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Enfermedad de Chagas/Chagas' Disease

Tratamiento de la infección por Trypanosoma cruzi.
Experiencia en Argentina

Sergio Sosa Estani

Servicio de Epidemiología, Centro Nacional de Diagnóstico e Investigación de Endemo-epidemias,
ANLIS "Dr. Carlos G. Malbrán",
Ministerio de Salud y Ambiente, Buenos Aires, Argentina.

 

La enfermedad de Chagas constituye la cuarta enfermedad tropical más importante, solamente superada por malaria, tuberculosis y esquistosomiasis, y siendo la Cardiopatía Chagásica Crónica la forma más común de miocardiopatía secundaria de etiología no-isquémica. En Argentina hay aproximadamente 2,3 millones de pacientes que padecen la enfermedad de Chagas (E Ch) en su Fase Crónica, forma Indeterminada y Visceral, de los cuales 20% a 30% pueden evolucionar a una cardiomiopatía. Por esto es necesario disponer de drogas tripanocidas seguras y efectivas.

El tratamiento específico contra el Trypanosoma cruzi tiene como objetivo dirigido al individuo, curar la infección y disminuir la probabilidad de desarrollar la enfermedad de Chagas, como también dificultar la cadena de transmisión al disminuir la oferta parasitaria al medio.

Desde la década de los años 1930 se realizaron intentos para obtener una droga apropiada para el tratamiento de la infección por Trypanosoma cruzi. En forma experimental se han utilizado cerca de un centenar de compuestos, de los cuales solamente algunos superaron la etapa preclínica, y completaron la investigación clínica el Nifurtimox (1972) y el Benznidazol (1974) que fueron aprobadas por el Ministerio de Salud de Argentina como drogas anti- T.cruzi. Ambas drogas se probaron para la Fase Aguda y Crónica. En 1983 fue escrita y aprobada la primer Norma para el tratamiento de la infección por T. cruzi. Esta Norma recomendó procedimientos para tratar solamente los casos en Fase Aguda de enfermedad de Chagas, basados en la teoría de la autoinmunidad como exclusivo fenómeno fisiopatogénico, por lo que tratamiento dejó de administrase en paciente en Fase Crónica de la infección . Debido a la publicación de nueva información a partir de mediados de los años 90, que soporta la utilización del Benznidazol para el tratamiento de casos en Fase Crónica Forma Indeterminada de la E Ch, especialmente en niño, en 1997 la Norma original en Argentina fue revisada y fue aprobado un nuevo procedimiento (Resolución Secretaría de programas de Salud/Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación Nº 28/99).

El Programa de Chagas en Argentina, desde 1994 ha incorporado el Subprograma "Detección y tratamiento en niños de 0 a 14 años de edad infectados por Trypanosoma cruzi", que consiste en la detección de niños infectados por T. cruzi, entre los residentes en las viviendas que están bajo la vigilancia entomológica, condición necesaria para la indicación del tratamiento.

Coincidiendo con el incremento del progreso del control de la transmisión del T. cruzi en el cono sur de América, diferentes autores, hemos demostrado el efecto del tratamiento tripanocida en la Fase Crónica. Estos estudios mostraron el decreciminto de los títulos de anticuerpos con serología con control de calidad de hasta el 80%; negativización serológica usando antígeno recombinante o con una mucina purificada de trypomastigotes; negativización de xenodiagnóstico; y una disminución significativa de la concentración plasmática de p-Selectin (Molécula de Adesión).

Aunque está demostrada la eficacia del tratamiento etiológico contra la infección con T. cruzi, aún su evaluación continúa sin una resolución definitiva. La disociación de desaparición de la parasitemia y de Ac de diferente sensibilidad (Ag recombinantes por manipulación del DNA o Ag de trypomastigote) por un lado, y la persistencia de Ac IgG que reaccionan contra antígenos nativos (Ag naturales de epimastigote) por otro, es una dificultad en la interpretación diagnóstica posterapéutica. Entonces podemos plantear como hipótesis que las pruebas realizadas con Ag nativos detectan Ac generados por una estructura compleja, y mantienen su presencia en suero por memoria inmunológica humoral?, por reacción cruzada con estructuras de huésped tal como lo sugieren otros autores?. Mientras que aquellas pruebas realizadas con Ag recombinantes o de trypomastigotes, por ser mas específicos, solo detectan aquellos que se generan por la presencia del parásito? Por lo tanto los mismos desaparecen mas rápidamente ante la ausencia del estímulo antigénico que los genera?

También el xenodiagnóstico, aunque con baja sensibilidad, demuestran la negativización posterapéutica, aunque generalmente no se alcanza el 100% de "clearance" parasitológico. La PCR en diversos ensayos ha demostrado mayor sensibilidad que el xenodiagnóstico, aunque aún precisa transcurrir el proceso de estandarización para su aplicación en la rutina.

Hasta tanto no dispongamos de mas conocimientos y por otro lado se convaliden lo suficiente otras técnicas (Ag. recombinantes, PCR, etc.), el criterio de cura definitivo, por el momento, es la negativización de las pruebas "convencionales". En nuestra experiencia este proceso que ocurre en un tiempo prolongado, se observa en varios años, aproximadamente el doble de tiempo en años del que el paciente ha convivido con el parásito. Asimismo las personas tratadas con resultados disociados persistentes (indicativo de cura) deben continuar los controles, no deben donar sangre y las mujeres controlar a sus hijos. Para evaluar la respuesta a la quimioterapia específica, es recomendable utilizar la combinación diagnóstica, inmunoserológica y parasitológica. La medición de la eficacia del tratamiento evaluada por métodos serológicos muestra resultados variables que deben ser tenidos en cuenta al momento de analizar la misma y que dependen de: i. los métodos utilizados, ii. la edad del paciente al recibir el tratamiento, iii. el tiempo transcurrido entre el tratamiento y el momento del control, y iv. el tiempo transcurrido desde que adquirió la infección (parámetro difícil de determinar).

Las consideraciones previas fundamentan el criterio de que el éxito terapéutico solo puede ser demostrado con métodos serológicos (desaparición de Ac) y el fracaso terapéutico solo puede ser demostrado con métodos parasitológicos (persistencia del parásito).

Durante al tratamiento, los pacientes deben estar bajo supervisión médica. Diferentes autores refieren que los efectos adversos aparecen entre el 4% y 30% de los casos, agrupados en manifestaciones dérmicas (exantema morbiliforme), gastrointestinales (epigastralgias cólicos, náuseas, vómitos), neurotoxicidad central (irritabilidad nerviosa, insomnio, cefaleas, anorexia), y periférica (parestesia, hiperestesia), mioartralgias. Controles de laboratorio mostraron valores de Bilirrubina normales, pudiéndose observar elevaciones de transaminasas. Excepcionalmente se pueden observar alteraciones hematológicas con leucopenia o plaquetopenias (33). Los efectos adversos están directamente relacionados con la edad del paciente, siendo más frecuentemente observados en adolescentes y adultos que en niños y lactantes. En nuestra experiencia en todos los casos los efecto adversos desaparecen al disminuir la dosis o suspender el tratamiento.

Algunos estudios observacionales evaluando el efecto del tratamiento tripanocida han descripto cambios electrocardiográficos y menor progresión clínica de enfermedad cardíaca asociada al tratamiento, mientras que otros estudios no observaron esta asosiación. Cabe resaltar que estos estudios fueron diferentes entre ellos, considerando la población evaluada, droga utilizada, metodos de evaluación utilizados, interpretación de resultados, tiempo de seguimiento, entre otros factores.

Basados en la resiente hipótesis de que la cardiopatía por E Ch es producida por el mantenimiento del estímulo antigénico debido a la persistencia del parásito, esto hace pausible que el tratamiento tripanocida puede retrasar, reducir o prevenir la progresión de la enfermedad. Esta hipótesis debe ser evaluada a través de un ensayo clínico controlado.

La indicación del tratamiento etiológico se basa en los niveles de evidencia que la bibliografía actualmente aporta. De esta forma en Argentina se identifican las indicaciones en la que el tratamiento se debe realizar, tales como los casos en Fase Aguda de cualquier naturaleza (incluyen reactivaciones en inmunocoprometidos), niños hasta 14 años de edad en Fase Crónica, accidentes y transplantes de organos. Por otro lado está la indicación en las que se podría hacer el tratamiento, con limitaciones de conocimiento hasta el momento (evidencia científica) y donde hay discrepancias entre los especialistas, como es el caso de los adultos cursando fase crónica (forma indeterminada o visceral).

La búsqueda de mejores drogas que las actualmente disponibles, como también formulaciones pediátricas para las actualmente disponibles, para ofrecer una solución a 16 millones es un desafío para los investigadores de América.

 

Bibliografía

 

 

- Médico Cirujano, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina.
- Master en Salud Pública (Epidemiología de Grandes Endemias): ENSP, FIOCRUZ, Río de Janeiro, Brasil.
- Doctor en Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos aires, Argentina.
- Médico Epidemiólogo del Programa Nacional de Lucha Contra el SIDA 1991/1992.
- Jefe del Servicio de Epidemiología, Instituto Nacional de Parasitología "Dr. Mario Fatala Chaben", Buenos Aires, Argentina.
- Director de Epidemiología, Ministerio de Salud de la Nación, Buenos Aires, Argentina.
- Jefe del Servicio de Epidemiología del CeNDIE, ANLIS "Dr. Carlos G. Malbrán", Buenos Aires, Argentina.

 

Tope

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