Eduardo Enrique Albamonte Comité de Cardiología del Ejercicio, Federación Argentina de Cardiología, Buenos Aires, Argentina.

Cuando los cardiólogos clínicos trabajamos para diagnosticar y tratar patologías del sistema circulatorio humano, lamentablemente en muchas ocasiones, focalizamos nuestra mayor parte del esfuerzo médico en su órgano central (el corazón) y "descuidamos" otros sectores del árbol arterial: la circulación de Sistema Nervioso Central y también la de los miembros inferiores. Estos terrenos son asumidos por los neurólogos en el primer sector; y en lo referido al vascular periférico por los cirujanos (y la mayoría de las veces solo recién cuando se requiere tratamiento quirúrgico).

A ambos sectores solo le llegan los beneficios secundarios que hacemos con los tratamientos dirigidos primariamente al corazón (control de los factores de riesgo) y no por una intervención directa de nuestra parte.

El objetivo de esta disertación es que los cardiólogos "redescubramos" un sector del aparato cardiovascular (y que no es lo cardíaco solamente) el árbol vascular periférico que alimenta los miembros inferiores el cual es afectado por enfermedades que son de tratamiento médico en la mayor parte de su evolución y solo en escasos y severos estadios que requieren cirugía para revascularización o amputación. En Estados Unidos de Norteamérica hay de 8 a 12 millones de pacientes con Enfermedad Arterial Periférica (con una prevalencia en la década de los 40 del 4.3% y de 14.5% luego de los 70 años) [1]. De los cuales aproximadamente 4 a 5 millones presentan Claudicación Intermitente y 150.000 son amputados por año con elevada tasas de mortalidad perioperatoria por comorbilidades [2, 3].

A su vez dentro del tratamiento no quirúrgico haremos hincapié en la terapéutica con el ejercicio físico y la modificación de los factores de riesgo (rehabilitación cardiovascular) para prevenir eventos circulatorios graves (Prevención Primaria) o atenuar los efectos de los que ya se produjeron y evitar, dentro de lo posible, que se repitan. (Prevención Secundaria).

Primero trataremos de recordar las Patologías Vasculares Periféricas de los miembros inferiores con un cuadro esquemático:

La que debemos priorizar en el diagnostico será la oclusión arterial periferica crónica que es un muy importante marcador de arterioesclerosis generalizada.

Esta presenta como etiología los Factores de Riesgo para Arterioesclerosis como Hipertensión Arterial, Sedentarismo, Dislipidemias, consumo de Cigarrillos, Diabetes Mellitus, Obesidad, sexo Masculino, Homocisteinuria elevada e Historia Familiar de Arterioesclerosis prematura.

Los Síntomas y Signos que podemos encontrar son los siguientes:

1) Claudicación Intermitente: dolor, calambre o sensación de fatiga que se presenta al caminar localizado principalmente en pantorrillas (aunque también puede ocurrir en el muslo, en cadera y en nalga), que aparece siempre al mismo nivel de esfuerzo y que alivia al detenerse 2 a 5 minutos). En la mujer produce mayores disfunción física que en el hombre. [4, 5]

2) Disfunción Eréctil e Impotencia Sexual.
3) Piel seca y escamosa.
4) Crecimiento deficiente de uñas y pelos.
5) Ulceraciones, necrosis o gangrena.
6) No hay edemas.
7) Pulsos reducidos o ausentes.
8) Palidez del pie luego de estar elevado 1 ó 2 minutos, seguido de rubor al dejarlo posteriormente colgando.

Existen varias clasificaciones de enfermedad vascular arterial isquémica crónica según los síntomas y alteraciones halladas en el examen físico. Una de las más conocidas es la de Fontaine: [6]

Otra clasificación y que es más usada por los Cirujanos Vasculares es la publicada por Ruther Ford y col. [7]

Entre los métodos diagnósticos no invasivos tenemos:

El índice presión arterial sistólica del tobillo (arteria Dorsal del Pie o arteria Tibial Posterior) dividido por la presión sistólica de la arteria braquial (índice T/B) Esto se realiza tomando (con el paciente acostado por lo menos 5 minutos) la Presión Arterial Sistólica en el brazo en forma habitual y luego se coloca el manguito por arriba del tobillo y auxiliados con un detector Doppler colocado en alguna de las arterias ya citadas se mide la Presión Sistólica del tobillo. Según los valores registrados podemos determinar:

•  Normal 0.91 a 1.30.
•  Obstrucción Leve 0.70 a 0.90.
•  Obstrucción Moderada 0.40 a 0.69.
•  Obstrucción Severa < 0.40.
•  Arteria del tobillo poco compresible (calcificada) > 1.30.

En los casos de diagnóstico dudoso en la medición se puede sensibilizarlo realizando una ergometría en cinta deslizante (buscando agotar los músculos de los miembros inferiores o que presente dolor muy intenso por claudicación intermitente) y comparar los valores obtenidos antes e inmediatamente después del esfuerzo (si se detecta una caída entre las cifras de Presión del Tobillo de > 20 mm. de Hg. se hace el diagnóstico de Claudicación Intermitente). Valores de Presión del Tobillo < de 55 mm. Hg en No Diabéticos y de < de 70 en Diabéticos nos indican que el paciente tiene gran dificultad para cicatrizar las lesiones de tejidos blandos. Hay varios estudios que demuestran que pacientes que están asintomáticos pero que tienen un Índice T/B < 0.90 tienen igualmente incremento de la morbimortalidad cardiovascular [8,9]. El Índice T/B esta estrechamente relacionado con la capacidad funcional de los miembros inferiores [10].

La Angiografía por Resonancia Magnética (que progresivamente va reemplazando a los métodos invasivos aunque tiene un costo elevado).

La ultrasonorografía y el doppler que sirven para visualizar con precisión las arterias y analizar las formas de las ondas de los pulsos (dándonos, si lo asociamos a la toma de la presión de una determinada arteria, un muy alto grado de diagnóstico certero en el grado de severidad y extensión de la enfermedad [11, 3] y sirve además para valorar después de procedimientos terapéuticos con stent o de revascularización.

Y la medición transcutánea de la presión parcial de O2. Valores < 30 mm. Hg están asociados con mala evolución de la zona afectada.

Entre los métodos diagnósticos invasivos se destaca:
La Angiografía por cateterismo arterial selectivo e inyección de líquido de contraste radiológico con o sin imagen por sustracción digital. Esta es imprescindible cuando hay que realizar cirugía de revascularización o de amputación.

Toda las anteriores descriptas valoraciones clínica y por medio de métodos complementarios se realizan para poder hacer un diagnostico preciso y actuar terapéuticamente en forma adecuada según el momento de evolución que tenga la enfermedad. Ya hace más de una década Jeffrey Weitz y colaboradores publicaron datos porcentuales sobre los cambios a través del tiempo de la población que padece de enfermedad arterial periférica crónica. [12] Diversas publicaciones científicas hicieron esquemas adaptados para representar mejor esos datos, aquí se muestra uno de los más difundidos:

Teniendo la precisión de que patologías afectan al sistema vascular de los miembros inferiores y la evolución que tienen las mismas con el pasar del tiempo, es muy importante el diagnóstico precoz de enfermedad vascular periférica por 2 razones: la primera es para identificar a los pacientes los cuales tienen un alto riesgo de padecer próximamente un infarto de miocardio (IM) o un accidente cerebrovascular agudo (ACV) y así reducir su morbimortalidad (comparando estos pacientes con los sujetos sin enfermedad vascular periférica tienen un riesgo de muerte por enfermedad coronaria de 6.5, de mortalidad cardiovascular general de 5.9 y de mortalidad por todas las causas de 3.1) [3] y casi la mitad presentan síntomas de enfermedad coronaria o cerebral) [13]; y la segunda es para eliminar, en la medida de lo posible, los síntomas que le causan al paciente perdida de grados de funcionabilidad mejorando así su calidad de vida y cuidar para que no llegue (o lo sea lo más alejado posible en el tiempo) a una amputación. Lamentablemente hay alto número de pacientes a los cuales no se les hace el diagnóstico a tiempo. [14]

Esto nos obliga a planificar y aplicar las estrategias de prevención y tratamiento:

Modificaciones de los factores de riesgo cardiovascular (FRC):

•  Abandono del Hábito de Consumo de Tabaco totalmente (no bajar número de cigarrillos por día, lo cual el paciente cumple solo un breve plazo de tiempo y luego ante estados de disturbios emocionales vuelve a consumir en un alto número) Si es necesario hacer apoyo psicológico pero fundamentalmente entablar una adecuada relación médico-paciente y que el profesional le haga comprender los riesgos para su salud que corre a mediano plazo por este consumo. Es una tarea larga y difícil para ambos, pero por modestos que sean los resultados siempre hay realizarla. Los fumadores (tanto hombres como mujeres) tienen del doble al triple posibilidades de presentar claudicación intermitente [15] y que el abandono de este hábito redunda en mejor evolución del dolor en el tiempo [16] y en la mayor durabilidad de la permeabilidad de puentes venosos. [17, 18]
•  Adecuado control de la diabetes que son, junto al anterior, los 2 mayores factores de riesgo para sufrir enfermedad vascular periférica. Hay que hacer notar que en la Diabetes las lesiones vasculares están más frecuentemente localizadas con las arterias femorales, poplíteas y tibiales (por debajo de la rodilla), son difusas y distales, asociadas a neuropatía y que el síntoma de claudicación intermitente es menos frecuente; mientras que el fumar y la hipertensión arterial están asociadas con enfermedad más proximal por afectar principalmente la aorta abdominal, iliacas y femorales (por arriba de la rodilla), con lesiones focales y proximales, sin neuropatía y fuerte presencia de claudicación intermitente. El tratamiento especifico de la diabetes se basa en los ya conocidos 3 pilares: fármacos (hipoglucemiantes orales y/o insulina) + dieta adecuada + actividad física medicamente controlada.
•  Combatir el sobrepeso y la obesidad que son integrantes del Síndrome Metabólico y potencian a los otros factores de riesgo además de llevar a la tendencia al sedentarismo, mayores exigencias a las articulaciones y fuerte afectación al sistema venoso y linfático.
•  Mantener cifras de T. A. dentro de límites normales a través de bajo consumo de sal, actividad física adecuada y, si es necesario, con fármacos.
•  Normalizar los valores de los lípidos con dieta, ejercicio y fármacos.
•  Terapia antiadhesión plaquetaria con aspirina, clopidrogel, ticlopidina, cilostazol, etc.
•  Controlar otros potenciales factores de riesgo: Elevados niveles de proteína C reactiva, de fibrinógeno, de homocisteína y de viscosidad plasmática.
•  Manejo del Estrés por parte del cardiólogo o, si es necesario, por un psicoterapeuta.
•  Hacer Rehabilitación Cardiovascular (RCV) a todos los pacientes que tienen FRC de padecer enfermedad vascular periférica (y obviamente cardiaca).

Si volvemos al cuadro presentado anteriormente sobre la Evolución de la Enfermedad Vascular Periférica veremos que si sumamos los pacientes con Claudicación Intermitente estable más los que la agravan con el tiempo, tenemos un total del 89% de los sujetos para tratamiento médico y rehabilitación y que el 11% restante que es sometido a cirugía puede recibir un muy importante complemento de su tratamiento quirúrgico con esta terapia a través del ejercicio. Estos números nos demuestran el importantísimo papel que nos toca desempeñar a los médicos cardiólogos, más aún a los que nos dedicamos más específicamente a la RCV.

Los que intentamos hacer la tarea de que llegue a la mayor cantidad de pacientes que necesitan RCV por patologías del corazón se nos hace muy difícil por: a) la baja derivación de médicos de cabecera que se desempeñan en ámbitos médicos que no cuentan con este servicio y no utilizan otros que si lo tienen (siendo esto más evidente con las mujeres, adultos mayores, pacientes a los que hay necesidad de motivarlos intensamente para cumplir las indicaciones médicas), b) inadecuada cobertura de esta prestación por los servicios médicos (privados y estatales) y c) la distancia geográfica para tener acceso a los centros donde se realiza esta terapéutica [19, 20]. Así este recurso terapéutico permanece infravalorado y por lo tanto su indicación a los pacientes (incluso en países como Estados Unidos de Norteamérica). Se estima que la tasa de participación es de solamente del 10 al 20% de los pacientes candidatos por haber padecido recientemente un IM o una cirugía de revascularización miocárdica. [19]

Si bien a favor tenemos una creciente información de la población a través de los medios de comunicación masiva de la necesidad del control de los FRC y de la actividad física como una herramienta muy válida dentro de este, esto se diluye por la falta de aplicación de esta terapéutica por parte de los médicos.

Si todo lo anterior sucede para patologías propias del corazón, el panorama es aún más desalentador para las enfermedades vasculares periféricas [21] pese a que existen normativas internacionales de indiscutible nivel científico que recomiendan esta terapéutica. [23]

Parecería que necesitamos que se produzca un hecho grave en la salud del paciente (IM, ACV o isquemia severa en un miembro inferior) para que nos "acordemos" de ella.

¿Y cuándo y cómo vamos hacer una rehabilitación cardiovascular en estos pacientes?

A la primera parte de la pregunta: apenas detectemos en un paciente factores de riesgo modificables (ya vistos anteriormente) y que se sumen a otros no modificables (sexo varón, herencia, edad) Y a la segunda parte, siguiendo algunas etapas:

Valoración del estado de la enfermedad del paciente:
además de evaluar los estudios que hicieron el diagnóstico de enfermedad vascular periférica, debemos saber si tiene manifestaciones de patología circulatoria del sistema nervioso central y/o secuelas periféricas de ACV y si presenta evidencias de cardiopatías (que en muchas ocasiones no están bien diagnosticadas por la autolimitación al ejercicio que hace el paciente).

Por otra parte debemos determinar si tiene padecimientos osteomioarticulares de columna vertebral, caderas, miembros inferiores y pies (en estos últimos hay que poner especial atención si es diabético en la evaluación del umbral de sensibilidad que esta alterado por la neuropatía) y si es necesario, pedir la intervención de los especialistas en las distintas áreas. [22] Los pacientes diabéticos insulino-requirientes o con muy bajo Índice T/B son los con menos probabilidades de poder participar en la RCV mientras que los revascularizados tienen altas probabilidades. [24] Todo los padecimientos anteriores podrían dificultar la realización de la actividad física.

Luego debemos con una ergometría determinar la capacidad de esfuerzo y el umbral de inicio del dolor para determinar la carga de trabajo que le daremos. Conviene utilizar cinta deslizante (por que se asemeja mejor, que la bicicleta, a la deambulación habitual del paciente) y protocolos con etapas de suaves incrementos (a velocidad inicial de 1.0 milla/hora e ir aumentando cada 2 minutos dicha velocidad [25] o con protocolo de Weber de 1 met por etapa) para precisar exactamente con que velocidad y grado de elevación de la cinta comienza a tener dolor leve, a cual moderado y a el cual el dolor le impide seguir. Se usará bicicleta (de preferencia acostada) en los casos que la neuropatía periférica sea muy importante y haya riesgo de caída o de lesiones del paciente. En caso de haber impedimento de hacer ambas anteriores, se realizará una ergometría de brazos para, por lo menos, tener una valoración de consumo energético miocárdico. Durante este estudio hay que determinar si se produce isquemia miocárdica y/o arritmias (a través del monitoreo continuo del E.C.G.) y el comportamiento de la T.A. con el esfuerzo.

En las sesiones de rehabilitación el paciente será sometido a un trabajo en cinta deslizante que intercale etapas de 3 minutos de nivel de esfuerzo (determinado por la previa ergometría) que le produzca dolor leve a moderado con etapas de 4 minutos con nivel de esfuerzo máximo que logra hacer sin tener dolor. Debe comenzar con sesiones de aproximadamente 30 minutos e ir aumentando en el tiempo de la ejercitación a medida que pasan las sesiones hasta llegar aproximadamente a 50 minutos. Esto se debe completar con ejercicios dinámicos isotónicos de los grandes grupos musculares. Los ejercicios estáticos de resistencia son menos efectivos según seguimientos que los comparan durante 24 semanas. [26] Se demostró que la RCV que se hace en forma institucional y supervisada medicamente produce mejores resultados que la realizada por el paciente en su domicilio. [27, 28] Se logra beneficios en la circulación periférica y menor esfuerzo para caminar por mejoras en la coordinación neuromuscular. [29, 62] Si el paciente es un diabético con una importante pérdida de la sensibilidad por neuropatía se sugiere no hacer: cinta deslizante, prolongadas caminatas, trote ni ejercicios con escalones. Reemplazar por natación, bicicleta, ejercicios sentados o acostados, de brazos (remo) y otros que no signifiquen transportar peso. [30] Hay que recordar que los diabéticos con enfermedad vascular periférica tienen peor función de los miembros inferiores que los que la tienen pero sin diabetes. [31]

¿Porqué hacer Rehabilitación en estos pacientes?
Porque existe abundante literatura científica desde los años 1966 con estudios importantes (muchos de ellos randomizados) que nos muestran positivos cambios en los pacientes que son sometidos a esta terapia. Se registró la prolongación del tiempo de caminar en cinta deslizante hasta que aparece el dolor un 134% y hasta la máxima claudicación en un 65%, aumento de la distancia caminada en el test de 6 minutos en un 12% e incremento del flujo sanguíneo a las piernas en un 30% luego de 6 meses [36] aunque ya se notan a las 4 semanas muy buenos resultados [33] así como a las 12 semanas. [34, 35] Otros autores también presentan resultados muy favorables [36, 37, 38, 39, 40, 41, 62], incluso en pacientes sin claudicación [42] y ayudando a mejorar todo el perfil general de FRC. [61]. Todas esta mejoras en el estatus funcional del paciente hacen que este pueda realizar tareas que requieren mayor consumo de energía y que son importantes en su vida diaria (como jardinería, tareas del hogar, subir escaleras, bailar, retornar al trabajo, etc.) y a las que estaba muy limitado antes de la RCV. Esto lo lleva a una nueva reinserción social y gran mejora de su autoestima. Si dejamos librados a los pacientes a la historia natural de la enfermedad tienen una declinación en la capacidad para deambular, para la actividad física, en la estabilidad y en el flujo sanguíneo en la pantorrillas tal cual demostró Gardner y col. en un seguimiento a 18 meses. [44]

¿Qué cambios produce la rehabilitación para que haya una mejora en el estadio funcional del paciente?
Si pensamos que los territorios isquémicos para su recuperación funcional deben tener prioritariamente una terapia de revascularización quirúrgica estamos equivocados. Esta no necesariamente mejora el estado funcional del paciente aunque mejore el flujo sanguíneo de las zonas amenazadas y solo disminuye las posibilidades de necrosis y amputación en los casos más severos (7% del total de enfermos). En aproximadamente un 73% de los casos la mejora vendrá a través del tratamiento médico y el ejercicio [45] Éste último aunque solo aumentaría modestamente el flujo sanguíneo deficitario a los músculos mejoraría los pasos metabólicos de aprovechamiento de la energía al producir una mayor extracción de oxígeno de las arterias en los miembros inferiores.

Se ha demostrado que hay anormal actividad respiratoria mitocondrial en los músculos esqueléticos de las extremidades inferiores de los enfermos con enfermedad vascular periférica [46] pero que puede mejorar con el ejercicio [47], un acumulo de intermediarios de metabolitos oxidativos (acilcarnitina) [48] una caída de la saturación de oxigeno en los mismos en el postesfuerzo comparándolos con normales (pese a que tenían valores previos de reposo similares) y una prolongación en el tiempo de recuperación de la desaturación. [49, 50] El ejercicio de la rehabilitación mejora la vasodilatación dependiente del endotelio y el flujo sanguíneo a los músculos de la pierna [51] e incrementa la fibras Tipo I y Tipo II y la densidad capilar, disminuyendo las fibras IIb con lo cual mejora la resistencia muscular. [52]

También se demostró que esta actividad mejora la fibrinolisis luego de 6 meses. [53, 43]

Las enfermedades venosas y linfática también se benefician con el ejercicio.

Terapia con fármacos

Cilostazol: inhibe la agregación plaquetaria primaria y secundaria mediante la inhibición selectiva de la fosfodiesterasa III, con lo cual inhibe la trombosis y la activación plaquetaria. Disminuye la proliferación de las células del músculo liso y reduce la hiperplasia de la íntima, aumenta el flujo circulatorio en las arterias de los miembros inferiores, reduce los Triglicéridos y aumenta la HDL, y produce vasodilatación por bloqueo de la liberación de calcio. Produce un aumento significativo en la Distancia de Claudicación Absoluta, de la Claudicación Inicial con dosis de 100 mg/12 horas. Esta mejoría la produce en pacientes diabéticos y en no diabéticos.

Los efectos adversos más frecuentes son: cefalea, diarrea, heces anómalas, edema periférico y palpitaciones. Está contraindicado en insuficiencia cardíaca congestiva grave. Es la droga de elección. [54]

Pentofilina: fue aprobada en 1984 por la FDA para tratamiento de la claudicación intermitente. Mejora la deformabilidad de los glóbulos rojos, disminuye los niveles de fibrinógeno y disminuye la agregación plaquetaria. Mejora los valores en los que se inicia la claudicación y en los que esta es absoluta. Sin embargo los beneficios clínicos de esta droga no han sido totalmente definidos. [55]

Propionil-L-carnitina: por mecanismos no muy bien aclarados y en dosis de 2 g./dia produce una mejora en la máxima distancia caminada sobre cinta deslizante. [56]

Factores de crecimiento Angiogénico: hay algunos resultados preliminares de buen resultado en dolor en reposo y en úlceras isquémicas. [63]

Terapias con anglioplastía y con cirugía de by pass [57]
Sus indicaciones son:
1) Claudicación incapacitante que interfiere con el trabajo o el estilo de vida del paciente.
2) Salvataje del miembro en personas con dolor isquémico de reposo, ulceras que no curan y/o infección o gangrena.
3) Impotencia de origen vascular.

Amputación: [57]
Se debe realizar:
1) Si la pérdida de tejido ha progresado más allá del punto de posible salvataje con revascularización.
2) Si la cirugía es muy riesgosa por el estado general del paciente.
3) Si la expectativa de vida es muy corta.
4) Si las limitaciones funcionales del miembro son tan severas que no se beneficiaría aunque se lo lograra revascularizar exitosamente.

Costos de tratamiento y calidad de vida.
Los costos que se producen al tratar estos pacientes están relacionados al estadio de severidad al cual llegó la enfermedad. Según estudios de Holler y colaboradores [58] los pacientes con estadio IIa de Fontaine el costo anual para su asistencia médica integral es de 1792 Euros, con estadio IIb 2551 Euros, con estadio III 4356 Euros y con estadio IV 6225 Euros. Si separamos los componentes de estos gastos veremos que los tratamientos intrahospitalarios representan un 44.4%, la medicación con 33.4%, gastos de cuidados 6.7%, rehabilitación 3.6% , por auxiliares 1.9% y costos indirectos el resto. Otros autores proponen programas cortos de RCV intrahospitalarios con adecuados costos-beneficios. [59] En promedio las ganancias en efectividad de tratamiento registradas con la cirugía de By Pass periférico son pequeñas comparadas con los altos costos. La angioplastía tiene un costo-efectividad más aceptable. [60]

Conclusiónes
Demostramos así que en los pacientes con enfermedad vascular periférica en un altísimo porcentaje la RCV es la piedra angular en el tratamiento porque ayuda al control de varios de los FRC (junto con sus específicas medicaciones), porque enlentece la evolución a estadios más severos de la enfermedad, porque hace que el paciente tenga mayor autonomía en su vida diaria, que aumente el nivel de esfuerzo al cual aparecerá el dolor claudicante, que se puede aplicar en toda la evolución de esta patología (desde los asintomático hasta los revascularizados) y que además es económica desde el punto de vista de gastos invertidos en salud y hace que disminuyan las necesidades de otras intervenciones más costosas. Solo un pequeño porcentaje necesita de fármacos y/o cirugía.

Después de lo dicho solo resta que los médicos apliquemos más intensamente esta terapéutica.

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Publicación: Septiembre 2005

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