Introducción
El primer implante de una prótesis valvular en 1953, cambió las expectativas de supervivencia de la enfermedad valvular cardíaca [1]. La implantación de una válvula artificial permite mejorar la calidad y esperanza de vida de un número importante de pacientes y se puede considerar un tratamiento de rutina en la cardiopatía valvular avanzada. Sin embargo, los portadores de prótesis se hacen acreedores de una nueva patología derivada de las potenciales complicaciones protésicas y del uso de anticoagulantes [2].

Todos los tipos de válvulas protésicas cardíacas pueden presentar problemas en algún momento de su evolución. Esto depende del tipo de válvula utilizada y su posición, así como otros factores clínicos de riesgo. Las complicaciones que aparecen en el postoperatorio inmediato están generalmente relacionadas con la técnica quirúrgica, mientras que las que aparecen después de esta fase están en relación con el tratamiento anticoagulante o con la disfunción inherente a la prótesis [3,4]. Aún con los cuidados adecuados de la prótesis, la incidencia de complicaciones es de aproximadamente 3% por año [5].

La mortalidad en los pacientes con bioprótesis valvulares cardíacas no difiere de la de los pacientes con válvulas mecánicas. Los pacientes con válvulas mecánicas tienen una mayor incidencia de hemorragia y tromboembolismo, mientras que en las válvulas biológicas se presentan problemas de durabilidad [6].

Objetivo
Determinar el comportamiento clínico y evolutivo de los pacientes con disfunción valvular protésica en la provincia Cienfuegos durante el período 2006-2011.

Material y métodos
Se realizó un estudio descriptivo longitudinal prospectivo, con 22 pacientes de la provincia de Cienfuegos con diagnóstico de disfunción protésica en el período 2006-2011. Se recogieron características sociodemográficas y clínicas, causa de la disfunción, el tratamiento, sus resultados y la evolución final. La asociación de variables cualitativas se realizó por medio del estadístico c2, asumiendo p<0,05 como nivel de significación estadística.

Resultados
La edad media de los pacientes con disfunción valvular fue de 51,1 años (38 – 78 años), 15 fueron mujeres (68.2%) y 7 hombres (31.8%). El tipo de prótesis más frecuente fue la de doble disco, 15 (68.2%), siendo la posición mitral la de mayor frecuencia con un 68.2%, en un 18.2% se desconocía el tipo de prótesis. Ningún paciente presentó prótesis biológica.

El tiempo medio de implantación fue de 5,5 años (desde 1 mes a 19 años). El 77.3% de los pacientes tenían un régimen de anticoagulación inadecuado en el momento del ingreso y 11(50%) presentaban fibrilación auricular en el electrocardiograma (ECG) inicial. En relación a los factores de riesgo mayores la hipertensión arterial estuvo presente en el 50% de los pacientes y el tabaquismo en el 18.2%. Véase tabla 1

En el grafico 1 se observa la distribución de los pacientes según el diagnóstico, apreciándose un predominio de la trombosis protésica con un 63.6%, seguida de la fuga perivalvular (13.6%), y la endocarditis en un 9.1%. La tabla 2 muestra la relación entre las características clínicas y la trombosis, observándose un predominio del sexo femenino y de las prótesis en posición mitral en los pacientes con este diagnóstico, 10 y 11 respectivamente, en comparación con los que no tuvieron oclusión trombótica, sin embargo solo el nivel de anticoagulación deficiente en el momento del ingreso (p=0.001) y la posición mitral de la prótesis (p=0,021) resultaron estadísticamente significativos. Otras características como el tipo de prótesis y el ritmo en el ECG del ingreso no resultaron significativas estadísticamente. Los resultados del tratamiento trombolítico se muestran en la tabla 3, observándose una respuesta total en 7(70%) de los pacientes, parcial en 1(10%), y fracaso en 2(20%) en los cuales el tratamiento se comenzó después de 24 horas de iniciada la sintomatología. La dosis de Estreptoquinasa recombinante (SKr) promedio fue de 3 127 777UI (800 000 – 7 200 000UI). El tratamiento trombolítico duró entre 3 y 72 horas (tiempo medio de 26,55 horas).

Gráfico 1. Diagnósticos de los pacientes con disfunción protésica valvular.

Se observaron complicaciones en 6 pacientes (60%). Ocurrió hemorragia intracraneal en 1 paciente (10%) y embolismo periférico en 1(10%). Ambos pacientes fueron tratados médicamente con resolución de las manifestaciones y mejoría significativa de los parámetros clínicos, sin secuelas al alta hospitalaria. Los otros cuatro pacientes presentaron complicaciones menores: hipotensión 2(20%), alergia y fiebre 1(10%) respectivamente. Por ultimo en la tabla 4 se observa que el 63.6% de los pacientes tuvieron una evolución satisfactoria y 8(36.4%) fallecieron.

Discusión
Todos los tipos de válvulas protésicas cardíacas pueden presentar en general, problemas en algún momento de su evolución. Esto depende del tipo de válvula utilizada y su posición, así como otros factores de riesgo. Las complicaciones que aparecen en el curso postoperatorio inmediato están relacionadas con la técnica quirúrgica, mientras las que aparecen después de esta fase están en relación con el tratamiento anticoagulante o con la disfunción inherente a la prótesis [10].De la serie de 22 pacientes que presentaron disfunción protésica en un periodo de 5 años, la edad promedio de 51,1 años, fue mayor que la reportada por otros autores [11]. El 63.6% de los pacientes presentaron oclusión trombótica seguidos por un 13.6% con fuga perivalvular. La literatura revisada reporta una incidencia de 0,5-6% paciente/año de trombosis de las prótesis en posición mitral y aórtica [12]. La incidencia de Endocarditis valvular protésica (EVP) en las distintas series es de alrededor del 9 a 15% del total de endocarditis, en las series con seguimiento oscila entre 3 a 5.7 % a los 5 años [13].

La trombosis, es una seria complicación del reemplazo valvular cardiaco e incluye una alta mortalidad. El diagnóstico precoz de la trombosis obstructiva es primordial para optimizar la conducta a seguir. Se presenta el estudio de 14 episodios de Trombosis valvular protésica (TVP), en la totalidad de los casos el nivel de anticoagulación en el momento del ingreso era inadecuado, similares resultados reportan Azpitarte [14] en su serie donde en 41 de los 47 casos había una determinación del INR al ingreso, encontrándose valores subóptimos (INR entre 2 y 2,4) en 3 casos y anticoagulación ineficaz (INR < 2) en más de la mitad (23/41) en los que pudo analizarse el dato.

La trombectomía o el reemplazo valvular han sido los tratamientos tradicionales utilizados en la TVP. Sin embargo, la tasa de mortalidad es alta entre 8 y 60% según el estado clínico del paciente [11]. El tratamiento trombolítico (TT) representa una alternativa a la cirugía, que cada día gana mayor aceptación. Es fácil de realizar, pero aún continúa la controversia por el riesgo de embolismo. En esta serie 10 de los 14 pacientes recibieron TT con solo un caso de Hemorragia Cerebral en una paciente en la que se mantuvo la infusión de SKr durante 72 horas, además existieron solo dos fallecidos. Esto está directamente relacionado con que el tratamiento se comenzó después de 24 horas. Una compilación de 10 estudios [15] de 515 casos demostró una tasa de éxito del 84%, mortalidad del 5%, sangramiento mayor en el 3% y embolismo sistémico en el 9%. El estudio realizado por Cáceres et al [11], con TT como primera opción terapéutica en 15 pacientes, tuvo una tasa de éxito en el 93,3%, se produjo embolismo en el 13,3% y sangramiento menor en el 6,6%. Toker et al reportan una mortalidad de 10,6% y de 35,5% para los casos de reintervención electiva y de emergencia respectivamente [16], otros autores reportan cifras similares (2,17). Un solo estudio ha comparado la cirugía con el TT en la TVP. Ocho pacientes fueron tratados con Factor Activador del Plasminógeno Tisular (rtPA) con éxito total sin complicaciones, pero uno de los 20 operados falleció [18,19]. En la presente investigación la no utilización de tratamiento quirúrgico se explica dado que la mayoría de los pacientes tuvieron una respuesta total al TT, además de que en el hospital no se cuenta con servicio de cirugía cardiovascular. El TT, además de su fácil realización, tiene una alta eficacia y una menor mortalidad, aunque es significativo su índice de embolismo. Sin embargo, algunos autores señalan que el embolismo se debe a la velocidad de infusión del fibrinolítico [18]. Se ha demostrado que los eventos embólicos durante el TT con frecuencia son más benignos de lo que se pensaba [17,18].

Conclusiones
La disfunción valvular protésica se presenta más frecuentemente en mujeres, en prótesis mecánicas de doble disco y en posición mitral. La trombosis protésica resulto el principal diagnóstico, siendo significativa su relación con la anticoagulación deficiente y la posición mitral de la prótesis. El tratamiento trombolítico fue el más frecuentemente utilizado, en términos de mortalidad y complicaciones, constituye una alternativa eficaz para combatir la obstrucción trombótica.

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Publicación: Octubre 2011