the ASSENT – 2 double blind randomised trial. Lancet. 1999; 354: 716-22
- GISSI 2. A factorial randomised trial of alteplase versus streptokinase an heparin versus no heparin among 12490 patients with acute myocardial infarction. Lancet 1990; 336: 65-71
- ISSIS 3. A randomised comparison of streptokinase versus tissue plasminogen activator versus anistreptase and aspirin plus heparin vs aspirin alone among 41299 cases of suspect acute myocardial infarction. Lancet 1992; 39: 753-770
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- www.kairosweb.com
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Publicación: Septiembre - Noviembre/2009 |
CETIFAC
