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Enfermedades Vasculares Cerebrales y Periféricas/
Cerebral and Peripheral Vascular Diseases

La Medicina Vascular.
Definición de sus Roles Principales

Carlos E. Ciancaglini

Instituto Modelo de Cardiología,
Córdoba, Argentina.

 

La Medicina Vascular (MV) es una subespecialidad Médica que abarca la Prevención (primaria y secundaria), el Diagnóstico (no invasivo e invasivo), el tratamiento médico de la patología vascular periférica (PVP) (patología arterial, venosa y linfática) y la Rehabilitación de los pacientes portadores de la misma. (Figura 1).

Figura 1: Areas de incumbencia de la Medicina Vascular.

Puede establecerse un paralelismo entre el manejo de la cardiopatía isquémica y la PVP: el especialista en MV debería tener un rol similar al del cardiólogo clínico (inicial, de diagnóstico y terapéutico) y especialmente, en la toma de decisiones terapéuticas (intervencionismo, cirugía o tratamiento médico) en el manejo de la PVP.

Los gastos en salud asignados al tratamiento de la PVP se están incrementando continuamente, producto de la mayor prevalencia e incidencia de la misma, debidos al aumento de factores como:

a)  Envejecimiento de la población general: (ver más adelante) y la PVP es una patología que ocurre generalmente después de la quinta década de la vida: los aneurismas de aorta abdominal (AAA) ocurren en 1:8 pacientes varones mayores de 60 años, y en 1:6 mayores de 80 años; las estenosis carotídeas significativas ocurren entre el 5 al 10% de los mayores de 65 años, con tasas 3 a 7 veces superiores en portadores de cardiopatía isquémica, y la isquemia crónica de miembros inferiores (ICMI) ocurre en 1:9 personas mayores de 65 años y en 1:3 de 80 años o más.
b) Aumento de la incidencia de la cardiopatía isquémica (el inicio en la secuencia de aparición de la PVP (y marcador de riesgo para su desarrollo), así como a la mayor sobrevida de los pacientes coronarios, que llegan a edades en las que desarrollan la PVP;
c)  Aumento de los grandes factores de riesgo para la PVP (aparte de la edad, ya mencionada): la diabetes (en pocos años el número de diabéticos se duplicará en todo el mundo) y el cigarrillo (en EEUU el número de jóvenes fumadores que se inician en el vicio ha aumentado significativamente), etc.

Este incremento significativo de la PVP, así como de los recursos a ella asignados, no se correlaciona actualmente con estructuras médicas preparadas para su manejo, siendo los servicios de Medicina Vascular (SMV) en Argentina prácticamente inexistentes; la función de los mismos es interrelacionar los distintos Servicios afectados al cuidado de los pacientes vasculares periféricos) y deben tener un papel protagónico en la toma de decisiones; el enfermo portador de PVP debe recibir atención multidisciplinaria, para asegurarle que reciba la terapéutica más adecuada: médica solamente, intervencionismo o cirugía de revascularización o la combinación entre ellas.

Se pueden resumir las funciones que debe cumplir el SMV en tres aspectos:

a) Función asistencial
1. Elaboración de protocolos de estudio de pacientes internados y ambulatorios. Comprende la descripción de criterios de selección de pacientes para ser estudiados en forma no invasiva; esta selección permite la detección de un gran número de enfermos oligo o asintomáticos portadores de PVP (estenosis carotídea significativa, AAA, estenosis uni o bilateral de arterias renales, etc.).

Se basan en la ecuación costo-beneficio, para lo que se tiene en cuenta la prevalencia de enfermedades vasculares periféricas en otras patologías (por ejemplo, la cardiopatía coronaria), la edad, el sexo y la presencia de uno o mas factores de riesgo, así como en la formación continua de los cardiólogos clínicos acerca del conocimiento del gran número de sus pacientes (especialmente los coronarios, diabéticos, fumadores y los mayores de 60 años) que padecen de PVP y de la pobre correlación con la clínica para su detección y seguimiento.

Los beneficios derivados de la utilización de estos protocolos, son la prevención de numerosas patologías como los accidentes cerebrovasculares (ACV) isquémicos, la muerte por ruptura de AAA, curación o mejoría de la hipertensión nefrovascular, así como de la progresión a la insuficiencia renal crónica (al menos el 15% de los pacientes sometidos a hemodiálisis por insuficiencia renal de causa oscura tiene como etiología la enfermedad nefrovascular); esto incrementa los estudios invasivos, la terapéutica intervensionista y las de cirugías de revascularización -aisladas o en combinación con las primeras-, sobre todo después de los estudios multicéntricos recientes que han demostrado sus beneficios en los pacientes asintomáticos con lesiones carotídeas severas. Recordemos que muchos de estos pacientes padecen de enfermedades vasculares combinadas y su sobrevida es pobre -aún la de los asintomáticos-, así como que la cause de la mayoría de las muertes será la cardiopatía isquémica u otra enfermedad vascular.

También se incluyen los protocolos elaborados en conjunto con hematología y clínica médica/terapia intensiva para categorizar el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa, trombosis venosa profunda (TVP)/tromboembolismo de pulmón (TEP) ("probabilidad pretest") y, de acuerdo a esta categorización, definir la profilaxis a usar y los estudios a efectuar para confirmar o descartar esta patología (dímero D, compresión con ultrasonido y eco Doppler color, etc.), así como definir la aparición de recidivas.

También es función de los SMV la realización de protocolos de ejercicios programados/supervisados para los pacientes portadores de claudicación intermitente, en conjunto con el servicio de Rehabilitación Cardíaca; esto permite lograr mejores resultados que los ejercicios no supervisados (caminar en lugares que no posean facilidades de supervisión médica).

2. Trabajo en conjunto de un SMV con el Servicio de Diagnóstico por Imágenes (SDI)
Muchos pacientes derivados a tomografía axial computada (TAC) o a resonancia magnética nuclear (RMN) por neurólogos, cirujanos vasculares o médicos clínicos necesitan de alguna forma de diagnóstico no invasivo (ej.: eco Doppler color) de su patología vascular con daño parenquimatoso secundario, permitiendo el estudio global del enfermo en el mismo lugar (comodidad, nivel de prestigio, concentración de derivación, disminución de "pérdida" de enfermos, etc.). También, es útil la colaboración en la interpretación de los estudios realizados en el SDI, basada en los elementos clínicos aportados por el especialista del SMV.

3. SMV y Servicio de Cirugía vascular periférica (SCVP)
a)   El SMV permite incrementar el número de cirugías vasculares periféricas (endarterectomías carotídeas, de A.A.A., etc.) a través de la detección de los pacientes oligo o asintomáticos (como se escribió precedentemente, apoyada en los estudios multicéntricos de beneficio a estos pacientes, sobre todo en los SCVP con gran número de cirugías y buenas estadísticas de sus resultados quirúrgicos).
b)  Caracterización de la lesión desde el punto de vista anatómico, e interpretación de los hallazgos y descripción de su importancia relativa basada en las alteraciones funcionales, aportando los elementos de juicio que permitan al cirujano definir la técnica quirúrgica más adecuada.
c)  Precisar en qué pacientes son necesarias las técnicas angiográficas y en quiénes se pueden evitar, dados sus costos y/o riesgos (por ejemplo la angiografía carotídea, cuyo riesgo es de alrededor del 1%, es decir similar al de la endarterectomía carotídea en los pacientes asintomáticos).
d)  Monitoreo intraoperatorio: en casos de endarterectomía carotídea por medio del Doppler transcraneal.
e)  Seguimiento de los pacientes sometidos a intervensionismo periférico o a by pass periféricos autólogos o con prótesis artificiales: los programas de monitoreo periódico postoperatorio permiten evitar gran parte de los fracasos en la evolución de los mismos, al detectar aquellos puentes que están en riesgo y tratarlos precozmente antes de que se ocluyan; es reconocida la limitación de la clínica (y aún del índice tobillo-brazo), como método de seguimiento de los resultados quirúrgicos; estos programas evalúan los resultados operatorios en las distintas etapas después de la cirugía: deficiencias en la técnica quirúrgica (en los estudios del primer mes), reestenosis (entre el 1° mes y los 2 años) y estenosis por progresión de la patología arteriosclerótica (después de los 2 años); cada etapa tiene un tratamiento diferente.
f)  Detección en los pacientes con factores de riesgo para ICMI de patología estenótica arterial asintomática: esto permite descartar patología coronaria y/o vascular periférica asintomática frecuentemente asociadas (estos pacientes, aún asintomáticos, tienen mortalidad muy elevada a los 5 años). Es importante en los diabéticos detectar patología infrapoplítea (distal) significativa, la cual suele ser asintomática hasta etapas avanzadas, siendo su debut frecuentemente el dolor de reposo y/o los trastornos tróficos y no la claudicación intermitente. Una vez individualizados, estos pacientes deben ser colocados en planes especiales de estudio (tienen elevada mortalidad por patología vascular asociada) y seguimiento (cuidado de sus pies, terapéutica específica, intervencionismo?, etc.).

4. Servicio de Medicina Vascular y enfermedades venosas.
La TVP y el TEP son muy frecuentes en los pacientes cardiópatas; hoy las técnicas de diagnóstico no invasivas han desplazado a la flebografía con contraste yodado, dado el carácter incruento, gran precisión diagnóstica, bajo costo y repetitividad de las primeras.

Otra patología muy frecuente (alrededor de un tercio de la población adulta) es la enfermedad venosa por várices; actualmente las técnicas convencionales y las más novedosas, de baja invasividad (como el método "CHIVA") han logrado gran confiabilidad y excelentes resultados, minimizando la agresión hacia el paciente, basándose en un concepto hemodinámico de detección y tratamiento focalizado específico de zonas de sobrecarga de los circuitos venosos con la utilización del eco Doppler color.

5. Servicio de Medicina Vascular y Enfermedades Cerebrovasculares - Stroke.
La función del SMV en este sentido puede resumirse en lo siguiente:
a)  Screening de patología carotídea significativa en pacientes con riesgo aumentado de padecerla (cardiopatía isquémica, mayores de 60 años, portadores de otra PVP, fumadores, diabéticos, hipertensos), sintomáticos o asintomáticos.
b)  Evaluación diagnóstica etiológica de los accidentes isquémicos transitorios (AIT)/ACV isquémicos (enfermedad carotídea significativa, ateromatosis complicada de la aorta torácica, foramen oval permeable con o sin aneurisma del septum interauricular asociado, enfermedad vasculocerebral intracraneal, etc.).
c)  Detección precoz del espasmo de las arterias intracerebrales en casos de hemorragia subaracnoidea o de traumatismo craneoencefálico por medio de estudios seriados con Doppler transcraneal.
d)  Detección de embolias aéreas o de materiales sólidos en diferentes circunstancias (cirugía de revascularización miocárdica, u otras cirugías cardíacas con circulación extracorpórea, AIT de causa oscura, comunicación interauricular, etc.) por medio del Doppler transcraneal, método de gran sensibilidad para este fin.
e)  Estudio de la circulación vertebrobasilar con Doppler transcraneal (método de elección).
f)  Estudio de pacientes con síncope con Doppler transcraneal durante la realización de "tilt-test" (respuesta paradojal de la circulación intracerebral).
g)  Estudio de estenosis de las arterias intracraneales y de la repercusión hemodinámica de las lesiones extracraneales significativas.
h)  Otras.

6. Servicio de Medicina Vascular y Servicio de Hematología.
Detección de los casos de TVP/TEP por medio de la confección y utilización de los protocolos de seguimiento de los pacientes en riesgo.

Seguimiento de la evolución de los pacientes con TVP/TEP para dirigir terapéutica anticoagulante y definir duración de la misma, así como detectar las recidivas, basadas en el mapeo flebográfico inicial y de seguimiento.

Estudio de los pacientes con edemas periféricos para definir su posible etiología secundaria a patología venosa (TVP aguda, síndrome postrombótico) o linfática.

7. Servicio de Medicina Vascular y Servicio de Nefrología.
Estudio de la patología nefrovascular en pacientes hipertensos o con insuficiencia renal de causa oscura que padecen enfermedad vascular asociada, incluida la coronaria. Es muy frecuente la asociación de cardiopatía isquémica e hipertensión secundaria a estenosis de las arterias renales por lo que un estudio no invasivo como el eco Doppler debería ser usado como screening en los pacientes portadores de ambas patologías.

Evaluación preoperatoria de los pacientes que van a ser sometidos a fístula AV para hemodiálisis; el seguimiento de las mismas permite detectar estenosis en forma precoz y su tratamiento con intervencionismo antes de la oclusión, prolongando su vida útil; se recomiendan programas de monitoreo periódico con eco Doppler color de las fístulas AV para hemodiálisis.

8. Servicio de Medicina Vascular y servicio de terapia intensiva.
Evaluación etiológica y seguimiento (incluido monitoreo de la terapéutica) de los AIT/ACV isquémicos.

Detección precoz y seguimiento del espasmo intracerebral secundario a hemorragia subaracnoidea o a trauma craneoencefálico (prevención de las secuelas).

Detección de embolias.

Detección y seguimiento de los pacientes internados con alto riesgo de sufrir TVP/TEP (ej.: infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca crónica (ICC), ACV, inmovilidad prolongada, etc.).

9. Servicio de Medicina Vascular y Servicio de Cirugía Cardiovascular.
Estudio preoperatorio de las arterias mamarias internas y radiales, así como de las venas safenas internas las que serán usadas como elemento del by pass.

Monitoreo intraoperatorio de la cirugía de by pass con arterias mamarias para dirigir la técnica quirúrgica de acuerdo al mismo (seguimiento "in situ" y "on line").

Seguimiento en el postoperatorio del estado de los puentes de mamaria interna implantados (en estado basal y con el uso de drogas) en pacientes asintomáticos o sintomáticos con signos de isquemia en el estudio de perfusión miocárdica en el territorio implantado (generalmente el de la arteria descendente anterior).

10. Servicio de Medicina Vascular y el paciente con Disfunción Sexual Eréctil.
Esta patología ocurre en más del 11% de la población general, afectando su calidad de vida; estos números se multiplican entre los cardiópatas (la prevalencia es mayor al 50% entre los varones portadores de cardiopatía isquémica). Incluye la diferencia entre disfunción sexual eréctil (DSE) de etiología psicogénica u orgánica, y en estas últimas se debe determinar la contribución del daño vascular (arterial, venoso o mixto) al proceso; esta enfermedad tiene solución en la gran mayoría de los pacientes que la padecen, por lo tanto no debe ser tomada como un hecho natural asociado al envejecimiento.

11. Servicio de Medicina Vascular y Servicio de Oftalmología.
Evaluación del estado de la circulación de la retina; la ecografía y el eco Doppler vascular oftálmicos son elementos de gran utilidad.

12. Servicio de Medicina Vascular y Servicio de Hemodinamia/intervencionismo.
Las posibilidades de colaboración entre el SMV y el de angiología intervencionista son ilimitadas y en constante aumento:
a)  Estudio de las arterias de miembros inferiores y terapéutica intervencionista (ésta es un área de continua evolución dado que el diseño de nuevos tipos de stents y de catéteres permite nuevas indicaciones) en forma aislada o con cirugía de revascularización (terapéuticas combinadas).
b)  Intervencionismo de arterias periféricas como las renales, mesentéricas, subclavias, fístulas AV para hemodiálisis, arterias intracerebrales, vertebrales, etc.
c)  Elaboración de protocolos de terapéutica quimioterápica de tumores por medio de dispositivos especiales (ej.: en tumores metastásicos de hígado se triplica la sobrevida).
d) Seguimiento no invasivo tras la administración de trombolíticos en TVP/TEP.
e)  Administración de trombolíticos en oclusiones agudas arteriales y su monitoreo "on line" no invasivo con eco Doppler color.
f)  Detección de las complicaciones iatrogénicas del intervencionismo (seudoaneurismas, fístulas AV, hematomas) y su terapéutica con compresión guiada por el ultrasonido o la inyección de trombina.

13. Servicio de Medicina Vascular y Rehabilitación Vascular Periférica.
Elaboración de programas de ejercicio programado en pacientes con claudicación intermitente (como se dijo, los resultados son superiores a los de ejercicios no supervisados).

14. Servicio de Medicina Vascular y Prevención Cardiovascular.
Prevención Primaria: Individualizar del enorme grupo de personas que aún no se infartaron (el 96% de la población adulta –datos del estudio Framingham-, a aquellos que están en mayor riesgo, similar o aún superior al de varios grupos de infartados, es decir a los que tienen un riesgo a los 10 años de eventos cardiovasculares del 20% o más (representan por lo menos un 15% de la población adulta), en este sentido las cartillas de evaluación del riesgo coronario (la americana y la europea) son una herramienta inicial en el consultorio, pero la detección de la "enfermedad preclínica o subclínica", es decir, de aquellos marcadores de daño arterial, permite predecir con mayor precisión que las tablillas mencionadas el riesgo de un paciente determinado, basándose en el estado del sistema arterial del mismo; entre el 20% y el 50% de los pacientes evaluados por medio de las cartillas de riesgo éstas fallaran en la predicción de eventos futuros; el estudio MR. FIT, realizado en más de 350.000 varones seguidos 6 años, demostró que el 40% de los que se infartaron tuvieron cifras de colesterol menor de 220mg/dL, y alrededor de los 2/3 menores de 240mg/dL. El SMV posee los métodos diagnósticos que permiten detectar estos marcadores de daño vascular: evaluación anatómica de la pared arterial (del espesor íntima-media) con ultrasonidos (especialmente de la pared distal de la carótida primitiva) correlacionando este hallazgo ecográfico con los factores de riesgo, con la prevalencia y la incidencia de enfermedad en otros lechos vasculares (infarto de miocardio, ACV o enfermedad isquémica de miembros inferiores), con la regresión por la terapéutica y aún la predicción del éxito o fracaso de la misma; también es posible evaluar las alteraciones precoces de la función endotelial: especialmente la función del tono (las demás funciones del endotelio: antitrombótica, antiinflamatoria y antiproliferativa son difíciles de estudiar), en cuanto al componente del endotelio –por medio de isquemia o de acetilcolina intraarterial- y el del músculo liso –por medio del uso de nitritos. Asimismo, se puede evaluar el estado de "endurecimiento" – "stiffeness", en inglés- del compartimiento arterial central (la aorta y los 5cm iniciales de sus ramas principales) por medio de la medición de la velocidad de onda de pulso. Todas estas evaluaciones de la pared arterial implican, cuando están alteradas, daño estructural y/o funcional de la misma, y, consecuentemente, peor pronóstico del paciente en estudio.

Prevención Secundaria: El manejo del enfermo vascular periférico requiere no sólo del conocimiento de la historia natural de la patología, la detección, valor relativo y modificación de los distintos factores de riesgo (a través de programas de cambios de hábitos de vida y terapéuticas específicas), sino también, el cuidado del miembro afectado (lo que incluye una adecuada instrucción al paciente y sus familiares) y el uso de drogas: cilostazol, aspirina, clopidogrel, anticoagulación, etc.

También, es fundamental la detección y tratamiento de otras patologías vasculares frecuentemente asociadas: cardiopatía isquémica (recordemos que la mayoría de estos enfermos sufre de coronariopatía y ésta será la causa de muerte en gran parte de ellos), aneurisma de aorta abdominal, estenosis carotídeas y/o vertebrobasilar significativas, estenosis renovascular, etc.

Es recomendable interrogar a estos pacientes por una patología muy frecuentemente asociada y consecuencia de la PVP: la disfunción sexual eréctil, frecuentemente ignorada y muchas veces no declarada por el paciente.

b) Docencia
El American College of Cardiology (ACC) a través de las recientemente actualizadas pautas de entrenamiento en medicina cardiovascular del adulto (COCATS II) sobre entrenamiento en Medicina Vascular e intervencionismo periférico, define tres niveles de formación: el nivel 1 es el básico, requerido por "todos aquellos cardiólogos que quieran ser competentes en el área de la cardiología de consulta"; el nivel 2 es el entrenamiento adicional que permite al cardiólogo "realizar o interpretar (o ambos) procedimientos específicos a un nivel intermedio de capacitación, así como comprometerse en el cuidado del paciente cardiovascular en ciertas áreas específicas"; el nivel 3, o de capacitación avanzada en un área especializada, permite al cardiólogo "realizar, interpretar y entrenar a otros a realizar e interpretar procedimientos específicos a un elevado nivel de habilidad"; especialmente estos dos últimos niveles requieren de un período de formación y entrenamiento adecuados (realización de gran cantidad de estudios no invasivos, así como observación y/o ejecución de prácticas invasivas (angiogramas e intervenciones periféricas) de acuerdo a la capacitación que se intenta obtener.

Al respecto, el SMV debería formar a los médicos residentes en el nivel 1, que les otorga conocimientos básicos sobre la PVP, permitiéndoles conocer la dimensión de esta patología, manejar a estos enfermos, y conocer los criterios de derivación para una terapéutica específica de mayor complejidad. Para ello, es necesario una rotación periódica a través del SMV, con preparación de monografías y trabajos originales de investigación clínica sobre temas de la especialidad, presentación de casos sobre enfermos vasculares periféricos en los ateneos científicos centrales etc. Si el residente o la institución desean alcanzar el nivel 2, es imprescindible un período mas prolongado de entrenamiento, similar al de otras subespecialidades de la cardiología o aún mayor, en forma programada y conveniente. Al respecto, para los estudios vasculares con Eco Doppler color, se considera un período de entrenamiento inicial que simultáneamente integre la formación teórica a través de Cursos prolongados sobre la especialidad (al menos de 1 año de duración y donde se enseñen las distintas manifestaciones de las enfermedades arteriales, venosas y linfáticas) 1 y de la realización personal y supervisada de no menos de 450 estudios – entre los diversos territorios, así como de la formación continua, lo que implica actualización teórica permanente y efectuar no menos de 30 estudios mensuales.

Proyección a la comunidad: por medio de charlas en distintas reuniones con público no médico donde se eduque sobre la importancia de prevenir y detectar patología vascular periférica.

c) Investigación
Ejemplos de estudios de investigación que actualmente se llevan a cabo en nuestro servicio:
1. Registros. Registro Nacional de Stroke, de pacientes portadores de enfermedad carotídea, AAA y/o ICMI.
2. Protocolos de detección, profilaxis y tratamiento de la TVP/TEP.
3. Protocolos de seguimiento de cirugía vascular e intervencionismo en pacientes con ICMI.
4. Evaluación prequirúrgica de revascularización miocárdica de las carótidas, vertebrales, mamarias y radiales.

El rol del cardiólogo en la prevención, detección y manejo de la enfermedad vascular periférica

Los cardiólogos dejamos de intervenir en la toma de decisiones terapéuticas de nuestros pacientes con enfermedades vasculares periféricas (E.V.P.), dejándolas en las manos de otras especialidades como la cirugía vascular periférica o el diagnóstico por imágenes; muchos de ellos, portadores de múltiples factores de riesgo y/o de enfermedad coronaria, sufren de formas severas de E.V.P. oligo o asintomáticas, como estenosis carotídeas, de las arterias de los miembros inferiores o renales, o de aneurismas de la aorta abdominal y sus ramas, determinando un pésimo pronóstico de vida, aún para las formas clínicas silentes.

La American Heart Association (AHA) y el American College of Cardiology (ACC) se plantearon recientemente esta falla en la función asistencial y de formación de nuestra especialidad (cardio vascular), dada la escasez de cardiólogos capacitados para ejercer esta tarea y la falta de programas de educación de postgrado en esta área; al respecto, estas Sociedades definieron incluso recomendaciones para el entrenamiento y la especialización básica conveniente para ejercerla.

Las principales razones de por qué los especialistas en "enfermedades cardiovasculares" (cardiólogos) deben asumir esta responsabilidad asistencial frente a los portadores de E.V.P. son:
a) Las primeras zonas de desarrollo cronológico de la aterosclerosis corresponden, en forma muy predecible, a aquellas porciones del árbol arterial fisiológicamente predispuestas por su constitución anatómica: dilataciones y/o ramificaciones, que son zonas con turbulencias y/o "shear stress" reducido (estrés de deslizamiento); en estos lugares ocurren las formas de engrosamiento (excéntrico o concéntrico) de la capa de proteoglicanos de la membrana basal endotelial como mecanismo compensador para modificar esta alteración hemodinámica; es aquí donde ocurren primero las estrías amarillentas y, luego, las placas ateromatosas - estables y/o complicadas.
b)  La enfermedad arterial coronaria suele ser el debut de la E.V.P.; los enfermos coronarios suelen padecer simultáneamente, o pocos años después, de otras manifestaciones vasculares patológicas como la enfermedad carotídea (con tasas 3 a 7 veces superiores), la isquemia crónica de miembros inferiores (especialmente en los fumadores y/o la diabéticos), enfermedad nefrovascular o aneurisma de la aorta abdominal, estas patologías comparten una prevalencia similar, de alrededor del 11% entre los varones de más de 60 años (Figura 2) y de casi el 15% después de los 80 años. Es decir que nuestros pacientes "coronarios" en realidad padecen de la forma más común de debut de la enfermedad vascular periférica, sobre todo aquellos de más de cincuenta años; en resumen, somos los cardiólogos quienes primero y por más tiempo estamos al cuidado a los portadores de E.V.P..
c)  Gracias a los avances en la terapéutica (tratamiento médico, intervencionismo o cirugía) se incrementó la sobrevida de los enfermos de cardiopatía isquémica, de tal forma que pueden vivir hasta que suelen aparecer las demás manifestaciones, más tardías, de la E.V.P. (figura 2).

Figura 2: Prevalencia de las distintas enfermedades cardiovasculares en varones mayores de 65 años.


4) Como ya se describió al inicio de este artículo, debe destacarse el crecimiento de la sobrevida de la población general (Figura 3), especialmente en los países subdesarrollados; uno de cada cuatro latinoamericanos en las próximas décadas será un adulto mayor; la franja etaria poblacional que más ha crecido es la de los mayores de 85 años, y que Argentina ocupa el segundo lugar en Latinoamérica en este proceso.

Figura 3: Número actual y en las próximas décadas de adultos mayores (60 años o más).


5) Muchos enfermos de E.V.P. cursan su enfermedad sin que sea detectada y, en consecuencia, tratada; cuando son detectados y evaluados, pueden recibir las terapéuticas más adecuadas de las enfermedades vascualres, especialmente de la cardiopatía isquémica (causa de dos tercios de las muertes en estos pacientes); esto permite prolongar la expectativa de vida sombría de los mismos; es fundamental conseguir el entrenamiento adecuado que permita estudiar adecuadamente a estos pacientes.
6) El tratamiento médico de los pacientes con EVA se basa fundamentalmente en un agresivo manejo de los factores de riesgo: la hipertensión arterial, la diabetes, las dislipidemias, el tabaquismo, la obesidad, y los nuevos factores de riesgo como la hiperhomocisteinemia. Estos factores de riesgo son básicamente los mismos para el desarrollo de E.V.P. (aunque con mayor peso de alguno de ellos sobre la circulación periférica con respecto a la coronaria): como ejemplo, el 90% de los portadores de un aneurisma de aorta abdominal son fumadores actuales o pasados, y el único factor demostrado que permitió reducir la tasa de expansión en forma estadísticamente significativa fue el dejar de fumar; el adecuado manejo de los factores de riesgo no sólo permite reducir la incidencia y la tasa de progresión de la E.V.P. nativa, sino que mejora los resultados del tratamiento médico, el intervencionismo o la cirugía y, sobre todo, aumenta la sobrevida del enfermo vascular periférico. Los cardiólogos recibimos la capacitación y contamos con la experiencia necesaria (a través del adecuado manejo de los factores de riesgo en nuestros pacientes con cardiopatía isquémica) que nos permite el manejo de los mismos en el ámbito de la E.V.P.; en resumen, poseemos la idoneidad y habilitación para tal fin.

Similitudes entre el manejo de la cardiopatía isquémica y la enfermedad vascular periférica:
Existe un paralelismo en la toma de decisiones terapéuticas entre el paciente coronario, en el que adoptamos un rol activo (decidimos cuál es la terapéutica más adecuada – médica, intervensionista o quirúrgica- y luego de que el paciente fue revascularizado, estamos a cargo de su manejo clínico, el diagnóstico no invasivo, el seguimiento de la evolución de las terapéuticas efectuadas y de la progresión de la enfermedad) y el paciente portador de E.V.P.; para ello es necesario conocer en profundidad la epidemiología (la "distribución y determinantes de una enfermedad para luego lograr su control"), como así también su historia natural, diagnóstico no invasivo y terapéutica médica, tal como estamos habituados a hacerlo con la cardiopatía isquémica.

Al respecto, el ACC, a través de las recientemente actualizadas pautas de entrenamiento en medicina cardiovascular del adulto (COCATS II) incorpora la "Task Force 11" sobre "Entrenamiento en Medicina Vascular e Intervencionismo Periférico", definiendo los tres niveles de formación ya citados y los requisitos para cada uno de ellos. Cada nivel requiere, especialmente el nivel 2 y el 3, de un prolongado período de formación, así como de la realización de un elevado número de estudios no invasivos y de la observación y/o ejecución de prácticas invasivas (angiogramas e intervenciones periféricas) según la capacitación pretendida.

La isquemia crónica de los miembros inferiores (ICMI), marcador de mal pronóstico de vida (30% de mortalidad a los 5 años) y de daño vascular extenso, permanece generalmente asintomática, siendo la relación entre asintomáticos y claudicantes de entre 3:1 y 6:1. Teniendo en cuenta que aún los asintomáticos comparten este pronóstico sombrío es importante sospechar esta enfermedad para evaluar por medios no invasivos el árbol arterial de estos pacientes; al respecto debe destacarse que el pronóstico de vida no depende de la presencia o no de síntomas sino de la severidad del daño anatómico. El Dr. Valentín Fuster recientemente propuso una estrategia basada en la educación a médicos y pacientes sobre la ICMI, con la finalidad de detectar a los enfermos asintomáticos, especialmente entre aquellos con factores de riesgo (fumadores, diabéticos, etc.) y aumentar el número de los sintomáticos que reciben terapéutica adecuada (Figura 4).

 

Figura 4: Propuesta de acción para enfocar la "epidemia de la enfermedad arterial periférica" (EAP).

Los cardiólogos estamos acostumbrados, frente a un paciente con enfermedad coronaria, a ser protagonistas principales de la prevención, el diagnóstico no invasivo e invasivo, el tratamiento médico, la toma de decisiones terapéuticas (tratamiento médico, intervencionismo y/o cirugía), así como al manejo de la rehabilitación (Figura 5).

Figura 5: Rol protagónico del cardiólogo en el manejo de la cardiopatía isquémica.

 

Bibliografía

 

 

- Jefe del Servicio de Medicina Vascular, Instituto Modelo de Cardiología de Córdoba, Cordoba, Argentina.
- Director de los Cursos del Comité de Enfermedades Vasculares Periféricas, Federación Argentina de Cardiología, Buenos Aires, Argentina.
- Ex-Presidente del Comité de Enfermedades Vasculares periféricas, Federación Argentina de Cardiología, Buenos Aires, Argentina.
- Actual Presidente del Comité de Stroke de FAC.

 

Tope

FORMULARIO DESACTIVADO A PARTIR DEL
1ero. de Diciembre de 2005

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