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Enfermedad de Chagas/Chagas' Disease

Análisis de Algunos Indicadores de la
Enfermedad de Chagas en Santiago del Estero

Rafael E. Manzur
Gustavo P. Barbieri
Pedro Yachelini
Instituto de Biomedicina, Universidad Católica,
Santiago del Estero, Argentina.

 

La Enfermedad de Chagas es una enfermedad crónica causada por un protozoario flagelado, el Tripanosoma cruzi. En zona rural este parásito se trasmite normalmente a los seres humanos a través de insectos triatomíneos infectados. Esta vía de transmisión de la enfermedad se denomina vectorial debido a que se realiza por intermedio del vector (la vinchuca) y es responsable del 85% de los casos.

Sin embargo, en las ciudades, T. cruzi se transmite principalmente por transfusión de sangre contaminada o congénitamente, estas dos últimas vías de transmisión se denominan interhumanas o no vectoriales y son responsables del 15% de los casos, de los cuales 9% corresponde a la vía transfusional y 6% a la congénita.

Existen evidencias que la enfermedad de Chagas congénita está más difundida que lo que se creía anteriormente, la transmisión no se limita a zonas rurales, sino que ocurre también en las ciudades donde, si bien no existen vectores de transmisión, ha habido una considerable corriente inmigratoria de mujeres infectadas en edad fértil provenientes de zonas rurales.

Los datos correspondientes a Argentina revelan que la prevalencia de infección en embarazadas es del 6% al 20%, dependiendo de la zona geográfica. Se estima que con una prevalencia nacional del 7.5% habría 50.000 recién nacidos hijos de madres infectadas por año.

Santiago del Estero, presenta la forma de presentación Aguda de la enfermedad de Chagas, dentro de la forma de transmisión vectorial, más frecuente que en otras regiones, debido a las características particulares de área endémica y otras causas:

a) bajo nivel socioeconómico de población rural, con elevado número de viviendas tipo rancho,
b) bajo nivel cultural que posibilita una convivencia complaciente con el agente vector (vinchuca) y tal costumbre se transmite de generación en generación,
c) deficiente estado nutricional, especialmente en edad pediátrica donde mayor prevalencia tiene la (Ech), con manifestaciones agudas,
d) Clima seco y cálido que favorece la colonización del vector en las viviendas,
e) H Lugones y R Freire sostienen que un mayor porcentaje cepas dermotropas, puedan causar un mayor porcentaje de agudos diagnosticables y
f) La falta de aplicación y continuidad de políticas sanitarias destinadas al control vectorial en toda la provincia. Sin duda que la escuela que desarrollo Salvador Mazza con su predica constante, sirvió para mejorar él diagnostico de esta etapa de la enfermedad.

Desde los años 1966, la gran mayoría de los pacientes con Enfermedad de Chagas aguda, provenientes del interior de la provincia, han sido diagnosticados y asistidos en el Centro de Diagnóstico, Tratamiento e Investigación de la Enfermedad de Chagas y Patología Regional. Dr. Humberto Lugones, mientras que los pacientes provenientes de zona urbana fueron asistidos en el Hospital de Niños y luego derivados al Centro, posibilitando una casuística importante, por el número de pacientes diagnosticados y tratados.

La presente referencia tiene por objeto de presentar algunos indicadores que sirvan para reflejar la realidad de la provincia desde el punto de vista epidemiológico, destinado a buscar los correctivos necesarios para revertir tal situación?

Presentaremos los indicadores,

  1. Control de transmisión vectorial.
  2. Controles serológicos en escolares.
  3. Madres embarazadas reactivas y transmisión de Chagas congénito.
  4. Reactividad en bancos de sangre Privado y Público.
  5. Medidas que se deberían tomar. 

1.- Control transmisión vectorial
El Programa de Lucha Antichagas (PLA) se inician en la provincia de Sgo del Estero a partir del año 1962, con el tratamiento de Vivienda Ranchos (VR), programa que continua hasta el presente año, con diferentes alternativas en la cantidad de VR por año, motivada por diversas causas.

Si analizamos los datos existentes durante 2 periodos comprendidos: el primero, de 20 años, 1962-1982 (décadas 1962/1971 y 1972/1982) y el segundo, 20 años, 1983-2002 (décadas 1983/1992 y 1993/2002).

Durante el primer período de 20 años, comprendiendo las décadas de 1962/1971 y 1972/1982) se trataron un total de 322.681,0 VR, durante la década 1962/1972, se inicio el tratamiento el primer año (1962), 10.133 (VR), con picos máximos de 10.851,0, presentando promedio anual de 9.800 VR y en la década 1973/1982 de 19.534,6 VR

Durante el segundo periodo, también de 20 años, comprendiendo las décadas de 1982/1992 y 1993/2003) se trataron un total de 107.840,0 VR, durante la década 1982/1992, se realiza tratamiento durante el primer año (1982), 2,482.0 (VR), con pico máximos de 13.929.0, presentando promedio anual de 4.966.0 VR y en la década 1993/2002 de 58,176.0 VR, con promedio anual de 5,817.0 VR.

El análisis de la evolución de la acción del tratado de viviendas del Programa de Lucha Antivectorial, se observa distintos altibajos en su accionar, atribuidos a distintas causas, desde la buena actuación de la nación inicialmente, mediante el empleo de los distintos recursos necesarios para cumplir con los objetivos trazados, hasta el deplorable periodo, donde las acciones son transferidas a la orbita provincial, diluyéndose el objetivo trazado, provocando un descontrol de la situación, como se puede evidenciar en el resurgimiento de casos agudos en los últimos años.

Se ha considerado, dentro de los Programas de Salud Nacional y/o Provincial, que la lucha vectorial, representa el PRIMER eslabón en el control de la Enfermedad, porque corta en su inicio la transmisión del vector, impidiendo el inicio de la misma (enfermedad que por sus características propias, se manifiesta en porcentaje aproximado del 5%, en su forma de presentación de casos agudos). En el grafico Nº 1, se observa el paralelismo a través de los años del tratamiento de viviendas tipo rancho y la ocurrencia de casos agudos atendidos en el Centro de Chagas y patología Regional de la provincia.

Durante el periodo 1967 al 1980, hubo una intensa campaña de lucha, con gran frecuencia de casos agudos por arriba de la curva de viviendas tratadas. A partir el año 1980 hasta 1985 se incrementa significativamente el programa de control (Programa dependiente de la Nación), con un pico de mas 60.000 viviendas tratadas, el mayor accionar realizado.

Los resultados reflejan el éxito de la misma, por la disminución marcada del número de casos agudos, colocándose la curva de Casos Agudos por debajo. A partir de ese año, de disminuye el ritmo de tratamiento de viviendas, con caída abrupta y nuevamente el número de Casos Agudos se incrementa, ubicándose la curva por encima del Programa Antivectorial, permaneciendo en forma similar a partir del año 1997, hasta la fecha. Las evidencias aseveran que la acción de un trabajo continuo y perseverante, posibilita el éxito.

Grafico Nº 1.-Viviendas Ranchos Tratadas-Casos Agudos (Fuente: Programa Nacional-Provincial de Chagas)

Planteos:
La situación vectorial rural y urbana (barrios y zona peri urbana) de Santiago del Estero, tiene relación con campañas realizadas?

Los recursos necesarios para la cobertura adecuada son: humanos, vehicular, económicos dependen?.

Santiago del Estero en la última década no ha estado ajeno a los giros económicos sufridos en el país, especialmente a las migraciones poblacionales (del campo a la ciudad) en busaca de un mejoramiento socio-económico, trayendo sus hábitos y costumbres a su nueva morada, de por cierto transportando al insecto vector entre sus enceres, constituyendo de esta manera la "urbanización" de la vinchuca, a pesar de zona endémica la provincia.

Estos asentamientos poblacionales se realizaron en la periferia de la ciudad, tanto de Capital, como de la ciudad de La Banda, que en estos días han quedado dentro del radio urbano, crecimiento favorecido por las migraciones mencionadas, motivando la recepción de numerosas denuncias de infestación domiciliaria y peri domiciliaria en distintos barrios de la capital de Santiago del Estero, tales como: Santa Rosa, La Católica, parte del 8 de Abril, Los Flores, Santa Lucía

Hasta el año 1996 la Municipalidad de la Capital de Santiago del Estero, asumió el compromiso de realizar el control vectorial con empleados de la misma, en virtud a convenios firmados, debido a que el sistema de campañas no era lo adecuado para el control de la Endemia.

Debido a recortes presupuestarios sufridos por ese organismo, el personal pasó a cumplir otras funciones, quedando sin cobertura de tratamiento químico los barrios periféricos, tarea que el Programa de Control Vectorial no estaba en condiciones de cumplir como consecuencia de las masivas jubilaciones de los operarios, con prioridad en esos años, a la zona rural.

Cabe destacar que la infestación domiciliaria estaba y está presente en lugares próximo (alrededor de 7 Km. a la redonda) a la ciudad Capital, tales como los barrios: Los Morales, El Deán, El Deancito, San Pedro, Yanda, Zanjón, Maquito, Maco, etc., a los que se ha dado respuesta, pero no, con la premura correspondiente, debido a la escasez de personal y falta de combustible.

Esta falta de operatividad persiste a la fecha (febrero 2004), ya que el Programa cuenta con 11 operarios y un parque automotor con 4 vehículos obsoletos (modelo 1985), mantenidos prácticamente por los chóferes, con ello se debe cubrir vasta geografía, con una población dispersa, caminos intransitables y con 90.000 viviendas en área endémica; en lo que hace a la supervisión, control, capacitación y vigilancia, en cumplimiento de la diversidad de aspectos que abarca la lucha.

2.- Controles serológicos en escolares?
Se realizan tomas de muestras por sero Kit, a niños de 0 a 14 años, de una comunidad o escuela, posteriormente estas muestras son procesadas en el Centro de Chagas de la provincia (Centro referencial). Se procesaron 36.795 muestras de niños escolares rurales durante el periodo 1994-2001, con reactividad variable durante esos años, presentando un media de 9,87%.

Es variable la prevalencia con tendencia de la disminución de la misma, pero esto esta determinado por los distintos lugares de zonas rurales de donde se tomas las muestras, dando una media próxima al 10%.

El registro de análisis realizado en escolares de la ciudad (urbanos), durante un periodo de 12 años (1990-2001), representando un muestra de 55.237 niños, con reactividad que oscila entre 0,34 al 1,45%, presentando una media del 0,59%.

3.- Madres reactivas para Enfermedad de Chagas y Chagas Congénito
Se presentan controles serológicos a madres embarazadas que concurrieron a 2 centros maternales de referenciales en la provincia (Hospital Regional de la ciudad capital de Santiago del Estero y Maternidad de la ciudad de La Banda), constituyendo un promedio anual de entre ambos centros de 10.000 partos anuales. En el interior de la provincia, se carece de este tipo de controles.

Madres reactivas:
Durante el periodo de 1998-2003 (seis años), se estudiaron 26.113 madres, de procedencia urbana 42% y rural 58%, presentaron serología positiva con prevalencia del 7,10%. Las madres fueron citadas para control a los 6 meses, concurriendo tan solo 437 madres (33,3%), la gran mayoría de las mismas habitan en zona rural.

La prevalencia para este grupo poblacional en la década del setenta era de un 20%, en concordancia con lo que ocurre con otros grupos, observándose una disminución sensiblemente al 7,10% en los últimos años.

Niños reactivos:
Para el periodo 1998-2003 presentaron incidencia de transmisión congénita 14 recién nacidos (3,11%), con edad promedio de: 5,69 meses (20 días- 9 meses), sexo femenino 5/13 rn. (38,4%), procedencia rural 8/13 rn. (61,5%).

Cursaron con Hepatomegalia 8 rn. (61,5%), tumoración subcutánea 1 rn. (7,6%), taquicardia 1 rn. (7,6%), con FC promedio: 115,5+40 lpm (90-140), sobrecarga auricular derecha 1 rn. (7,6%).

La incidencia encontrada fue compatible para área endémica, las formas de presentación son concordantes con lo publicado y con trabajos realizados en Centro de Chagas en años anteriores. Los niños fueron tratados, ocurriendo fallo terapéutico 15,3% (por criterio cura serológico). Presentaron reacciones adversas en 1 r n.

4.- Reactividad en Bancos de Sangre privado y público
Se analizan los datos de serología proporcionados por Banco de Sangre privado y público de la capital de la provincia. Los datos del banco de sangre privado, atiende las necesidades de la mayoría de centros sanatoriales privados, con atención a pacientes relacionados con Obras Sociales en su mayoría, tanto de la ciudad Capital, como de la ciudad de La Banda (con aproximadamente 250.000 habitantes) y en su mayoría corresponden a población de tipo urbana (zona céntrica y de barrios periféricos).

Los datos revelan una prevalencia elevada del 20,49%, en la década del 73-80 (Tabla Nº 7), con disminución marcada, al 13,63% en la década del 81-90 (Tabla Nº 8), para descender al 5,55% en la última década informada del 1991-2000 (Tabla Nº 9), con un promedio en la 3 década del 12,75% (Tabla Nº 9).



En relación a los datos proporcionados de un banco de sangre público, donde tiene asiento el Centro de Chagas y Patología Regional y la gran mayoría de los pacientes provienen de zona rural y barrios periféricos de la ciudad, se registra datos durante periodo 1990-2003 (14 años), con 25.741 muestras analizadas, presentando reactividad entre 5,49% al 20,30% en los años 1999, con una prevalencia media del 14,1%, elevado si los comparamos con el banco de sangre privado.

5.- Medidas que se deberían tomar
A partir del Programa lanzado desde Loreto (Santiago del Estero) en 1991, por el Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación, a través del Servicio Nacional de Chagas, y con cinco bases operativas en las provincias de Córdoba, Tucumán, Salta, Catamarca y Santa Fe, se consiguen resultados adecuados.

A partir de 1993, asume la responsabilidad de las acciones la provincia de Santiago del Estero, asignando a su personal para intensificar las acciones y apoyar al Programa provincial, se designa el Programa Ramón Carrillo, que consiste en la estrategia de Participación Comunitaria en las acciones de Control de la transmisión del T. cruzi en la enfermedad de Chagas.

La misma está basada en la transferencia de la metodología a través de talleres con la comunidad, agentes sanitarios, municipales, docentes, a fin de formar líderes responsables del desarrollo de las tareas (rociados, vigilancia).

Como resultado de este accionar se capacitaron más de 5000 líderes en toda la provincia, a los fines de sostener las acciones de vigilancia para lograr sostener en el tiempo el impacto de las acciones realizadas y dar una repuesta inmediata en el plano local.

Se trataron con insecticida más de 90000 viviendas con dos ciclos de rociado en fase de ataque, contemplando con ello el 100% del área de mayor riesgo priorizando todas las viviendas de zona rural y peri urbana y se instalaron en vigilancia activa por parte de la comunidad el 62,19% (55.974) de las viviendas del área endémica de la provincia.

Se estudiaron a través de un tamizaje serológico, 61.772 niños menores de 15 años, resultando 6.318 reactivos, con prevalencia global del 10,23%. Todo niño reactivo debe ser confirmado por medio de punción venosa, para su posterior tratamiento etiológico específico con seguimiento médico en su lugar de residencia; para lo cual se requiere el compromiso activo de los efectores de salud locales.

Como medida de impacto inmediato a las acciones desarrolladas se observó un marcado descenso en la incidencia de casos de Chagas Agudos, siendo que en los últimos 5 años no superaron los 10 casos anuales.

Otros indicadores serológicos, como la prevalencia del Chagas en embarazadas fueron buenos marcadores de impacto, estudiando alrededor de 10.000 por año se observo un descenso al 6% y en bancos de sangre al 7,8%.

De esta manera se lograron reducir los índices de infestación que históricamente fueron superiores al 70% (en zonas rurales) y para fines de 1996, se encontraban por debajo del 10%.

En los últimos años, la discontinuidad de los programas de lucha, tanto de la nación como provincia, han revertido la situación, pudiéndose observar altas tasas de infestación domiciliaria y consecuentemente un aumento en la incidencia de casos de Chagas agudo (tabla Nº 3)

Para poder desempeñar mínimamente los requisitos del Programa, es imprescindible contar con los recursos suficientes:

a) Recursos humanos: 12 brigadas de 3 operarios cada una, con un nivel de instrucción de secundario, para poder realizar las capacitaciones teórico-prácticas en el ámbito comunitario, debido al nuevo enfoque, que es la Metodología Participativa, como se mencionó antes,
b) Recursos Vehicular: contar con 8 vehículos en buenas condiciones técnicas y no tan viejos como los de hoy, ya que los caminos del interior de la provincia no son de los mejores,
c) Recursos Económicos: permitiría un mejor desempeño del organismo, con recursos suficientes para viáticos y combustible, (en la actualidad se han asignado $ 557.- mensuales para viático, solo alcanza para 7 días de comisión de 3 empleados al mes, o sea que la operatividad es nula).

 

 

- Socio Fundador del Instituto de Cardiología de Santiago del Estero, 1975.
- Director Médíco del Instituto de Cardiología de Santiago del Estero.
- Vicepresidente de la Fundación Cardiologica Santiagueña.
- Investigador de la Universidad Católica de Santiago del Estero (UCSE)
- Presidente de la Sociedad de Cardiología de Sgo. del Estero, 4 periodos.
Vocal Comité de Enfermedad de Chagas, Federación Argentina de Cardiología, 84-86 y 86-88.
- Vocal de la Federación Argentina de Cardiología, 988-1990
- Presidente Comité de Chagas Federación Argentina de Cardiología 2000-2002.
- Asesor Comité de Chagas Federación Argentina de Cardiología 2003.
- Director "Simposio Enfermedad de Chagas, XX CONGRASO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA", Federación Argentina de Cardiología, 2001, Córdoba.
- Presidente Comité Científico Segundo Simposio Virtual Enfermedad de Chagas por Internet, Federación Argentina de Cardiología, septiembre 2002.
- Miembro del Comité de Honor del Simposio sobre Enfermedad de Chagas-VI Encuentro de Expertos en Chagas "Mas allá del 2000", Federación Argentina de Cardiología, Buenos Aires, 2002.
- Presidente CONSENSO Normatización de pautas de detección, diagnóstico y atención del paciente con enfermedad de Chagas, XXI CONGRESO NACIONAL DE CARDIOLOGIA, Federación Argentina de Cardiología, 2003. Mar del Plata
- Vocal del Comité Científico XXIII CONGRESO NACIONAL DE CARDIOLOGIA, Federación Argentina de Cardiología, 2004, Tucumán.
Integrante Comisión Nacional Revisión "Normas de Atención al paciente infectado con Trypanosoma Cruzi" (Resolución Secretaría de Programas de Salud N° 28/99). Bs As 2004.

 

- Título de Bioquímico (Universidad Nacional de Córdoba, 1972).
- Bioquímico del Centro de Chagas y Patología Regional "Dr. Humberto Lugones" de Sgo. del Estero (1977-1992).
- Jefe del Servicio de Laboratorio del Centro de Chagas y Patología Regional "Dr. Humberto Lugones" de Sgo. del Estero (1992-1994).
- Ex director del Centro de Chagas y Patología Regional "Dr. Humberto Lugones" de Santiago del Estero (1995-presente).
- Ex director del Programa Provincial de Control de la Enfermedad de Chagas (1999-2001).
- Investigador Adjunto de la Universidad Católica de Santiago del Estero (1998-presente).
- Miembro de la Sociedad Argentina de Protozoología y Enfermedades Parasitarias.
- Presidente del Colegio Bioquímico de Sgo. del Estero (1987-1988).
- Socio del Colegio Bioquímico y de la Cooperativa Bioquímica de Santiago del Estero.
- Integrante de la Comisión Directiva del Colegio Bioquímico de Santiago del Estero por 14 periodos en distintos cargos.
- Secretario del Comité de Chagas de la Federación Argentina de Cardiología (2000-2002).

 

- Estudios universitarios en la Facultad de Bioquímica y Ciencias Biológicas de la Universidad.
- Nacional del Litoral: título de Bioquímico (1971-1978).
- Postgrado en el Centro de Estudios Avanzados del Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas, Caracas, Venezuela: Título de Magister Scientiarum en Biología, mención Inmunología (1981-1984).
- Doctorado en el Instituto Max-Planck de Biología, Departamento de Inmunogenética, Tübingen, Alemania: Título de Doctor en Ciencias, otorgado por la Facultad de Biología de la Universidad de Tübingen, Alemania (1985-1988).
- Postdoctorado en la Unidad de Inmunología Celular del Instituto Max-Planck de Immunbiología de Friburgo, Alemania (1989-1992).
- Becario del Servicio Alemán de Intercambio Académico (DAAD): 1984-1986.
- Incorporado al "Programa Nacional para la Vinculación con Científicos y Técnicos Argentinos en el Exterior" de la Secretaria de Ciencia y Tecnología de la Nación (1992).
- Investigador Superior de la Universidad Católica de Santiago del Estero (1993-presente).
- Organizador y Director del Instituto de Biomedicina de la Universidad Católica de Santiago del Estero desde 1998.
- Asesor científico del Consejo Médico de Santiago del Estero (1997-2000).
- Tesorero del Comité de Chagas de la Federación Argentina de Cardiología (2000-2002).

 

 

 

Tope

FORMULARIO DESACTIVADO A PARTIR DEL
1ero. de Diciembre de 2005

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