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Enfermería Cardiovascular/Cardiovascular Nursing

Calidad en los Registros de Enfermería

Antonio Ruiz Hontangas

Escuela de Enfermería de la Universidad Cardenal Herrera-CEU de Valencia.
Director Enfermería del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España.

 

1- Introducción
La conferencia solicitada versará sobre dos dimensiones relacionadas con los registros de la disciplina enfermera. El enfoque aborda por una parte el marco legal, y por otra la calidad de los registros enfermeros, enfocados desde las dimensiones científica y de calidad.

Podríamos definir los registros de enfermería como el soporte documental donde queda recogida toda la información sobre la actividad enfermera referente a una persona concreta, valoración, tratamiento recibido y su evolución.

Su principal finalidad sería la asistencial, enfocada a prestar unos cuidados de la máxima calidad, además de la finalidad docente-investigadora y de gestión, permitiendo el análisis estadístico que contribuye al desarrollo de nuestra profesión y la mejora de los cuidados. No podemos olvidar que otra de sus finalidades es la que podría denominarse jurídico-legal, pues los registros constituyen el testimonio documental de los actos del profesional a requerimiento de los tribunales.


2- Evolución Marco Legal
2.1 Ley General de Sanidad Española
La ley General de Sanidad de 1986, (Ley 14/1986 de 25 de Abril) supone el desarrollo legislativo del derecho de protección a la salud establecido en el artículo 43 de la Constitución Española que subraya la relevancia que tienen los derechos de los pacientes en su artículo 10; en cuanto a los registros y su constatación por escrito declara:

Derecho del paciente: "a la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias publicas y privadas que colaboren con el sistema publico"

"A que se le de en términos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita , sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronostico y alternativas de tratamiento."

La Ley General de Sanidad deja suficientemente claro el derecho de todos los pacientes a la constancia por escrito de todo su proceso, pero sin establecer cual es el contenido que debe tener la historia clínica, incluso ya en este texto el Legislador hace constar el derecho del paciente a su intimidad y el deber del profesional de guardar secreto.

Asimismo en su Art. 61: "Garantiza también el derecho del enfermo a su intimidad personal y el deber de guardar el secreto profesional " por quien en virtud de sus competencias tenga acceso a la historia del paciente".

2.2.-Ley 41/2002 14 Noviembre" ley básica de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica"

Ley, que, bajo mi punto de vista, supone un giro copernicano en la visión de la documentación clínica y registros de enfermería, y contempla las previsiones que la Ley General de Sanidad enunció como principios generales, reforzando y dando un trato especial a la autonomía del paciente, tratando con profundidad lo referente a la documentación clínica generada en los procesos asistenciales, y haciendo especial énfasis en los derechos de los usuarios en materia de documentación clínica.

Me permitiré hacer mención de los aspectos más importantes de esta ley en cuanto a documentación clínica.

Después de establecer en su Art.1 y 2 el objeto de la ley, y sus principios básicos respectivamente, en su Art. 3 define importantes conceptos que cabe resaltar:

Asimismo establece y diferencia el concepto de paciente y de usuario:

Paciente:
"La persona que requiere asistencia sanitaria y está sometida a cuidados profesionales para el mantenimiento o recuperación de su salud".

Usuario:
"La persona que utiliza los servicios sanitarios de educación y promoción de la salud, de prevención de enfermedades y de información sanitaria."

Desarrollando en sus capítulos II, III, y IV sus principios básicos: el derecho a la información sanitaria, el derecho a la intimidad, el respeto a la autonomía del paciente (consentimiento informado)

Es el capitulo V el dedicado a la historia clínica, definida en su artículo 14:
"La historia clínica comprende el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y los profesionales sanitarios que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica del paciente, al menos, en el ámbito de cada centro".

Es de resaltar que la ley exige la identificación de los profesionales sanitarios en los documentos.

En su Art. 15 regula cual es el contenido de la historia clínica de cada paciente:
"La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia escrita o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada.

Es en el punto 2 del citado artículo donde establece su contenido mínimo, incorporando un hito en el avance de la disciplina enfermera en cuanto a los registros y documentación clínica se refiere, porque obliga al profesional de enfermería, a registrar, al menos: la evolución y planificación de cuidados de enfermería, la aplicación terapéutica de enfermería y el gráfico de constantes.

El concepto obligación lo identifico más como una responsabilidad jurídica que deberá general un cambio cultural en nuestro trabajo, en tanto en cuanto hay que garantizar el cumplimiento de la ley.
                           "El Contenido mínimo de la historia será el siguiente:

a) la documentación hoja clínico-estadística
b) la autorización del ingreso
c) el informe de urgencias
d) la anamnesis y exploración física
e) la evolución
f) las órdenes médicas
g) la hoja de interconsulta
h) los informes de exploraciones complementarias
i) el consentimiento informado
j) el informe de anestesia
k) el informe quirófano o registro de parto
l) el informe de anatomía patológica
m) la evolución y planificación de cuidados de enfermería
n) la aplicación terapéutica de enfermería
ñ) el gráfico de constantes
o) El informe clínico de alta".

 

De este listado deseo resaltar los apartados específicos de enfermería, (m,n,ñ) que requiere de las enfermeras/o el registro de su trabajo, al menos en lo que se refiere a la evolución y planificación de los cuidados, el registro de las aplicaciones terapéuticas y el registro de las constantes; es decir que las hojas de valoración-evolución, planificación de cuidados, de aplicación terapéutica y grafico de constantes son documentos escritos o en el soporte técnico más adecuado, que con la correspondiente identificación de la persona que lo realiza deberá constar en la historia clínica; así lo reafirma en el punto 3 de este articulo:

"La cumplimentación de la Historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad DE LOS PROFESIONALES que intervienen en ella."

Quiero resaltar también otros apartados de la ley:
El artículo 16 Usos de la historia clínica. En su apartado 1 nos dice:

"La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnostico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia.

Y en cuanto a su conservación y custodia el Art. 17 en su punto 1 nos dice:
"Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad…" Punto 2 "la documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente…." Punto 5 " los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad individual son responsables de la gestión y custodia de la documentación asistencial que generen"

Quizás no fuera necesario reiterar la obligación de registrar de los profesionales sanitarios, pero el Legislador ha creído oportuno resaltar en el Art.23 esta obligación diciendo:

"Los profesionales sanitarios, además de las obligaciones señaladas en materia de información clínica, tienen el deber de cumplimentar los protocolos, registros, informes, estadísticas y demás documentación asistencial o administrativa, que guarden relación con los procesos clínicos en los que intervienen …….."

La ley 41/2002 de 14 de noviembre, sin duda reconoce y refuerza la importancia de la actividad enfermera en la asistencia a los pacientes y usuarios del Sistema Sanitario español y supone el vehículo legal para el desarrollo de la enfermería.

 

3. Los Registros de Enfermería
Puede afirmarse que hasta hace pocos años, las enfermeras no han dado la suficiente importancia a los registros de enfermería.

Es un hecho en nuestra profesión relativamente actual y en fase de cambio, existe hoy todavía un amplio colectivo de enfermeras que no dan la suficiente importancia a los registros de su actividad, consideran al papel como una obligación administrativa que les aparta de su labor asistencial.

Este sector de enfermería que indudablemente ha cumplido y cumple a la perfección su trabajo a "pie de cama", ha sabido "inventar" documentos al margen de la historia del paciente, que les han servido para comunicarse con el resto de enfermeras cuando han considerado necesaria la transmisión de alguna información ( libros de incidencias, libros de registro exploraciones, notas en tablón de anuncios), a lo que se ha añadido la información verbal trasmitida en los cambios de turno.

Diversas razones se esgrimen para seguir justificando su postura: la falta de tiempo, la carga de trabajo asistencial, falta de aplicabilidad, dificultades con la metodología, incluso admiten algunos las dificultades de plasmar por escrito nuestro trabajo, por la falta de costumbre o por el desconocimiento del lenguaje adecuado.

A estas enfermeras es a las que tenemos que convencer de la importancia de los registros, de su finalidad asistencial, investigadora y docente e incluso a nivel estadístico, haciéndoles interiorizar que los registros suponen el reconocimiento de nuestro trabajo, recordándoles además que por imperativo legal del reconocimiento de los derechos del paciente tenemos la obligación legal de registrar; y que además ya en la actualidad debemos adaptarnos al paso del soporte en papel al soporte informático.

Sin duda el avance en este camino se produjo en los años 80 con la creación del titulo de Diplomados en enfermería; el reconocimiento universitario de los estudios de enfermería produjo un avance importantísimo en la concepción del profesional de enfermería , con anterioridad subordinado a la profesión médica y cumpliendo tareas delegadas; se convierte pues, desde su acceso universitario, en un profesional con un ámbito de actuación propio y en relación con los registros de enfermería surge la necesidad de reflejar sus actividades en registros propios, y de un modo autodidacta empieza a registrarse la actividad enfermera, más allá del simple registro de temperatura y tensión . Se empieza a perder la timidez por la escritura, se va comprendiendo que no crear un propio campo de conocimiento sino registramos nuestro trabajo, que podemos reivindicar nuestras cargas de trabajo y cuidados si estás no constan por escrito, se va entendiendo que la mejor y más segura forma de trasmitir la información de los cuidados es la escritura tradicional o informática, comprendiendo que no puede evolucionar una profesión si no se investiga si no avanzamos en la docencia y que todo ello es imposible si no existimos en los papeles, en los libros, en las estadísticas.

Esta evolución y las resistencias al cambio se ve favorecida por el desarrollo legislativo, se empieza a interiorizar que los registros son además de un medio para avanzar en la calidad de los cuidados son un derecho del usuario a que quede constancia escrita de su proceso.

La situación actual es esperanzadora y sin duda el desarrollo legislativo ha contribuido a ello, la ley 41/2002 de 14 de Noviembre ha corroborado la importancia de la actividad enfermera en el ámbito asistencial español, después de esta ley no cabe justificación alguna.

Otro aspecto a resaltar en la evaluación de los registros es la incorporación de la informática que esta produciendo importantes cambios en nuestras formas de trabajo, programas diseñados exclusivamente para sanidad contempla planes de cuidados, unidosis , graficas, hostelería y son ya desde hace pocos años una realidad en nuestro país , el ordenador ha sustituido al teléfono, a los papeles y se ha convertido en un gran facilitador de nuestro trabajo, no se puede seguir dando la espalda a esta realidad y aunque pudiera parecer hace unos años que la informática y la enfermería eran materias distantes, en la actualidad es una realidad en nuestro país , la informatización de los cuidados de enfermería en los hospitales y centros de atención primaria . Si bien en nuestro país en este desarrollo informático se están utilizando distintos programas, todos ellos incorporan la metodología enfermera y las taxonomías NANDA, NOC y NIC; el tiempo y su manejo es el que nos dirá si esta diversidad facilita o no el desarrollo de nuestra disciplina.

Otro factor a destacar que ha influido negativamente en la evolución de enfermería es la división y los caminos no siempre convergentes entre la enfermería asistencial y la teórica de las Escuelas de enfermería; a pesar del esfuerzo teórico de las escuelas por implantar sistemas de registros de enfermería para normalizar las intervenciones y procedimientos, disminuir la variabilidad en la práctica clínica basado en la evidencia científica, mejorar la calidad científico técnica, la calidad de los cuidados y calidad percibida de la población, ha fallado la conexión o el nexo que facilitara que los avances teóricos influyeran en la practica asistencial que en muchas ocasiones ha seguido basando su trabajo en la experiencia acumulada. Esta división nos debe llevar a reflexionar y a explorar los mecanismos que consigan que los avances teóricos tanto en investigación como en docencia influyan y tengan su aplicación en la práctica asistencial. Me atrevería a indicar uno de estos mecanismos, que consiste en que las enfermeras asistenciales con el apoyo de las teóricas fueras las que diseñaran y plasmaran unos sistemas de registros sencillos, útiles y metodológicamente correctos, consensuando los cambios en sus trabajo, las adaptaciones y las innovaciones; con este sistema estamos trabajando en nuestro hospital el paso de los registros papel a registros informáticos.

 

4. Características de un Registro de Calidad:
En este apartado trataré de resumir las condiciones que debe cumplir un registro para ser considerado un registro de calidad

Figura 1

"Un buen registro de enfermería debería ser aquel que recogiese la información suficiente como para permitir que otro profesional de similar cualificación asumiera sin dificultad la responsabilidad del cuidado del paciente" (Manuel Amezcua).

1. Porqué Registrar

1.1. Responsabilidad jurídica, es decir por imperativo legal y en base a la ley 41/2002 14 Noviembre, debemos registrar al menos: la evolución y planificación de cuidados de enfermería, la aplicación terapéutica de enfermería y el gráfico de constantes. La historia es el documento testimonial ante la autoridad judicial, es la documentación legal de nuestros cuidados.

1.2. Responsabilidad moral, por respeto a los derechos de los pacientes y a la contribución del desarrollo de la enfermería y su responsabilidad profesional.

1.3. Por razones asistenciales, sin duda el registro de toda la información referida al proceso del paciente va a contribuir a la mejora de los cuidados que prestamos y a la calidad de nuestros cuidados aumentando la calidad percibida por el paciente que constatará la continuidad de los cuidados independientemente de cual sea el profesional que le atiende. Es imprescindible el registro para un aseguramiento de la continuidad de los cuidados, pilar básico en la calidad de los mismos.

1.4. Investigación, toda la información que proporciona la historia pueden ser la base para la investigación de los trabajos de enfermería, proporcionar datos para el análisis estadístico que permita conocer la mejor evidencia científica que nos permita la mejora continua de los cuidados, por tanto, nuestros cuidados deben estar recogidos en la historia clínica y servir de base para la mejora de su calidad a través de su análisis y valoración

1.5. Gestión, el desarrollo de los registros permitirá a los gestores determinar las cargas de trabajo y las necesidades derivadas de estas y la adecuación de los recursos asistenciales.

1.6. Formación y docencia. Los registros en la historia van a ser una fuente de información para los alumnos de enfermería y para nuestra propia formación.

2. Para Qué Registrar
Quedaría muy simple afirmar después de analizar el PORQUE, que la razón fundamentar de registrar, es decir, el PARA QUE registrar, podría ser cumplir el imperativo legal. A esta razón me gustaría añadirle otras no menos importantes:

2.1. Mejorar calidad científico-técnica, el intercambio de la información que suministran unos buenos registros mejora la calidad en la atención prestada.

2.2. Lenguaje común (metodología); un lenguaje común entre los profesionales, favorece la evolución y la mejora de la calidad asistencial, el desarrollo del conocimiento enfermero y facilita la inclusión en los registros informáticos

2.3. Disminuir la variabilidad de los cuidados, garantizando su continuidad.

2.4. Permitir la investigación y docencia.

2.5. Legitimidad y reconocimiento social e institucional.

 

3. Cuando hay que registrar

3.1. En todo el conjunto de actos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente y en todos los espacios de atención (urgencias, programada, espontánea,).

3.2. Si nos referimos al tiempo en el que deben iniciarse los registros afirmamos que la valoración inicial debe realizarse lo antes posible, su demora puede tener como consecuencia la omisión u olvido de alguna anotación; tenemos que tener en cuenta que lo que no se registra no existe.

4. ¿Como hay que registrar?

4.1. En el soporte papel y/ o informatizado. Cuando se trate de formato en papel, se debe escribir de forma legible y ordenada, evitando abreviaturas que no sean de uso generalizado, tachaduras…etc., podemos afirmar que unos buenos registros denotan unos buenos cuidados, y viceversa unos registros defectuosos pueden ser interpretados como una mala ejecución de los cuidados, sobre todo con el paso del tiempo. Los registros informatizados nos ayudan a salvar estas dificultades.

4.2. Utilizando metodología común (Valoración patrones /de NANDA/NOC/NIC) normalizando el trabajo enfermero. (Proceso Atención Enfermería) La inclusión de la metodología y el esfuerzo por la utilización de un sistema de lenguaje común facilitará la comunicación y el camino a los registros informatizados.

4.3. Estandarizando el registro (planes cuidados estandarizados)

5. ¿Cuanto registrar?

5.1. Registrar la información de manera rápida, clara y concisa.

5.2. Recabar la información precisa sobre el estado de salud, que permite una óptima planificación de los cuidados, su revisión y la mejora del plan.

5.3. Facilitar la continuidad de los cuidados, garantizando la atención compartida (informe ingreso/alta enfermería)

5.4. Evitar la repetición de los datos.

5. 5. Facilitar datos a la investigación

5.6. Adecuar el registro a los tiempos asistenciales y cargas de trabajo.

Una regla tradicionalmente repetida nos dice que debemos registrar todo lo que precisemos comunicar, para que esta comunicación permita la continuidad de los cuidados además su perduración en el tiempo; documentando con precisión, sin prejuicios ni divagaciones, identificando a las personas que intervienen en cada acto….etc. las características fundamentales de un registro es que aportan los datos que contribuyen a la continuidad de los cuidados, aumentando así la calidad asistencial percibida tanto por el cliente interno (profesionales de la salud) como la calidad percibida por el cliente externo (paciente o usuario) , perdurando en el tiempo como herramienta de formación e investigación y como documentación ético-legal de la atención prestada.

 

6. ¿Quién debe registrar?

6.1. "Los profesionales sanitarios ... tienen el DEBER de cumplimentar los protocolos, registros , informes estadísticas .. y demás documentación asistencial o administrativa que guarden relación cono los procesos clínicos ............."

 

Define normativa y normalización de registros de enfermería, normas de cumplimentación, destacando (valoración, diagnósticos enfermeros, Intervenciones, actividades, Evaluación de resultados).

 

6.2. Evaluaciones periódicas que permita identificar grado de cumplimiento de los estándares, y oportunidades de mejora.

6.3. Se incluyen medidas que garanticen el cumplimiento de la continuidad de cuidados ( informe enfermería al alta, existencia de plan de cuidados, resolución de problemas de salud ..)

 

7. Qué se debe registrar: el contenido de los registros

La ley nos ofrece una orientación de lo que debe contener cada registro o documento al referirse a los "datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y evolución clínica de un paciente. Ahora bien, el respeto de la dignidad del paciente implica el derecho a que tome sus propias decisiones (derecho a su autonomía) y en consecuencia, el derecho a su integridad y a lo que se escribe sobre su cuidado. Eso es lo que significa el respeto a los derechos de los pacientes: registrar también las materias que, en opinión de los pacientes son importantes. Cuando la documentación se pretende de calidad debe incorporar y estar de acuerdo con principios éticos por lo que su contenido "revelará las esperanzas de los pacientes y reflejará como desean ser cuidadas, y como desean aparecer en la documentación" (Kärkkäinen et al. 2005).

En este sentido si el registro no refleja de forma aproximada los cuidados prestados, el derecho del paciente no se cumple, por la insuficiencia de información. No basta por tanto, con reflejar datos. Deben incluirse las valoraciones del propio personal pero también aquellas informaciones aportadas por los pacientes. Las informaciones se refieren a ideas, sentimientos, emociones y percepciones que se obtienen de las propias declaraciones del paciente. Lo que estaría en consonancia con el paradigma humanístico hacia el que se encaminan los cuidados enfermeros. En conclusión, la constancia escrita de los cuidados prestados, forma parte del cuidado mismo, de modo consustancial e inescindible, siendo necesario incorporar las opiniones, percepciones y sentimientos de los pacientes a los registros, en muchas ocasiones trascribiendo literalmente sus palabras, evitando así prejuicios, para que puedan hablarse de calidad.

 

8. Conclusiones

 

Para nosotras que cuidamos, nuestros cuidados suponen que, si no progresamos cada año, cada mes, cada semana, estamos retrocediendo". "Ningún sistema que no avance puede perdurar".

 

Bibliografía

 

 

- Diplomado Universitario Enfermería. E. U. Enfermería (H. Clínico Universitario).Valencia, España.
- Director de Enfermería del Consorcio Hospital Universitario de Valencia, España.
- Miembro grupos de trabajo en la Consellería de Sanitat de Valencia: Proyecto de Organización de Atención Primaria. Consellería de Sanitat.
- Iniciativa para la Mejora de Atención Domiciliaria Consellería de Sanitat. Coordinador de Enfermería
- Proyecto Abucasis II ”Historia Clínica Electrónica Ambulatoria”. Coordinador Módulo de Enfermería
- Guías Clínicas de A. Primaria :”Control de la Tuberculosis”
- Plan de Salud Consellería de Sanitat. Grupo de trabajo “Higiene de los Alimentos”.
- Autor y ponente de comunicaciones y publicaciones científicas.

 

 

Tope

FORMULARIO DESACTIVADO A PARTIR DEL
1ero. de Diciembre de 2005

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