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ISBN
978-987-22746-2-7


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Estudio Longitudinal de las Alteraciones Electrocardiograficas de Pacientes Seropositivos
para Enfermedad de Chagas de Zona Endémica

 

Alejandro Polti

Instituto de Cardiología Santiago del Estero,
Santiago del Estero, Argentina.

 

Daniel Werenitsky

Instituto de Cardiología Santiago del Estero,
Santiago del Estero, Argentina.

Rafael Eduardo Manzur

Instituto de Cardiología Santiago del Estero,
Santiago del Estero, Argentina.


 

INTRODUCCION
La enfermedad de Chagas es una infección generalizada, de naturaleza endemicay evolución básicamente crónica, producida por un protozoario (Tripanosoma Cruzi) y transmitida por un vector (Triatoma Infectans).

Santiago de Estero es zona endémica por excelencia, donde la prevalencia de un periodo de 8 años (1994-2001) en escolares de zona rural, sobre un total de 36.795 niños de 7 a 14 años, fueron seroreactivos el 9,78 %. En escolares urbanos, la prevalencia durante 12 años (1990-2001), sobre 55.237 alumnos de 6-14 años, presentaron seroreactividad el 0,59%
[1].

La seropositividad de banco de sangre, a nivel privado presentaros valores decrecientes, en base a las campañas, asi durante la década de 1971 al 1980, seroractivos fue el 20,45 %, década 1981 al 1990, el 13,63 % y década 1991 al 2000, el 5,55 %
[2], mientras en banco de sangre publico, durante un periodo de 14 años (1990 a 2003) sobre 25.741 dadores, presento seroreactivos el 14,10 % [3].

La seroractividad en población rural oscila entre el 12,6 % al 38 % en distintas poblaciones del interior de la provincia [4].

La cardiopatía chagasica constituye la manifestación mas importante de la enfermedad, en sus distintas fases de evolución y los trastornos de conducción de rama se presenta con bastante frecuencia, iniciándose tempranamente en grupos estarios bajos, con incremento gradual, con prevalencias de acuerdo a distintos autores, regiones y cepas entre el 2,1 5 al 18,3 %
[5].

El electocardiograma es el método mas sencillo y efectivo para seguir la evolución de la alteración de la conducción eléctrica, muchos fueron los investigadores que aportaron para el estudio y evolucion de la Enfermedad de Chagas
[6], permitiendo conocer los Estudios Poblacionales las tasa de incidencia y prevalencia, tanto de datos clinicos, como asi tambien las alteraciones producidas en la Rx. de Torax y Electrocardiogramas en reposo.

A pesar de todos los progresos registrados con el advenimiento de nuevas tecnicas diagnosticas, no se pudo establecer, ni aclarar la evolucion, un tanto dispar de la enfermedad, como las alteraciones producidas en el sistema de conducción
[7].

OBJETIVOS
Establecer la evolucion natural de las alteraciones electrocardiograficas de pacientes con serologia positiva para Enfermedad de Chagas, en zona endémica, durante un periodo de seguimiento de 20 años.

MATERIAL Y METODOS
Se analizaron pacientes que concurren a un centro privado de cardiología de la ciudad de Santiago del Estero, con vigencia institucional de mas 35 años, y concurrencia de pacientes de toda la provincia, tanto de zonas rurales, como urbanas.

Se seleccionaron pacientes seropositivos para chagas, planificandose un estudio de cuantificación, retrospectivo, longitudinal y observacional, conformandose una muestra accidental y consecutiva de 108 pacientes (p.) asistidos en Consultorios Externos, con un seguimiento la mayoría de 20 años, con diagnostico serologico positivo de 2 pruebas para Enfermedad de Chagas, estableciendose los siguientes criterios de inclusión:

  1. pacientes de 18 a 70 años de edad,
  2. procedente de zona urbana o rural,
  3. Positividad de 2 reacciones serologicas para Enfermedad de Chagas, que concurrian para control cardiovascular por motivos diferentes.
  4. Inclusión de pacientes en Estadios 0 a 3 de la clasificcacion de Kushnnir [8].

Los pacientes concurren habitualmente para su control anualmente o mayor tiempo, dependiento de su lugar de residencia (zona rural), de acuerdo a las instrucciones que se les imparte, en realcion a su patología chagasica de trastornos de conducción. En base a los controles realizados, se ha resumido el control a los 10 y 20 años. En el seguimiento, de los pacientes tomados desde su inicio, algunos no registraron controles al final de los 2 periodos establecidos (10 y 20 años), y fueron considerados como perdidos en la evaluación.

Variables analizadas: a) edad, b) sexo, c) procedencia urbana o rural, d) reacciones serologicas, estableciendose 2 como minimo para Enfermedad de Chagas, provenientes del Centro de Patologia Regional y Enfermedad de Chagas de la Provincia, e) electrocardiograma convencional en reposo de 12 derivaciones.

Para establecer la clase de compromiso cardiaco por la Enfermedad de Chagas, se utilizo la Clasificacion Clinica de Kushnir, reconoce Clase 0: serologia positiva para Enfermedad de Chagas, Clase 1: anterior, mas trastornos de conduccion de rama, Clase 2: anterior, mas cardiomegalia y Clase 3: anterior, mas signos y sintomas de insuficiencia cardiaca.

La interpretacion de electrocardiograma [9]. se utilizaron los criterios de Diagnosticos Electrocardiografico, consistente en: Bloqueo Auriculo Ventricular: enlentencimiento o interrupcion de la conduccion AV (prolongacion de la conduccion AV de mas de 0,20 seg. o interrupcion completa de la conduccion AV).

Bloqueos de Rama: demora o interrupcion de la conduccion de rama del Haz de His, en presencia de ritmo supraventricular y ausencia de WPW; Bloqueo de Rama Completo: con imagen tipica segun sea derecha o izquierda, duracion QRS de > 0,12 seg.; Bloqueo de Rama Incompleta: con imagen tipica similar al bloqueo completo segun rama, pero con duracion de QRS de < 0,12 seg. [10].

Hemibloqueos: de una de las dos divisiones de la rama izquierda por demora o interrupcion de la conduccion. Hemibloquo Anterior Completo: con desviacion del eje electrico en plano frontal hacia la izquierda, entre - 45º Y - 80º, con imagen tipica y duracion del QRS de < 0,10 seg. (en ausencia de otro trastorno de conduccion intraventricular), Hemibloquo Anterior Incompleto: similar al anterior, pero con desvio del eje electrico entre - 30º y - 45º, Hemibloquo Posterior: (criterio clinico y electrocardiografico) con desviacion del eje electrico entre + 90º y + 120º, imagen tipica y duracion del QRS < 0,10 seg. en ausencia de otros trastornos de conduccion, hipertrofia VD, enfisema, infarto lateral o corazon vertical [11].

Transtornos de Conduccion Intraventricular Inespecificos: consistente en trastornos de conduccion intraventricular sin identificacion especifica del sistema de conducción (Rama o divisiones), caracterizado por QRS anormal ancho > 0,10 seg., imagen no compatible con los clasicos para bloqueos de rama o sindrome de WPW, y Transtornos de Conduccion Intraventricular Combinados: consistentes en: BCRD + HBAI, BIRD + HBAI, BIRD + HBPI, etc.

Mediante procesamiento electrónico se confecciono una Matriz de Datos de planilla excell, para ordenación y presentación de la totalidad de las variables y datos para realizar un tratamiento actuarial. Se analizaron estadisticos que resumen medidas de tendencia central, de dispersión y porcentualizadas. y se confeccionó el manuscrito con procesador de textos Word..

RESULTADOS
Los parámetros estadísticos de las variables estudiadas fueron: Edad X 44±16 años, con un rango (12-77); Sexo Masculino 57 p. (52,7 %) (Tabla Nº 1);

Variables
Cantidad
%
n=
106
100
Edad Promedio
44,1±16
-
Sexo Masculino
57
52,7
Tabla Nº 1. Población-edad promedio y sexo.

En relación al sexo (Tabla Nº2), el masculino presento una incidencia inicial de p. con ECG normales el 20 (39,2 %)% y de alteraciones electrocardiograficas con trastornos de conducción, de 37 p. (64,9 %. Procedencia Urbana de 49 p. (45,3 %) y Rural 59 p. (54,6 %) y referencia del 93,6 % de los p. con infección vectorial. En relación a gupos etarios (Tabla Nº 3 ) predomino la cantidad de p., se presentó en el grupo etario entre los 41-50 años, con 29 p. (26,8 %).
         La incidencia inicial de los ECG normales y con trastornos de conducción se presentan en (Tabla Nº 4).

Variables
Normales
Con T de C
Sexo
Cantidad
%
Cantidad
%
Masculino
20
39,2
37
64,9
Femenino
31
60,7
20
35,1
Totales
51
100
57
100
Tabla Nº2. ECG Normales y Trastornos de Conducción por sexo.

Grupos Etarios
Cantidad
%
de 12-20 años
4
3,7
de 21-30 años
11
10,1
de 31-40 años
26
24,0
de 41-50 años
29
26.8
de 51-60 años
26
24,0
de 61-70 años
9
8,3
+71 años
3
2,7
Totales 108 100
Tabla Nº 3. Población Incidencias por Grupos Etarios.

Puros
n=26
%
BIRD
2
3,6
BCRD
4
7,1
BIRI
1
1,7
BCRI
2
3,6
HAII
4
7,1
HAIC
12
21,1
BAV2º
1
1,7
Combinados
n=31

BCRD-HAIC-BAV1º
4
7,1
BCRD-HAIC
27
47,4
TOTALES
57
100 %
Referencias:
BIRI (Bloqueo Incompleto de Rama Izquierda), BCRI (Bloqueo Completo de Rama Izquierda), BIRD (Bloqueo Incompleto de Rama Derecha), BCRD (Bloqueo Completo de Rama Derecha), HAII (Hemibloqueo Incompleto de Anterior), HAIC (Hemibloqueo Completo de Anterior), BAV2 (Bloqueo Auriculo Ventricular de 2º grado).
BCRD-HAIC (Bloqueo Completo de Rama Derecha- Hemibloqueo Completo de Anterior)
BCRD-HAIC-BAV1 (Bloqueo Completo de Rama Derecha- Hemibloqueo Completo de Anterior- Bloqueo Auriculo Ventricular de 1º grado).
Tabla Nº 4. Población con incidencia de Trastornos de conducción puros y asociados.


 

 

EVOLUCION

EVOLUCION

TRASTORNOS

 

10 AÑOS

20 AÑOS

 

 

Cantidad

Porcentaje

Cantidad

Porcentaje

ECG NORMALES

51

 

 

 

 

 

Sin Cambios
33
(64.7%)
8
(15.6%)

 

Con cambios
8
(15.6%)
9
(17.6%)

 

Perdidos
10
(19.6%)
34
(66.6%)

ECG TRASTORNOS PUROS

26

 

 

 

 

 

Sin cambios
17
(65,2 %)
12
(46%)

 

Con cambios
9
(35%)
5
(19%)

 

Perdidos
0
(0%)
9
(34.6%)
ECG
TRASTORNOS ASOCIADOS

31

 

 

 

 

 

Sin cambios
19
(61.3%)
2
(6.5%)

 

Con cambios
5
(16.2%)
7
(22.5%)
  Perdidos
7
(22.5%)
22
(70.9%)
Tabla Nº 5. Procentaje de evolutividad de los trastornos de conducción en pacientes con enferemedad de Chagas, con seguimiento a los 10 y 20 años.


Mas de la mitad de la muestra analizada, 57 pacientes ( 52,7 %), tenían algún grado de trastornos de conducción al inicio del control, con 26 pacientes (45,6 %), tanto puros, (BIRI, BCRI, BIRD, BCRD, HAII, HAIC, BAV2), y trastornos asociados, 31 pacientes (54,3 %), (BCRD-HAIC, BCRD-HAII-BAV1) (Referencias: en Tabla Nº 4).

Se analizaron los datos en 2 periodos de seguimiento, a los 10 y 20 años de evolución natural (sin medicación especifica paracitacidas), salvo la medicación atribuida a patologías asociadas (hipertensión arterial, diabetes, etc).

Durante el seguimiento, hubo pacientes que no registraron visitas de control y fueron considerados como perdidos, analizando los pacientes que cumplieron los contoles promedios de los 10 y 20 años, evaluando los que presentaron cambios del electrocardiogarficas, en relacion a la primera visita control.

Del total de la muestra, al inicio del control tenían ECG normales 51 p. (47,2 %) y permanecieron sin cambios a los 10 años, 33 p. (64,7 %) y a los 20 años, 8 p. (15,6 %), mientras que cambiaron de condicción, con evolución a la presencia de trastornos de conducción 57 p. (52,8 %) (Tabla Nº 5).

Los trastornos de conducción se los considero puros (TCP) 26 p. (45,6 %) y asociados (TCA), 31 p. (54,4 %).

Los Trastornos de Conducción Puros (TCP) no presentaron cambios a los 10 años, el 65 % (17/26), mientras a los 20 años el 46 % (12/26) y presentaron cambios a los 10 años, el 35 % (9/26) y a los 20 años el 19 % (5/26) pacientes.

Los Trastornos de Conducción Asociados (TCA) sobre 31 p., durante el control de los 10 años, no presentaron cambios el 61 % (19/31) y a los 20 años el el 6.5 % (2/31). Los pacientes que presentaron cambios a los 10 años, fueron el 16,2 % (5/31) y a los 20 años, el 22,5 % (7/31). (Tabla Nº 5).

COMENTARIOS
Se observa un comportamiento similar entre pacientes que tuvieron trastornos de cunduccion puros y asociados.

El análisis de los p. con serología positiva SIN cambios, tanto de ECG normales y con Trastornos de Conducción Puros y Asociados, continuaron SIN cambios a los 10 años, los ECG Normales el 64,7%, ECG con TCP, el 65,3 % y los ECG con TCA, el 61,3 %, mientras que continuaron SIN cambios a los 20 años, prevaleció con 46 % de p. los TCP, a dieferencia de ECG normales y ECG con TCA, se redujeron al 15,6 % y 6,5 % respectivamente.

Los pacientes que iniciaron sin y con trastornos de conducción, evolucionaron con cambios a los 10 años, con porcentajes entre 15-16 % en ECG normales y ECG con TCA, mientras los ECG con TCP, ascendió al 35 %, mientras que a los 20 años, la evolutividad fue del 17,6 al 22,5 % de cambios.

La infección chagasica es un importante factor de riesgo de enfermedad cardiaca (especialmente los trastornos de conducción progresivo), sin embargo no esta bien aclarado la historia natural, es asi que diferentes estudios han mostrado resultados variados [12], en Venezuela efectuaron un seguimiento durante 14 años, reportando que a los 7 años, triplicaron el numero de ECG anormales, sugiriendo que la patología cardiaca depende mas de la antigüedad de la infección, que del tiempo de residencia en area endemica.

En seguimiento en pacientes chagasicos, emigrados a la ciudad (sin reinfeccion) [13], sobre 78 p. sin alteraciones ECG, con seguimiento, con media de 6,3 años, el 15,3 % presentarion alteraciones, mientras sobre 192 p. al cabo del mismo tiempo de seguimiento, incrementaron las alteraciones ECG, el 18, 3%, manifestando que el incremento de edad de grupos etarios, acelera la progresión en forma lineal de los trastornos de conducción y puede no haber relación con el grado compromiso del musculo cardiaco contractíl.

Maoery y Col. [14]hace referencia a la evolutividad de las alteraciones ECG en pacientes chagasicos, según diversos estudios longitudinales (modificado y ampliado por el autor), donde presenta sobre 100 p. con seguimiento a 5 años, el 25 % y a 10 años, 48,0 %.

El mismo autor, refiere en estudio, donde consigna resultados de distintos autor: Laranja sobre 75 p. al cabo de 10 años, presento el 22,7 % de alteraciones ECG; Moleiro sobre 150 p. a 7 años, presento el 22,4 %; Nava Rhode sobre 775 p. a 10 años, presento el 10,1 %; Carrasco sobre 73 p. a 5 años, presento el 15,0 %; Espinosa sobre 31 p. a 7 años, presento el 7,5 %; Rodriguez Coura sobre 110 p. a 10 años, presento el 34.5 %; Manzullo sobre 2900 p. a 5 años, presento el 33 % y Maguirre sobre 1017 p. a 7 años, presento el 20,0 % de alteraciones ECG.

Los distintos estados de evolutividad de las alteraciones de conducción en las variadas muestras analizadas por los autores mencionados, con procedencia de pacientes amplias y casuísticas diferentes, oscilando valores entre 10,1 % al 34,5 %, habla de ciertas variables intervinientes que deberían actuar, como procedencia de pacientes (zonas urbanas y rural, esta con mayor posibilidades de reinfecciones), estado inmunobiologico de los pacientes, diferentes de cepas de tripanosomas, estado de nutrición y otras desconocidas.


CONCLUSIONES
En la muestra analizada, de pacientes procedentes de zona endémica, se concluye que presentaron:
a) Los ECG que permanecieron sin cambios a los 10 años, entre 61 -64,5 %, y alos 20 años, entre el 8-15 %, salvo los ECG con TCP se elevo al 40 %.

b) Los Trastornos de Conducción es una constante en la evolución de la Enfermedad de Chagas con el transcurso de los años y característica progresivo, presentando una progresividad del 15-16 % a los 10 años y del 18-22,5 % a los 20 años.

c) Predominó en sexo masculino y en grupo etário 41-50 años.

d) El hemiboqueo anterior de la rama izquierda en su forma incompleta y completa presento la mayor incidencia. La Rama Derecha asociado a hemibloqueo anterior izquierdo representó el hallazgo mas frecuente.

e) Existe distintas variables que interactúan en forma independientes para la ocurrencia de la evolutividad de los ECG sin y con trastornos de conducción..

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Centro de patología regional y Enfermedad de Chagas Dr. Humberto Lugones.
  2. Banco de Sangre, DR. Edgard Bouzon.
  3. Centro de patología regional y Enfermedad de Chagas Dr. Humberto Lugones.
  4. Centro de patología regional y Enfermedad de Chagas Dr. Humberto Lugones.
  5. Ginefra P. y Col.: Historia natural del BAVC en la Miocardiopatia Chagasica Crónica. Enfermedad de Chagas, Bs. As.,1981, pag. 105.
    6. Cosby R. et al: Los Bloqueos Cardiacos. Ed. Toray S.A. Barcelona, 1974.
    7. Cosio P. y Col.: Patogenia de miocardiopatia Chagasica Crónica. Enfermedad de Chagas, Bs. As.,1981, pag. 75.
    8. Kuschnir E. y Col. Criterios de Clasificación de la Cardiopatia Chagasica, 1983.
    9. Rosembaum M.B. y col.: Los Hemibloqueos. Ed. Paidos. Bs. As., 1968, 567-571.
    10. Hollander G, Lichistein E. et al.: Bundle branch block in acute myocardial infarction. Am Heart J 105: 738, 1983.
    11. Normenclatura y Criterios de Diagnosticos Electrocardiograficos en la Cardiopatia Chagasica Cronica, coordinadora Dra. Pilar Nieto de Alderete, Programa de Salud Humana de la Fundacion Rotaria (Corolucha).
    12. Moleiro Mendoza (1980).
    13. Storino Milei-Enfermedad de Chagas, Ed Doyma Argentina, p. 599, 1994.
    14. Madoery y Col. Alteraciones electrocardiograficas durante el periodo intermedio, latente o indeterminado de la enfermedad de Chagas, consideraciones evolutivas.Rev. Lat. Cardiol, 13;55, 1992.

 

Curriculum del Dr. Alejandro Polti  

- Jefe de Residente del Instituto de Cardiología de Santiago del Estero. Doctor en Medicina. Fac. Medicina.

Curriculum del Ing. Daniel Werenitsky

- Profesor Adjunto de la cátedra de estadística de la Universidad Nacional de Santiago de Estero.

Curriculum del Dr. Rafael Eduardo Manzur

- Director Médico del Instituto de Cardiología de Santiago del Estero.
- Vicepresidente de la Fundación Cardiológica Santiagueña.
- Presidente Comité Institucioal de Etica de investigación de salud, provincia Santiago del Estero.
- Ex presidente de la Sociedad de Cardiología de Sgo. del Estero, 4 períodos.
- Ex Vocal Comité de Enfermedad de Chagas, Federación Argentina de Cardiología, 84-86 y 86-88.
- Ex Vocal de la Federación Argentina de Cardiología,  988-1990.
- Ex Presidente Comité de Chagas Federación Argentina de Cardiología 2000-2002.
- Ex Presidente Comité Científico 2º Simposio Virtual Enfermedad de Chagas por Internet, FAC, sep. 2002
- Presidente CONSENSO Normatización de pautas de detección, diagnóstico y atención del paciente con enfermedad de Chagas, XXI CONGRESO NACIONAL DE CARDIOLOGIA, FAC, 2003. Mar del Plata.
- Integrante Comisión Nacional Revisión “Normas de Atención al paciente infectado con Trypanosoma Cruzi” (Resolución Secretaría de Programas de Salud N° 28/99).  Buenos Aires 2004.

 

 

 

 

 

 



Publicación: Septiembre 2011

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