Resumen
Antecedentes: Las complicaciones cardiovasculares se han convertido en una de las principales causas de muerte en los pacientes con drepanocitosis; sin embargo se han realizado poco estudios sobre las mediciones ecocardiográficas en niños con drepanocitosis.
Métodos: Se estudiaron 64 niños con drepanocitosis entre 6 y 18 años, en el Instituto de Hematología e Inmunología, La Habana, Cuba. A todos los pacientes se les realizó ecocardiografía doppler para determinar la velocidad de regurgitación tricuspidea (VRT); la fracción de eyección y de acortamiento del ventrículo izquierdo. Además se determinó el diámetro diastólico del ventrículo derecho; diámetros diastólico y sistólico del ventrículo izquierdo y el diámetro de aurícula izquierda, a partir de los cuales se calculó la distribución Z (Z-score) según el índice de masa corporal.
Resultados: La frecuencia de hipertensión pulmonar (VRT ≥ 2,5 m/seg) fue de 20,3 %. La VRT se correlacionó directamente con el diámetro de ventrículo derecho (R = 0,378; p = 0,007); el diámetro de aurícula izquierda (R = 0,213; p = 0,031); y de forma negativa con la fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo. Las dimensiones de las cavidades cardiacas fueron mayores en los pacientes homocigóticos para la Hb S (S/S), en comparación con los pacientes con genotipo S/C y S/Beta talasemia.
Conclusiones: La hipertensión pulmonar se presenta desde edades tempranas y se asocia con cambios estructurales y funcionales cardiacos, sobre todo en los pacientes con Hb S/S.

Introducción
La hipertensión pulmonar (HTP) se puede desarrollar en mayor o menor grado en todas las anemias hemolíticas incluyendo las talasemias [1-3], esferocitosis hereditaria [4] y la drepanocitosis [5-7]. Esta asociación sugiere la existencia de un síndrome de HTP asociado a la hemólisis [8, 9].

Cerca de 30% de los adultos con AD presentan HTP cuando se utiliza el ecocardiograma como método de detección [10, 11]; sin embargo hasta en 75% de las necropsias de enfermos con AD se han encontrado evidencias histológicas de HTP [12]. El diagnóstico definitivo de HTP requiere cateterización cardiovascular [13], no obstante la determinación ecocardiográfica de la velocidad de regurgitación tricuspidea (VRT) mayor ó igual de 2,5 m/seg, estima una presión arterial pulmonar mayor de 30 mmHg a partir de la ecuación de Bernoulli [14] lo cual se correlaciona con la presión medida en la arteria pulmonar [15].

Las complicaciones cardiovasculares se han convertido en una de las principales causas de muerte en los pacientes con drepanocitosis [11, 16]. Sin embargo se han realizado poco estudios sobre las mediciones ecocardiográficas en niños con drepanocitosis. Consideramos que la prevalencia de la HTP en los niños con drepanocitosis debe ser similar a la de los adultos y que estas alteraciones cardiovasculares pueden ser detectadas precozmente.

Objetivo
Determinar la frecuencia de HTP en niños con drepanocitosis y correlacionarla con parámetros ecocardiográficos.

Pacientes y método
Se realizó un estudio prospectivo analítico, en niños con drepanocitosis que asisten regularmente a la consulta de hemoglobinopatías del Instituto de Hematología e Inmunología de La Habana, Cuba. El estudio se llevó a cabo en el período comprendido entre octubre de 2008  y diciembre de 2010.

El universo de trabajo estuvo conformado por 210 niños con drepanocitosis, inscritos en el registro de consulta. De ellos se seleccionaron 64 pacientes, mediante muestreo no aleatorio consecutivo, que cumplieron los criterios de inclusión.

Criterios de inclusión

- Diagnóstico de drepanocitosis
- Edad entre 6 y 18 años.
- Conformidad del padre o tutor de participar en el estudio.

Criterios de exclusión

- Complicaciones agudas de la enfermedad en el mes previo al estudio.
- Transfusiones en los tres meses previos al estudio.

La ecocardiografía con doppler se realizó en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de La Habana, Cuba. Se utilizó un equipo SIEMENS con transductores apropiados para la edad. Después de un período de reposo de diez minutos se visualizaron las estructuras cardiacas en modo M, a través de la ventana paraesternal, y se realizaron las mediciones correspondientes mediante los programas incorporados en el equipo, de acuerdo a las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía [17].

La velocidad de regurgitación tricuspidea (VRT) se determinó en las vistas recomendadas y se tomó el valor máximo de estas mediciones. A partir del valor de la VRT se establecieron dos categorías: [17]

- Normal: VRT < 2,5m/seg.
- Hipertensión pulmonar definida por ecocardiograma: VRT ≥ 2,5 m/seg.

Se realizó la medición del diámetro de aurícula izquierda (AI), diámetro diastólico de ventrículo derecho (VD), diámetro sistólico de ventrículo izquierdo (DSVI) y diámetro diastólico de ventrículo izquierdo (DDVI). Estas mediciones se normalizaron mediante el cálculo de la distribución Z (del inglés z-score) [18], a partir de la superficie corporal de los pacientes, utilizando las tablas recomendadas en estudios previos. [19, 20]

El cálculo de la distribución Z representa el número de desviaciones estándar que un valor dado se aleja de la media para una superficie corporal determinada. De este modo los valores de Z entre más dos y menos dos, se consideran dentro del rango normal. [18, 21]

Se determinó además la fracción de eyección (FE) y fracción de acortamiento (FA) del ventrículo izquierdo.

En el momento de inclusión en el estudio se determinó el peso y la talla de cada paciente. Con estos valores se calculó la superficie corporal mediante la  fórmula de Haycock. [22]

Análisis estadístico
El procesamiento estadístico se realizó con el programa SPSS versión 12.0.0. Las variables cuantitativas se procesaron utilizando la media y desviación estándar como medida de resumen; para su validación estadística se aplicó el test de t de Student y la correlación de Pearson. Tomando en cuenta la VRT se estableció la presencia de hipertensión pulmonar utilizando como punto de corte el valor de 2,5 m/seg. El nivel de confianza se estableció en 95%, con una significación estadística p≤0,05 para todas las pruebas realizadas.

Aspectos éticos
Se tomaron en cuenta los principios referentes al código de ética de acuerdo con la declaración de Helsinki. A todos los padres o tutores se les pidió consentimiento informado. El protocolo de investigación fue revisado y avalado por el Comité de Ética y el Consejo Científico de nuestro centro.

Resultados
En la tabla 1 se observa que el promedio de la VRT en los paciente estudiados es 2,2 ± 0,38 m/seg. Al compararlo según el tipo de hemoglobinopatía fue significativamente mayor en los pacientes con anemia drepanocítica (AD) (2,4 ± 0,34 m/seg), que en los pacientes con hemoglobinopatía Sb+ talasemia (1,9 ± 0,26 m/seg; p<0,001) y con hemoglobinopatía SC (HSC) (2,0 ± 0,36 m/seg; p<0,001).

En el Gráfico 1 se representa la correlación entre la distribución Z del diámetro del ventrículo derecho y la VRT. Todos los pacientes estudiados se encuentraron en el rango normal de distribución Z; sin embargo su valor aumentó a medida que lo hizo la VRT. Esta relación fue más evidente en el grupo de pacientes con AD y Sbº talasemia (coeficiente de correlación 0,378; p=0,007).

Gráfico 1. Correlación entre la distribución Z del diámetro del ventrículo derecho y la velocidad de regurgitación tricuspídea en niños con drepanocitosis.

La correlación entre la distribución Z del diámetro de la aurícula izquierda (AI) y la VRT en los niños con drepanocitosis se muestra en el Gráfico 2. En el grupo con AD y Sbº talasemia se hubo 8 pacientes con un diámetro de la AI mayor del esperado para su área de superficie corporal. También aumentó el valor de distribución Z en la medida que aumentaron los valores de VRT (coeficiente de correlación 0,213; p=0,031).

Gráfico 2. Correlación entre la distribución Z del diámetro de la aurícula izquierda y la velocidad de regurgitación tricuspídea en niños con drepanocitosis

Las dimensiones de las cavidades cardiacas fueron significativamente mayores en el grupo con AD y Sbº talasemia que en los pacientes con HSC y Sb+ talasemia. No hubo diferencias en cuanto a la FE y FA.

Discusión
La determinación de la VRT, medida por ecocardiografía doppler, permite inferir la presión en la arteria pulmonar, de modo que una VRT ≥ 2,5 m/seg corresponde con una presión ≥ 30 mmHg [14]. En los adultos sanos este valor no representa una condición de riesgo; sin embargo se ha demostrado su asociación con la mortalidad en algunas enfermedades como la insuficiencia cardiaca congestiva. [23]

Las investigaciones realizadas por Gladwin en 195 adultos con drepanocitosis, establecieron que los pacientes con VRT ≥ 2,5 m/seg, tenían una supervivencia a los 3 años 40% menor que el resto, y que este marcador de riesgo se presentaba en 32% de los adultos con AD [11]. Una investigación realizada en nuestra institución que incluyó más de 100 adultos con AD encontró una prevalencia de HTP de 28,8% [10].

En nuestra investigación encontramos 13 niños con HTP definida por ecocardiograma, lo que representa el 20,3% de los pacientes con drepanocitosis. Todos estos pacientes son del grupo con AD y Sbº talasemia, por tanto la prevalencia en este grupo fue de 32,5%.

Una recopilación de estudios retrospectivos en niños con anemia drepanocítica, publicada por Kato y colaboradores, muestra una prevalencia de HTP de 30% [24]. Otras investigaciones prospectivas que incluyen además pacientes con HSC y Sb talasemia han mostrado una prevalencia similar a la detectada en nuestra muestra. [25-28]

El promedio de la VRT en la muestra estudiada fue 2,2 m/seg, ligeramente menor a la comunicada por otros autores que encontraron valores cercanos a 2,3 m/seg [21, 29]. Esta diferencia puede deberse a la composición de la muestra, pues en nuestro estudio se incluye una mayor proporción de pacientes con HSC y Sb+ talasemia.

Todos los pacientes con HTP pertenecen al grupo con AD y Sbº talasemia. Este resultado coincide con lo planteado por otros autores [7, 27, 30]; y se justifican por la combinación de varios factores entre los que se encuentran la severidad clínica de la enfermedad, la intensidad de la hemólisis [31], los requerimientos de transfusión que condicionan la sobrecarga de hierro [32] y el estado procoagulante que interviene en la fisiopatología de la enfermedad. [33]

Existen pocos datos sobre las dimensiones de las cavidades cardiacas de los niños con drepanocitosis, así como su relación con la VRT. La información derivada de estudios a partir de necropsias de adultos con drepanocitosis sugieren la asociación de HTP, demostrada histopatológicamente, con la hipertrofia de cavidades derechas. [16]

De igual modo la evaluación ecocardiográfica en adultos con drepanocitosis demostró una relación estrecha entre la HTP medida por ecocardiograma y la dilatación de cavidades tanto izquierdas como derechas. Esto constituye un factor pronóstico de muerte en adultos jóvenes [34]. En el niño la hipertrofia ventricular derecha se manifiesta precozmente y se relaciona con la HTP y los marcadores de hemólisis. [35, 36]

Las dimensiones de las cavidades cardiacas en la edad pediátrica varían en función de la superficie corporal, por tanto se utilizó la distribución Z de estos valores para determinar el rango de referencia en cada paciente. Se considera normal todo valor entre -2 y +2, lo cual representa 2 desviaciones estándar [18]. Este enfoque ha sido empleado en las investigaciones publicadas en los últimos tres años [21]. En nuestro país no se han publicado tablas con los valores de referencia de las mediciones ecocardiográficas para los niños.

El DDVD se correlacionó directamente con la VRT, sobre todo en el grupo con AD y Sbº talasemia. No obstante todos nuestros pacientes tuvieron valores dentro del rango normal. La misma relación se manifiestó entre la VRT y el diámetro de la AI, pero en este caso se encontraron varios pacientes con valores por encima de lo esperado para su área de superficie corporal. El resto de las mediciones ecocardiográficas no tuvieron asociación significativa con la VRT.

La fracción de acortamiento es una expresión de la función diastólica del ventrículo izquierdo y fue menor en los niños con HTP incluidos en nuestra investigación. Estos resultados concuerdan con estudios previos, donde se ha encontrado disfunción diastólica, evaluada por doppler tisular, en los niños con HTP [28, 34].

Conclusiones
La HTP asociada a la drepanocitosis se presenta desde edades tempranas de la vida y está relacionada con la dilatación de cavidades cardiacas. Estas alteraciones ocurren con mayor severidad en los pacientes con anemia drepanocítica.

* Leyenda: AD: Anemia drepanocítica; HSC: Hemoglobinopatía SC; VRT: Velocidad de regurgitación tricuspídea.

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Publicación: Septiembre 2011