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Bioetica/ Bioethics

Bioética. Los principios y después

Fernando J. Peliche


Hospital Regional de Río Gallegos,
Santa Cruz, Argentina.

 

 

Introducción
En la segunda mitad del siglo XX, se desarrollaron en forma paralela (y no sorprendentemente) las UCC, las UTI y la bioética.

El impacto de la tecnología en la medicina, modificó la práctica de la misma, y condujo a la necesidad de un ámbito de reflexión donde discutir los problemas y dilemas morales generados por esos cambios.

Después de siglos de opio y no mucho más, la medicina tenía poder, sobre cuyos límites era necesario reflexionar.

Si uno recuerda "La muerte de Ivan Ilich" de Tolstoi recuerda la angustia del personaje y la impotencia de la medicina, que en esa época era morfina, digitalina, y casi nada más.

De ahí en más, luego de hitos clásicos como el Informe Belmont [1] y el texto de Beauchamp y Childress, [2] fue quedando cristalizado un grupo de principios que hoy casi todo el mundo acepta como el núcleo canónico de la bioética.

Criticados por algunos, que piensan que los principios son siempre rígidos, ("el mantra" de Georgetown), y alabados por otros, que los ven como la síntesis del deontologismo kantiano con el utilitarismo de Mill, pero en general vistos como el marco común, los principios (que por otra parte no son nuevos ni made in USA) pueden entenderse además como el comienzo de la aceptación de un cambio.

De la medicina paternalista (la era de la beneficencia) que duro 25 siglos, durante la mayoría de los cuales tuvo la medicina escaso impacto en la salud general, pasamos a la medicina de "la era del paciente" (de la autonomía).Los otros dos principios son el de no maleficencia (fresco el recuerdo de Nuremberg) y el de justicia, que ante costos y desigualdades en ascenso adquieren actualidad creciente. [3,4]

Los principios

•  Beneficencia. Ya explicito en el juramento hipocrático, presidio la moral medica desde la antigüedad. Es el deber del medico beneficiar a su enfermo según su mejor saber y entender. Es el principio que guió el paternalismo medico tradicional. Esa posición es aun defendida como saludable para la medicina (por ejemplo: E. Pellegrino) y un paternalismo limitado y justificado es aun postulado por autores a los que es imposible sospechar de autoritarios, como J Rawls y R Dworkin. El medico debe ser vir bonum medendo peritus (nos comprometimos con "bonum" y con "peritus"). [5]

En griego, se debe ser docthos, sabio, y medeos, el que cuida, el sanador.

•  No maleficencia. Si bien todos repetimos alguna vez que "primum non nocere", el S XX ha sido prodigo en horribles violaciones a este principio, que ahora es parte de códigos internacionales post Nuremberg. El principio se explica normalmente utilizando el concepto de daño e injuria (que significa injusticia, violación o agravio, según el contexto).

La no maleficencia impone obligaciones más rigurosas que el principio de beneficencia y en ciertos casos debe prevalecer sobre la última.

c) Autonomía. El principio de la modernidad ilustrada. El individuo que desde la tradición de libertades políticas anglosajonas (Locke [6] y JS Mill [7]) tiene derecho a decidir por si, y el desarrollo por Kant, [8] de la idea de la ilustración de que ya no debe utilizarse a los hombres como medios, lleva al respeto absoluto de la decisión individual.

"El respeto de si, solamente es posible como parte del respeto por los otros. Sobre esta base firme del mutuo respeto, que es el reconocimiento reciproco de la dignidad, y solamente sobre ella, puede el sujeto moderno construir su propia estima"

Este párrafo de la "Metafísica de las costumbres" de Kant, es la evidencia de que la ilustración es aun un proyecto inconcluso (Habermas [9]) y que pese a los "posmodernos", todavía hay lecciones que aprender de Kant y May.

El procedimiento y documentación del consentimiento informado, es la concreción de la protección de la autonomía del paciente, que ya no debe ser literalmente "paciente" sino agente autónomo, que acuerda, en un trato entre iguales, la realización de un procedimiento medico que comprende, valora y asume en sus consecuencias.

•  Justicia. Es el principio que prescribe dar a cada uno lo suyo, desde la antigüedad clásica. El sentido de la justicia es el de la adecuación, corrección, o ajuste a un modelo.

El imperativo de justicia que ordena preservar la igualdad de las personas, nos lleva a la corrección de las desigualdades por medio de la predistribución de los recursos.

La preocupación por la fundamentación de la justicia es tan antigua como la reflexión religiosa y filosófica.

Aristóteles [10], dijo que los iguales deberían ser tratados como iguales y los distintos como desiguales. La tradición griega-judeo-cristiana siguió honrando a la justicia, (la puerta del Infierno de Dante dice "Giustizia mosse al mio alto fattore)

El constructivismo neokantiano actual, igualitarista, explica con Rawls [11] la justicia como equidad, entendida como las normas de cooperación acordadas por personas libres e iguales que participan en actividades sociales con respeto mutuo. Esa cooperación, de una forma u otra incluiría la compensación de la "lotería natural" o "social", entendiendo por tales, las desigualdades no intencionales que tenemos por nacimiento (de las que no somos responsables).

Los principios anteriores, imperativos hipotéticos que derivan del imperativo formal de igual consideración y respeto por todos los seres humanos, deben incluir un criterio formal de universabilidad y un contenido sintético que preserve la igualdad de las personas. Los principios son agrupables en dos niveles: un nivel de principios de carácter deontológico, (autonomía y beneficencia), privado, y otro nivel público, (no maleficencia y justicia) de obligaciones transitivas, jurídico. [12]

Los principios y su aplicación
Seria ingenuo pensar, que con un sistema de principios, sea este el que fuere, se pueden solucionar a priori todos los problemas morales (D Gracia) Ha pasado mucho tiempo desde que Leonard Nelson le dedico, significativamente, su Ética a David Hilbert, el campeón de la axiomática. [13]

Los principios son generales y los conflictos éticos son concretos, particulares.

Hay un segundo momento, el de la aplicación de los principios, el de la phronesis aristotélica, que se caracteriza por tener que evaluar consecuencias. El momento teleológico de D Gracia. Junto con el primer momento deontologico,nos deberian llevar a un metodo clinico de bioetica, etica aplicada par excellence.

Hay diversos protocolos de bioetica clinica. Jonsen & Ziegler, [14] D Gracia y diversas variantes son notorias. El protocolo de Bochum [15] (del Centro de etica medica de Bochum) es notablemente completo, y es una herramienta de trabajo real para los comites de Etica Hospitalaria. Ningun protocolo pretende, por supuesto eliminar los conflictos. Los conflictos son inherentes a la discusion ética.

Es importante tener en cuenta, además, que los dilemas no son enfrentamientos entre algo malo por un lado y algo bueno por otro, con problemas para que venzan los buenos. Los dilemas eticos reales, como ya lo viera Dewey, [16] son enfrentamientos entre cosas buenas pero diferentes: cada una exige nuestra atencion, pero estan en tension entre si. Los dilemas sociales y personales son "una batalla dentro de uno mismo", entre valores que sin duda son bienes cada uno en su sitio pero que interfieren el uno con el otro. [17]

Es común el conflicto entre beneficencia y autonomía. El ejemplo fácil es el rechazo de las transfusiones. Se dice que el derecho del paciente de rechazar una transfusion colisiona con el deber moral del medico de indicarla. En realidad, desde Mill es claro que no podemos hacerle un bien a otro contra su voluntad. Tal vez en nuestro medio, de menos tradicion de libertad, necesitemos mas tiempo para aprender del gran J. S. Mill.

Independientemente de cual sea la fundamentacion ultima de los principios bioéticos, sea de cuño utilitarista,como en la tradición anglosajona o deontologista, como en la tradición de la filosofía clásica alemana, es claro que la bioetica actual debe ser compatible con varios requisitos mínimos [18]:

a) La bioética debe ser una ética secular, no religiosa.
b) Ha de ser además, una ética pluralista.
c) Ha de ser autónoma y no heterónoma (no hay pricipios superiores obligatorios).
d) Debe ser racional, susceptible de diálogo, de acuerdo entre extraños morales.
e) Debe aspirar a ser universal (estar más allá de los convencionalismos).

Los problemas de la aplicación
Armados de todo este andamiaje teórico es que nos enfrentamos a los problemas concretos y particulares. Pero en esa zona de contacto de los principios con la cotidianeidad es donde es necesario utilizar lineas de argumentación que ya no son tan claras. Algunas de ellas están analizadas en Beauchamp y Childress, pero parece interesante enfatizarlas dada la distinta tradicion cultural local, y el menor desarrollo de la tradición de libertad política y de lucha contra el autoritarismo en estas latitudes. Además, se intenta agregar elementos de análisis de procedencia filosófica diversa.

Varias cuestiones permanecen sin una aceptación definitiva o dan lugar a distintas valoraciones por distintas lineas de pensamiento; la mayoria se relaciona con la no maleficencia dado que estan en relacion con el principio y el fin de la vida.

  1. La teoría del doble efecto.
  2. El argumento de la pendiente resbaladiza.
  3. La discusión sobre medios ordinarios vs extraordinarios.
  4. Los temas relacionados a la definicion de muerte.
  5. La cuestióon de la futilidad y el encarnizamiento terapéutico.

Como puede verse, lo anterior incluye viejos dilemas morales (por ejemplo omisión vs comisión) pero también hechos concretos, extramorales, fácticos. Al decir de P Hooft, [19] la clave de la bioética es el conflicto entre hechos biológicos, medios instrumentales, y sistemas de valores.

1. La doctrina del doble efecto
Se refiere a la justificación de aquellas acciones que tienen buenos y malos efectos, y admite permisivamente su ejecución, si se intenta lograr el buen efecto como objetivo primordial y directo. El mal efecto debe ser una consecuencia indirecta de la acción, no puede ser evitado, y el resultado positivo debe ser producido por la accion y no por el efecto negativo (Gherardi, [20]) Asi por ejemplo, si utilizamos dosis crecientes de morfina para aliviar el dolor de un enfermo terminal, la depresion respiratoria consecuente (y la muerte consiguiente, que es apresurada) no se considera homicidio. Si extirpamos un útero grávido con cáncer, la muerte del feto no es un aborto sino una consecuencia indirecta:

¿Es consistente este razonamiento? Lo que sigue esta basado en Farrell, MD [21]

La DDE aparece en la historia del pensamiento en la Summa Teológica de Tomas Aquino. Se discute si es lícito matar en defensa propia y S. Tomas postula que nada impide que un solo acto tenga dos efectos, de los cuales solo uno exista en la intención y el otro fuera de ella. Se dice entonces que, dado que los actos morales reciben la especie (categorización) según lo que se intenta y no de aquello que esta fuera de la intencion, dado que lo último existe per accidens. Asi, si me defiendo hay dos efectos, uno el de conservar mi vida; el otro es la muerte del agresor. Si el medio de mi defensa es proporcional al ataque, mi acto sera lícito (este argumento persiste en la ley argentina actual). De modo que la DDE tuvo un comienzo legalista, destinado a resolver el problema juríidico de la legíitima defensa: Bentham repitió la argumentación en su distincion entre intentio recta vs intentio obliqua.

P Foot aclara la caracteristica esencal de la DDE: DE se refiere a los dos efectos que una accion puede producir: uno, el efecto deseado; otro, un efecto previsto, pero de ninguna manera deseado. [22] Asi, estoy autorizado a extirpar el utero del ejemplo anterior, pero por ejemplo, si hiciera una craneotomia en el feto para salvar a la madre seria asesinato, dado que el efecto malo condiciona al bueno. El efecto malo no es por accidente.

De lo anterior puede verse que, si se rechaza la diferencia entre "matar" y "dejar morir" por considerarla moralmente irrelevante, toda la linea de argumentacion se cae.

Uno puede analizar tambien las consecuencias de los actos de la siguiente manera (otra version da DDE)

  1. el acto no debe ser de ninguna forma malo, salvo su mal efecto "secundario"
  2. uno debe pretender solo su buen efecto.
  3. no puedo actuar de forma que el mal efecto sea un medio para el bueno.
  4. el buen efecto de ser proporcional al malo.

El punto 3 es contraintuitivo en el sentido de que por ejemplo si alguien se sacrifica para salvar a otros (por ejemplo arrojandose sobre una granada, el acto, que todos vemos como supererogatorio, se transforma en no permitido. El heroe se convierte en misero suicida.

El problema de la DDE es que la distincion entre un acto y sus consecuencias es arbitraria. Todo acto puede ser pasible de distintas descripciones. [23] Ponerse a lavar camisas en el desierto puede significar "mantener las reglas de higiene" o "derrochar un elemento vital".

Ademas la linea que divide un acto de sus consecuencias no es fácil de trazar. Ciertos actos son de una naturaleza tal, que los terminos que los denotan no pueden, salvo contextos especiales, ser tranformados en terminos que:
a) denoten sus consecuencias,
b) revelen la naturaleza del acto mismo, separada e independientemente.

Asi, si la DDE tiene tantas dificultades, ¿por qué sobrevive? (por ejemplo en Hough, [24]) El motivo parece ser claro. Si debe haber reglas absolutas (por ejemplo "el aborto siempre es inmoral") la DDE es necesaria para autorizar las excepciones. La eutanasia es un crimen, pero si yo le doy morfina a alguien hasta matarlo,eso solo es un "efecto previsto pero no deseado" (y que nadie me pregunte como saben mis intimos deseos!!).

Obviamente, o la DDE es inconsistente, o necesitamos una descripcion de los actos humanos distinta de las que disponemos.

En suma, la DDE implica aceptar una relevancia moral entre accion y omision, y una distincion clara entre actos y consecuencias, que no todo el mundo esta dispuesto a aceptar.

Pretender que el opio no apresura la muerte parece subjetivamente hipocrita, aunque comodo, aunque, viceversa si ahorra sufrimiento, parece un buen efecto. [25] Lo que no se sostiene es decir al mismo tiempo que no estamos de acuerdo con la eutanasia, que no sabemos los efectos secundarios (no tan secundarios) de la morfina, y que no tenemos dudas éticas.

En Spector [26], hay un analisis pormenorizado de la version mas "debil" de la DDE, que implica que,ceteris paribus,es moralmente peor producir un daño cuando este es buscado como fin o utilizado como medio, que cuando ese daño es causado como efecto colateral (previsto). De cualquier forma el analisis concluye que la DDE no es justificable en terminos de una etica racional, utilitarista o kantiana. (¿que otras hay?).

En resumen, la DDE implica, al menos, varias contradicciones y varios resultados contraintuitivos. Por lo menos no es una hipotesis accesoria para utilizar alegremente, como si no hubieran dudas.

2. El argumento de la pendiente resbaladiza
Utilizado en discusiones sobre el comienzo y el fin de la vida, y ya descripto por Beauchamp y Childress [27] como de uso abusivo y de dudosa solidez, sigue siendo esgrimido en discusiones actules. (investigaciones en embriones humanos, Jeanne Salmon Freeman [28].

El argumento es asi: no debemos aceptar la accion A (que es moralmente aceptable o neutral) porque terminaremos (deslizandonos como por una pendiente) aceptando la accion X, que es moralmente condenable.

El argumento del "slippery slope" o pendiente resbaladiza (PR) tiene varias variantes. Una forma logica o formal, una forma empirica, y la combinacion de ambas o "completa".

En su forma lógica, ya fue analizado por Zenon de Elea y Eubulides de Megara, en la paradoja del monton de arena (Sorites) [29]. Si a un montón de arena se le quita un grano sigue siendo un montón de arena. Si este procedimiento se reitera repetidamente, terminamos aceptando que el último grano también es un "monton de arena".

Diogenes Laercio usa los cabellos de un hombre y la llama la paradoja del calvo (falakros).

La PR, en etica biomédica, puede utilizarse para no justificar conductas eutanasicas, por ejemplo, no por su valoracion intrinseca, sino por las consecuencias posibles en cuanto a aceptacion de otras posiciones condenables. Ejemplo,si aceptamos que en determinados enfermos, por mas que sean terminales, x procedimientos, terminaremos aceptando que en otros, no tan terminales, etc. El sorites ha dado lugar a abundante literatura filosofica, y las formas de comprenderlo son varias:

a) la argumentacion en realidad sirve para poner de manifiesto la vaguedad de algunos terminos. La paradoja ocurre cuando en un fenomeno continuo, como retirar granos de a uno, introducimos un termino discontinuo, pero vago. ¿Cuanto es un monton?

Por otra parte es sabido que cambios cuantitativos pueden dar lugar a cambios cualitativos por cambio de fase, u otros fenomenos, que la paradoja obvia. Por ejemplo, no es lo mismo calentar agua entre 90 y 91 grados que entre 99 y 100 C.

b) la argumentacion puede servir en el contexto de un debate, pero siempre como ejemplo de la vaguedad de los terminos, o de la arbitrariedad de las distinciones dentro de un continuum.

La argumentacion tipo sorites esta implícita, por ejemplo, en las discusiones que pretenden determinar una edad del embrión tal que este sea persona. En general, estos planteos pretenden determinar "instantes" que en la realidad no existen, como "el instante de la concepcion", "el instante" a partir del cual el embrión tiene ciertas caracteristicas, "el instante de la muerte", etc. Todos son ejemplos de la falacia del sorites. No hay instantes discretos en el continuo, o son arbitrarios.

Relacionado con lo anterior, los ejemplos basados en los actos de los nazis, como también se comenta en B&C, tampoco tienen consistencia filosófica. Los nazis organizaron el holocausto porque asi lo planearon, (intencionalmente) como puede leerse en el Mein Kampf, y no porque se hayan deslizado inadvertidamente en una pendiente desde los débiles mentales sacrificados al principio del régimen hasta Auschwitz, Treblinka y demas horrores.

Utiilizar aquí el argumento de la PR es una tortuosa manera de disculpar esos actos inicuos.

La forma empirica del argumento es una forma de razonamiento por analogía, que dice que dada una práctica A, de valor moral X, puede servir de antacedente, o sentar precedente para la aceptación de B, que es indeseable o condenable. La connotación empirica yace en que, si se acepta A, la opinión pública después estará más condicionada a aceptar B.

Si se combinan ambas versiones, la secuencia lógica más la apelación a la opinión pública engendramos una serie de falacias no formales.

La historia tampoco sirve de apoyo a la argumentación de tipo PR. Los griegos o los esquimales aceptaban dejar morir en cierta circunstancias y eso no los llevo a aceptar que se pudiese matar en otras.

Como puede verse (o al menos dudarse), el argumento de la PR tiene justificada la tendencia al desuso, que deberia hacerse efectiva.

3.  Metodos ordinarios vs extraordinarios
Sir Peter Medawar escribio algo que todo medico que se haya enfrentado a casos criticos sabe que no puede negar en serio:

"No hay una linea divisoria filosoficamente definible entre el tratamiento digno y moralmente aceptable y el tratamiento que se considera una afrenta a la dignidad del hombre" [30].

En Peri Tekhnes, Hipocrates define lo que considera la medicina: "apartar los padecimientos de los que estan enfermos y mitigar los rigores de sus enfermedades, y.......no tratar a los ya dominados por la enfermedad, conscientes de que en ellos no tenemos ya poder".

La medicina adquirio, en el siglo XX, poderes impensables para Hipocrates y surgieron dudas antes inexistentes.

La distincion entre medios ordinarios (obligatorios?) y extraordinarios (facultativos?) es borrosa, y tambien en ultima instancia parece un artilugio retorico para dejar morir a alguien en paz (lo que es loable) sin reconocer que eso, en ciertos contextos, se llama eutanasia pasiva.

La distincion original entre tratamientos ordinarios y extraordinarios viene de tratar otro tema. Rechazar un tratamiento "ordinario" se consideraba suicidio, mientras que se toleraba la no aceptacion de un tratamiento "extraordinario".

Se han propuesto varios criterios para establecer que procedimientos pueden considerarse extraordinarios. Entre ellos se encuentran que el procedimiento sea simple o complejo, costoso o barato, invasivo o no invasivo, habitual o excepcional, etc.

Es obvio que esos criterios son relevantes si, y solo si, hay de por medio alguna consideracion moral que los convierta en relevantes.

La habitual confusión entre lo "natural" y lo "artificial" complica mas las cosas. Los profesionales en general piensan que los medicamentos (por ejemplo los antibioticos) son algo mas natural que algunos aparatos (por ejemplo los hemodializadores) pero esta distincion es en realidad inconsistente.

La situacion concreta es la que hace la diferencia, y no el método.

Una vez mas los limites son borrosos, omitir y actuar tienen diferencias morales no sepárables facilmente, etc. Puede preferirse hablar de medios proporcionados vs medios desproporcionados y puede suponerse que la distincion es util, pero a la hora de discriminar criterios, otra vez las dificultades, los costos, riesgos, resultados y demas presentan los mismos problemas de demarcacion que hacen problemática la distincion entre ordinarios y extraordinarios.

En realidad, varios de estos problemas han sido"resueltos" cambiando la terminologia, y hay autores que recomiendan abandonar el uso de terminos como eutanasia o aborto, a fin de facilitar la discusion. Esto tal vez ayude en ciertos contextos, pero labentablemente, no estamos hablando de palabras sino de cosas, y, como se llamen, dan lugar a discrepancia.

Los que defienden la solucion de estos dilemas via definicion de desproporcion incluyen en el rubro "desproporcionados" a: la admision en UTI, la intubacion traqueal, la asistencia respiratoria mecanica, los transplantes incluyendo la sangre, la alimentacion parenteral, los monitoreos masivos, el uso de drogas vasoactivas, etc.

En fin que, repitiendo la cita de Medawar, nadie sabe donde esta la linea divisoria. En cada caso, la linea puede tener caracteristicas particulares, y: "la muerte acude de tantas maneras, y sorprende a la gente en tantos grados de preparacion, y con tantas razones para aferrarse o renunciar a la vida que cualquier generalizacion puede resultar defectuosa desde la experiencia cotidiana de un medico".

La diferencia entre metodos ordinarios vs extraordinarios, entonces, deberia ir a parar al cajon de los trastos, junto con la DDE y la teoria de la PR.

4.  La cuestion de la definicion de la muerte
El documento de consenso español [31] sobre bioetica dice: aunque el diagnostico de muerte es esencialmente un problema cientifico, tambien es cierto que su conceptualización origina con frecuencia reacciones de componente emocional, religioso y filosofico que complican indudablemente la extraccion de organos.

La ausencia de latidos y de respiracion constituyeron durante siglos los criterios tradicionales para considerar que un cuerpo habia fallecido. En la practica de la extraccion de organos para transplante estos criterios son inaplicables al precisarse la integridad de la circulacion para mantener la viabilidad de los organos. La descripcion de la "muerte cerebral" como equivalente a todos los efectos cientificos, legales y eticos de la muerte definida tradicionalmente, constituye el hecho fundamental que hace posible los transplantes de organos. Se define por el cese total e irreversible de todas la funciones cerebrales, existiendo no obstante un cierto grado de variacion en la definicion legal en los distintos paises, al marcar determinados requisitos tecnicos que no afectan al concepto basico. La posibilidad de la donacion, de organos postmortem no debe ser nunca el factor que decida cuando una persona ha fallecido. [32]

Lo anterior, con la misma llana franqueza que la comision presidencial de 1981 y el comité ad hoc de Harvard, define la muerte claramente, y repite, el diagnostico de muerte es un hecho cientifico. Y dado que los que estan en muerte cerebral no se quejan, y el resto del mundo se ve beneficiado, una vez mas parece que el argumento, poco solido, igual funciona. [33]

Las dudas son varias
a) Si bien nadie duda de los hechos anteriores, la muerte es ademas una cuestion social. Mas o menos desde el paleolitico medio, muerto era aquel en quien se iniciaban unos ritos funerarios, sean los que fueren. Otras practicas legales y sociales comenzaban con la muerte: la sucesion (en caso del rey), la herencia, los seguros etc.

b) Es cierto que el conocimiento cientifico puede hacer variar historicamente la definicion de las cosas. El proton o el neutron ya no son particulas fundamentales sino combinaciones de quarks. Pero esto es cierto en toda la naturaleza.

En cambio la muerte –(nuestra muerte )- no. Si un loro o un gato estan muertos, estan muertos y punto. En cambio los humanos tenemos un momento de cese de las funciones del encefalo, unas pruebas que certifican lo anterior, una eventual ablacion, o una "suspension del soporte vital" y luego una muerte en el sentido de paro cardiorespiratorio, y finalmente todo el ritual funerario, las consecuencias legales etc.

c) Las nuevas definiciones de muerte, en realidad, no son nuevas definiciones de "muerte", sino enunciados de los criterios por los cuales los medicos diagnostican la muerte. [34] Es como si confundieramos "¿que es la fiebre reumatica? " con "¿cuales son los criterios de Jones para el diagnostico de fiebre reumatica?"

d) El problema es que, como en los casos anteriores, todos estamos de acuerdo en que la muerte es un proceso. (si el cerebro esta muerto, el corazon sigue latiendo. Si este se para el pelo sigue creciendo, etc.) ¿Donde esta el limite? Es arbitrario?. No, pero como en el sorites, el lenguaje comun no permite dilucidar cambios discretos durante fenomenos continuos.

e) "Si estas muerto cuando tu cerebro esta muerto, ¿cuando mueres si nunca has tenido cerebro?" Esta pregunta de P.Singer no tiene respuesta en el orden de ideas actual. Se refiere a los anencefalos, a quienes no se puede declarar en muerte cerebral y utilizar como dadores.

f) La descripcion de la muerte cerebral sugiere que se trata de una ficcion practica. Asi estamos haciendo coincidir la practica de la medicina con la definicion de muerte, pero seria mejor hacer coincidir la definicion de muerte con la practica de la medicina.

Podriamos renunciar a elegir (que es lo que estamos haciendo) el momento de la muerte (que no existe) y reconocer que en algunos individuos "en proceso de muerte", pero vivos, estariamos autorizados a ablacionar, o a suspender las medidas de sosten. Por supuesto que eso seria aceptar un tipo exotico de eutanasia (por ablacion), pero seria mas coherente que la discrepancia actual. P Singer pregunta, ¿quien cree en la muerte cerebral? Y no es facil responder.

g) Las apelaciones a la figura de la "persona" para tratar de dilucidar lo anterior, solo han logrado producir mas confusion, aunque mas no sea porque persona es un termino juridico que no es sencillo mezclar con los terminos cientificos.

En suma que el tranquilizador y util concepto de muerte encefalica o "cerebral", tambien presenta varias dificultades serias. Hay analisis del tema en Gherardi [35]. Otros conceptos son de Singer, ya citado.

5. Futilidad o encarnizamiento terapeutico
En otro item que nos lleva a los conflictos entre hechos biologicos y medios instrumentales por un lado y sistemas de valores por otro (Hooft,ob cit), se inscribe el tema "futilidad medica". "Futility" significa en ingles "useless", y no tiene la connotacion de trivialidad que tiene en español.

En los ultimos años el debate sobre los tratamientos futiles (inutiles ) se ha vitalizado en virtud de la idea de que la evitacion de tratamientos futiles (inutiles) puede ahorrar sufrimiento y......costos.

Desgraciadamente, a pesar de la tinta derramada, no se ha logrado una definicion de "futilidad" que sea filosoficamente coherente y clinicamente util. La suspension de tratamientos "futiles", para diferenciarse de la eutanasia pasiva, se refiere a la limitacion de la obligacion de proveer tratamientos, en funcion de su eficacia, pero esta puede tener distintas acepciones.

La definicion de tratamiento futil se ha intentado de varias maneras. Estadisticamente podemos decir que si el éxito se preve en un 10% solamente, un tratamiento no tiene sentido, pero otros pueden sugerir el 1 %, y lentamente caemos en el conocido tema de lo discreto y lo continuo, y otra vez atrapados en la imposibilidad de establecer un punto de corte (las apreciaciones de probabilidad tienen distinto significado para diferentes personas).

Ademas de las definiciones estadisticas podemos intentar definiciones cualitativas, por ejemplo decir que el tratamiento es futil si:

•  no ofrece determinadas expectativas de sobrevivencia.
•  no ofrece posilidades de liberarse del apoyo tecnologico (por ejemplo UTI)
•  no permite una minima calidad de vida.

Como puede verse, estas definiciones predictivas implican la ineficacia del tratamiento, sea fisiologica (por ejemplo una droga no logra corregir un parametro) o de objetivos mas profundos (el éxito en cuanto a sobrevida o calidad de la vida), pero el caso mas serio de "futilidad" se presenta cuando hay desacuerdo entre el medico y el paciente o su familia sobre el objetivo a lograr.

¿La vida debe ser mantenida a ultranza?, ¿Importa la calidad de vida o esta es sagrada y debe ser sostenida hasta las ultimas consecuencias? (y los ultimos sufrimientos, y los ultimos costos)

Los casos de Karen Quinlan y de Helga Wanglie, emblematicamente opuestos, nos plantean los limites y las dificultades en cuestion.

Asi, la situacion oscila entre Escila y Caribdis. En un extremo, el encarnizamiento terapeutico, con su carga de prolongar dolores y costos (no solo monetarios) y en el otro el no cumplir con el deber de tratar y los riesgos legales. (Ha aparecido toda una manera de hacer medicima, a la defensiva, que encarece moral y materialmente los costos de el fin de la vida).

Hay autores que diseñan un algoritmo detallado de cómo verselas con la futilidad. En realidad, como en la Texas Advance Directives Act, de 1999, [36] las directivas se refieren a como mediar ante el desacuerdo, que plazos e instancias deben respetarse, que alternativas deben ofrecerse y como arbitrar los medios para llegar a tomar determinaciones con inmunidad legal (a legal safe harbor).

Lo anterior, obviamente, no implica un acuerdo sobre la definicion de futilidad, y frente al algoritmo persiste la duda de no tener resuelta una demarcacion objetiva de futilidad o de tratamiento futil. (no hay tratamientos futiles per se sino en determinadas circunstancias) La definicion, eticamente, no puede ser ni debe, una racionalizacion de argumentos economicos ("inutil", pretende ser objetivo, un dato "duro").

No deberia haber razones economicas para decidir si un tratamiento es inutil. Ya Platon decia que el tratamiento inutil no deberia prescribirse aunque el paciente sea tan rico como Midas. [37] Pero tambien seria necio no aceptar que el debate actual esta indudablemente condicionado por la actual preocupacion por el aumento de los gastos de salud. Ya no solo Midas es problema.

Como vemos, independientemente de que se intenten definiciciones de futilidad basadas en los datos fisiologicos, en la prediccion estadistica, en consideraciones sobre los objetivos del paciente, etc, sigue siendo cierto que no disponemos de un criterio de demarcacion concreto. Sea la contradiccion entre los mejores deseos del paciente y la integridad del médico, entre la autonomía y la beneficencia, o entre la obtención de beneficios dudosos y la administracion juiciosa de los costos, el conflicto no tiene una resolucion algoritmica. La racionalidad, deberia surgir de una relacion medico paciente/familiares tal, que se logre el acuerdo entre los objetivos y raczones medicas y los objetivos y esperanzas del paciente.

Los pacientes pueden tener razones para prolongar la vida que trasciendan la objetividad cientifica, y el acuerdo dialogico, la comprension y la compasion, pueden ser mejores consejeros que una mera definicion de "futilidad".

Tal vez la saga del concepto de futilidad este ejemplificada en dos titulos: "El problema con la futilidad", Troug RD, et al, N Engl J Med,1992;326:1560, y ocho años despues, "The rise and fall" del movimiento futilidad, Helft, PR, et al, N Engl J Med, 2000, 343, 293.

Se insiste en que, si los conceptos no estan claros, y ademas no hay acuerdo de quien debe ser el que decide (¿el medico?, ¿el paciente?, ¿La seguridad social?, ¿La HMO? etc.), el esquema no puede funcionar. Se concluye, como en otras tantas cosas, que el mejor correctivo es una antigua receta: una buena, mejor y constructiva relacion medico paciente.

El elusivo concepto de futilidad intenta evitar el encarnizamiento terapeutico, al que siempre se alude como ejemplo de indignidad. Este, encarnizamiento, al decir de Gherardi, [38] es "el resultado de un fenomeno cultural muy complejo y multifactorial, derivado de la aplicación excesiva de procedimientos tecnologicos en la medicina, de las desmesuradas expectativas de curacion que se han inculcado en la sociedad, del requerimiento de preservar la vida biologica como un valor sagrado y de la ausencia de una decision medica univoca que asuma la existencia de limites en las acciones medicas."

Como lo anterior pone de manifiesto, la discusión trasciende lo científico y lo ético, y salvo se modifiquen conceptos filosóficos profundos (¿cuan sagrada es la vida humana?) las definiciones operativas y coherentes seran una ilusion.

Mas alla de los principios
Como hemos visto, varios temas repetitivos se nos cruzan al intentar racionalizar estas cuestiones. Si se intenta clarificar los conceptos para enfrentar los dilemas del fin de la vida mas sinceramente, deberiamos primero dilucidar que clase de etica intentamos sostener.

¿Será una continuación de la ética del Iluminismo?. ¿Tendrá entonces como enemigos al imperativo tecnológico, a la juridizacion espurea de la medicina, y a su economizacion?

¿O sera una ética que se convierta en el barniz legitimador de unas desigualdades cada vez mas pronunciadas? Sera una bioetica gatopardista que busque argumentos para justificar lo que de hecho hacemos, ¿o sera un espacio de reflexion para pensar que deberiamos hacer?

El hecho de que la medicina sea cada vez mas cara y que la sociedad sea cada vez mas desigual, la difusa linea entre el derecho de rechazar tratamientos no deseados y el derecho a exigir tratamientos no efectivos, con su carga de costos y padeceres, y en fin la no resolucion de todas estas dudas, nos hacen pensar si es posible enfrentar problemas nuevos con principios que tienen miles de años.

En el intento de ser clínicamente útiles y filosóficamente coherentes, habra que redefinir las antiguas palabras problemáticas (muerte, eutanasia, etc.) en vez de tratar de no utilizarlas, intentando solucionar el problema por la via de la negación. Como el problema reside en las cosas y no en las palabras, y la muerte, por ejemplo, parece, obstinadamente, ser un hecho y no una opinion, el debate se hace necesario.

Si toda etica efectiva, como decia Ingenieros, [39] ha sido el resultado de la experiencia social, utilizar conceptos equivocos para dulcificar la realidad, o para hacerla compatible con viejos prejuicios, no debe ser el camino.

Se necesita más diálogo amplio y más estudio concreto. Los problemas de hoy no pueden resolverse solo citando a la mitología griega o utilizando dificiles palabras en alemán, para parecer erudito. Se necesitan mas medicos con competencia filosófica y más filósofos con conocimiento de la medicina.

 

Bibliografía

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- Miembro titular SAC.
- Miembro titular SATI.
- Coordinador del Comite de Etica Hospitalario del Hospital Regional Rio Gallegos, Santa Cruz, Argentina.
- Director Hospital Regional Rio Gallegos. Rio Gallegos, Santa Cruz, Argentina.

 

 

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