Benefícios do exercício físico na Hipertensão Arterial 

	Celso Ferreira Clínica da Faculdade de Medicina da Fundação do ABC, Santo André, São Paulo, Brasil.
	Celso Ferreira Filho Faculdade de Medicina de Santo Amaro, UNISA, São Paulo, Brasil.
	Adriano Meneghini Faculdade de Medicina da Fundação do ABC, Santo André, São Paulo, Brasil.
	Andrés Ricardo Pérez Riera Faculdade de Medicina da Fundação do ABC, Santo André, São Paulo, Brasil.

Resumo
As doenças cardiovasculares constituem a maior causa de mortalidade no mundo ocidental. Por sua vez, a hipertensão arterial mesmo leve ou moderada eleva de modo importante a morbi-mortalidade. Por outro lado o tratamento da hipertensão arterial apresenta limitações na abordagem representada pela falta de adesão ao tratamento como conseqüência de vários fatores: custo financeiro, efeitos colaterais dos fármacos num paciente previamente assintomático, falta de uma explicação adequada por parte do médico relativas às conseqüências da descontinuidade do tratamento, baixo nível sócio-cultural, etc. O sedentarismo é um dos fatores de risco de maior prevalência, interferindo de modo direto na morbi-mortalidade das doenças cardiovasculares, e indireto quando se considera que tem grande representação na síndrome metabólica e portanto na hipertensão arterial e suas conseqüências. Desta forma é de grande importância no arsenal terapêutico em todos os casos proceder à implementação de modificações do estilo de vida de preferência em forma multidisciplinar particularmente em hipertensos leves e moderados. As atividades físicas principalmente aeróbicas, leves ou moderadas, devem ser recomendadas em todos os casos fundamentadas em numerosos trabalhos sistemáticos e de metanálise que oferecem amplo respaldo científico a este proceder. O principal efeito e benéfico desta prática decorrem da diminuição da atividade simpática.

Introdução
Mesmo a hipertensão arterial (HA) leve ou moderada ocasiona aumento significativo do risco de acidente vascular cerebral, insuficiência renal, cardíaca, coronária (angina pectoris infarto de miocárdio), diabetes mélito e hipertrofia ventricular esquerda [1]. Além disso, a HA encontra-se freqüentemente associada à dislipidemia, diabetes e obesidade centrípeta ou visceral, constituindo a síndrome metabólica [2], entidade que eleva ainda mais os riscos de doença cardiovascular [3].

Por outro lado, é de conhecimento geral que as condições sócio-culturais-econômicas inadequadas e a falta de adesão ao tratamento, entendida como quanto ou como o comportamento do paciente difere das orientações médicas [4], constituem grandes obstáculos ao controle da hipertensão arterial, mesmo nos países desenvolvidos. Entre estes, para valores-alvo de pressão arterial 140/90 mmHg, podem ser citados os porcentuais de controle da hipertensão arterial tais como os EUA (34%) [5], Inglaterra (30%) [6], e França (24%) [7], que são notoriamente insatisfatórios e ilustram entre outros motivos, a baixa de adesão ao tratamento.

O caráter crônico da moléstia, que exige uso continuo de drogas até ao fim da vida associado à ausência de sintomas específicos, ou de complicações que ocorreriam em longo prazo, são fatores que contribuem para o abandono do tratamento especialmente o farmacológico.

A abordagem multidisciplinar, individual ou em grupo pode incluir um clínico geral, cardiologista, nefrologista, pediatra, geriatra, endocrinologista, nutricionista, psicólogo, enfermeiro, assistente social, farmacêutico e o professor de educação física, trazem consigo a virtude de motivar os pacientes para atingirem as metas e objetivos [4]. Por proporcionarem maior eficiência com menor quantidade de fármacos diminuem a probabilidade de efeitos adversos e tornam-nas menos dispendiosas, contribuindo para melhorar a adesão ao tratamento.

A redução moderada de sal, a suplementação de potássio, o abandono do vicio do fumo, drogas ilícitas, a redução do álcool, a correção do sobrepeso ou obesidade, constituem as modificações básicas do estilo de vida para a abordagem da HÁ e não ocasionam efeitos colaterais.

A prática regular de atividades físicas refletem-se na redução de diversos dos fatores de risco, têm efeitos positivos na qualidade de vida e se relaciona inversamente com o aparecimento de doenças crônico-degenerativas [8,9]. De acordo com Ketelhut et al, os exercícios aeróbicos associaram-se à diminuição da pressão arterial tanto em repouso quanto durante sua prática, de modo comparável ao efeito farmacológico, mantendo-se este efeito num acompanhamento de 3 anos em que perdurou a prática regular da atividade física [10].

Segundo o National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion ais de 60% dos adultos são sedentários [8], no Brasil o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatístico refere sedentarismo em 80,8% dos adultos [11], e na cidade de São Paulo (Brasil) a prevalência do sedentarismo é de 68,7% em adultos [12]. Esses valores são de toda a forma bastante elevados, embora possam variar de acordo com a metodologia da abordagem.

Constitui portanto atraente alternativa de tratamento aos portadores de HA, particularmente para a pré-hipertensão (até 139/89 mm Hg sem lesão de órgãos alvo, nefropatia ou diabete melito [5]) devendo ser incentivada fortemente a prática regular de exercícios físicos. Em situações de pré-hipertensão com a concomitância de diabete melito ou nefropatia e nos estágios I e II com ou sem fatores de risco associados, onde a terapêutica farmacológica é mandatória [5], os exercícios físicos potencializam o tratamento farmacológico, e minimizam os efeitos colaterais com evidente aumento da adesão.

A predominância do sedentarismo dentre a prevalência dos demais fatores de risco associados à HÁ é a demonstração eloqüente da importância dos exercícios físicos, sobretudo nas elevações menos acentuadas da pressão arterial sem lesões de órgãos alvo e co-morbidades tais como o diabete melito ou nefropatias. Nestas condições, a estratégia de modificação do estilo de vida constitui o procedimento preferencial para a abordagem da HA [4,5].

Dados derivados do estudo Framingham em portadores de pressão arterial limítrofe (130-139/85-89 mm Hg), dão conta de que este grupo apresenta maiores taxas de eventos cardiovasculares quando comparado com aqueles com valores ótimos da pressão arterial (120/80 mm Hg) [13].

Portanto se torna obrigatório no tratamento dos portadores de HA, particularmente para a pré-hipertensão (até 139/89 mm Hg sem lesão de órgãos alvo, nefropatia ou diabete melito [5]) e em hipertensos leves e moderados incentivar fortemente a prática de exercícios físicos objetivando atingir valores mais favoráveis. Em situações de pré-hipertensão com a concomitância de diabete melito ou nefropatia e nos estágios I e II com ou sem fatores de risco associados, onde a terapêutica farmacológica é mandatória [5], os exercícios físicos potencializam o tratamento farmacológico e minimizam os efeitos colaterais, com evidente melhora da adesão.

Vale a lembrança da síndrome metabólica, ainda sem critérios uniformes para a definição, que inclui o sedentarismo quer como um de seus componentes [14], quer como um de seus fatores de risco [15], e daí mais uma vez se reforça a importância dos exercícios físicos tendo em vista a prevenção primária ou secundária, especialmente das doenças cardiovasculares. É também importante considerar que, além da redução dos valores pressóricos, os exercícios físicos contribuem para o aumento do colesterol-HDL, na redução os níveis de lipoproteínas de baixa densidade( LDL-C) e muito baixa densidade( VLDL-C), redução da resistência à insulina, a intolerância à glicose e diminuição do sobrepeso. [16,17].

Instituições e organizações de países desenvolvidos têm implementado esforços na área da saúde pública e na prevenção de várias doenças como as coronáriopatias e a hipertensão arterial. Com esse propósito, tem sido dada ênfase à redução do sedentarismo, mediante planos de adoção de atividade física regular para melhoria da saúde individual e coletiva [8,9]. Tanto é assim, que devido ao alto impacto na saúde pública, proporcionado por um estilo de vida mais ativo, tem sido levado a efeito à criação de campanhas de combate ao sedentarismo em nível mundial, inclusive pela Organização Mundial da Saúde (OMS) que declarou 2002 como o ano mundial de combate ao sedentarismo.

A diminuição da pressão arterial decorrente do exercício é maior em indivíduos com pressão arterial normal e promove o decréscimo de cerca de 5-7 mm Hg depois de exercício isolado (agudo) ou sucedendo exercício de treino (crônico). O efeito de uma única sessão de exercício pode apresentar duração de até 22 horas [18,19].

O controle da Hipertensão Arterial
Considerando a natureza multifatorial da HA, seu controle implica principalmente no conhecimento da fisiopatogenia ou pelo menos dos fatores envolvidos em cada situação particular. Melhor seria o conhecimento da etiologia e para tanto, as pesquisas para elucidar as causas, receberam grande impacto a partir do modelo unifatorial idealizado por Goldblatt [20] na década de trinta e que praticamente a definia como renovascular.

Seguiram-se a este modelo, inúmeras pesquisas e a aquisição de conhecimentos de enorme relevância, entre as quais as mais representativas talvez tenham sido a descoberta da renina em 1898 por Tigersted e Bergman [21], que trabalhando com extratos alcoólico e aquoso de córtex renal de coelhos, obtiveram uma substância que tinha efeito pressor quando injetada na veia dos animais denominando-a de renina, e a descoberta da Angiotensina em 1940, feita simultâneamente por Braun-Menendes na Argentina e por Page nos EUA.

Progressivamente as descobertas caminharam e consolidaram teoria do mosaico proposta por Irving Page, que admitiu múltiplos fatores para a etiologia [22].

No entanto dentro da concepção multifatorial da hipertensão arterial deve-se considerar especialmente a participação do sistema nervoso simpático em sua patogênese, que embora não seja exclusiva, apresenta inúmeras evidências apontando para o aumento da sua atividade [23,24].

Desde a instalação à manutenção, os presso-receptores e quimio-receptores arteriais, ou os receptores cardiopulmonares, possuem importância expressiva no controle e modulação de todas as formas de hipertensão arterial.

Os pressoreceptores arteriais (de alta pressão), participam do mecanismo reflexo mais importante para o controle da pressão momento a momento, e geram potenciais de ação pelas variações na forma da parede dos vasos, que são conduzidos ao núcleo do trato solitário no sistema nervoso central. Esses eventos promovem como resposta, o aumento da atividade vagal, redução da atividade simpática para o coração e vasos, diminuição da freqüência e contratilidade cardíacas, da resistência vascular periférica e da capacitância venosa.

Os receptores cardiopulmonares comportam-se como os pressoreceptores aórticos e carotídeos, bem como por ajustes aos desvios de pO2, pCO2 e pH. Da mesma maneira os quimioreceptores sensíveis à hipóxia, à hipercapnia e à acidose, desempenham papeis semelhantes para os ajustes químicos e indiretamente pressóricos. No conjunto o controle da pressão arterial resulta da atividade desses sistemas que interagem por retro-alimentação. [25].

Também se deve considerar relevante à influência hormonal como o da renina-angiotensina ou a ação sobre os vasos sangüíneos, de várias substâncias vasodilatadoras ou vasoconstritoras produzidas por células musculares lisas ou endoteliais, sobretudo com disfunção, e que poderão efetivamente manter a pressão arterial normal ou resultar no desequilíbrio por vasoconstrição e crescimento vascular, resultando o estado hipertensivo [26].

Neste mesmo sentido, o sobrepeso/obesidade, o excessivo consumo de sal, o ingestão alcoólica, o fumo, o emprego de drogas ilícitas, e a inatividade física, podem proporcionar interferências significativas no desencadeamento ou manutenção da HÁ.

Os exercícios físicos interferem na redução da pressão arterial pelo envolvimento de fatores hemodinâmicos, humorais e neurais.

O treinamento fisco regular e moderado em humanos promove a queda da pressão arterial [27] por diminuição atividade simpática periférica e do tonus simpático cardíaco. Este por sua vez, determina diminuição da freqüência cardíaca e a conseqüente queda do débito cardíaco [28]. Adicionalmente, o treinamento físico regular melhora a sensibilidade dos presso-receptores em animais normotensos e espontaneamente hipertensos, favorecendo o controle da pressão arterial [29].

De acordo com a American College of Sports Medicine position stand. Exercise and hypertension, publicada em 2004, os níveis de evidências das atividades físicas foram agrupados em quatro categorias (A, B, C, e D) para relatarem as seguintes conclusões referentes aos benefícios das atividades físicas como recomendações aos hipertensos, [18]:

1. Exercícios dinâmicos aeróbicos reduzem a pressão arterial de repouso dos indivíduos com pressão arterial normal e nos portadores de HA ( Evidencia de categoria A.);
2. A diminuição da pressão arterial decorrente de atividades físicas regulares é mais pronunciada em hipertensos do que em normotensos (Evidência de categoria B);
3. Exercícios aeróbicos regulares reduzem tanto a pressão arterial de ambulatório quanto a pressão sub máxima de esforço. (Evidência de categoria B);
   4) As diferentes respostas encontradas nos diversos estudos são explicadas incompletamente pelas características diferentes dos programas de exercícios, em relação à freqüência, intensidade, tempo e tipo de atividade. (Evidência de categoria B) [18].

Considerando tais evidências, o Colégio Americano de Medicina do Esporte afirma que os exercícios constituem a "pedra angular" na prevenção primária e no controle da hipertensão arter ial já estabelecida.

A entidade recomenda desta forma a Freqüência ótima dos exercícios, a Intensidade, o Tempo, e o Tipo (FITT), ressalvando a necessidade da adequação individual dos esforços tendo em conta a faixa etária, gênero e grupo étnico. Baseando-se nas evidências atuais recomenda para os portadores e hipertensão arterial:

Freqüência: tanto quanto possível, preferivelmente todos os dias da semana com descanso de apenas um dia,
Intensidade: moderada (40-60% do VO 2 max),
Tempo: 30 minutos de exercícios contínuos ou de atividade física acumulada ao dia,
Tipo: primariamente aeróbicos complementados por exercícios resistidos com pouco peso [18].

Os exercícios resistidos caracterizam-se pela contração de músculos contra uma resistência externa, e são comumente denominados exercícios de musculação. Essa atividade quando de baixa intensidade, com pequenos pesos melhora a resistência muscular localizada causando discretas elevações da pressão arterial durante o esforço, reduzindo-a posteriormente. Desta forma estão indicados como complemento dos exercícios aeróbicos. Ao contrário, os exercícios resistidos de alta intensidade, que visam à melhora da força e a hipertrofia muscular, provocam grandes elevações da pressão arterial e não devem ser recomendados para os hipertensos [30].

Bibliografia

1. Exercise in treating hypertension: tailoring therapies for active patients . Chintanadilok J, Lowental DT., PhysSports Med, 2002;2 30 : 11-23.
2. Definition of Metabolic Syndrome: Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association Conference on Scientific Issues Related to Definition NHLBI/AHA CONFERENCE PROCEEDINGS .
   Scott M. Grundy, H. Bryan Brewer, Jr, James I. Cleeman, Sidney C. Smith, Jr, Claude Lenfant for the Conference Participants. Circulation, 2004; 109: 433 - 438.
3. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, Niskanen LK, Kumpusalo E, Tuomilehto J, Salonen JT. The Metabolic Syndrome and Total and Cardiovascular Disease Mortality in Middle-aged Men. JAMA.  2002;288:2709-2716.
4. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol, 2002; 82, (supl IV), 1-14.
5. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. JAMA 2003; 289:2560-2572.
6. Colhoun HM, Dong W, Poulter NR. Blood pressure screening, management and control in England : results from the health survey for England 1994. J Hypertens. 1998; 16:747-752.
7. Chamontin B, Poggi L, Lang T, Menard J, Chevalier H, Gallois H. Prevalence, treatment, and control of hypertension in the French population: data from a survey onCremier O. high blood pressure in general practice, 1994. Am J Hypertens. 1998; 11:759-762.
8. CDC ( National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion),Physical Activity and Health: A report of the surgeon general, 1999. Disponível em: http://www.cdc.gov/nccdphp/sgr/sum.htm [4/ago/ 2005]
9. Pate RR, Pratt M, Blair SN, Haskell WL, Macera CQ, Bouchard C et al. Physical activity and public health: recommendation from the centers for desease control and prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA 1995; 273:402-407.
10. Ketelhut RG, Franz IW, Scholze J. Regular exercise as an effective approach in antihypertensive therapy. Med Sci Sports Exerc. 2004; 36:4-8.
11. [IBGE] Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Dados sobre exercício físico, Indicadores sociais [online],1998. Disponível em:http://www.sempreenforma.com.br/vidasaudavel/infogeral/dados-ibge-exerc-fisic.html [24 jun 2005]
12. Mello MT , Fernandes AC, Tufik S. Epidemiological survey of the practice of physical exercise in the general population of São Paulo city - Brazil . Am Coll Spor Med 1998;30 (Supl): 11.
13. Vasan RS, MD, Larson MG, Leip EP, Evans JC, Christopher JO,'Donnell, Kannel WB, Levy D. Impact of high normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N. Engl. J. Med. 2001; 345:1291–1297.
14. Reaven GM. Banting lecture 1988: role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988; 37: 1595–1607.
15. Einhorn D, Reaven GM, Cobin RH, et al. American College of Endocrinology position statement on the insulin resistance syndrome. Endocr Pract. 2003; 9: 237–252.
16. Wood PD, Haskell WL, Blair SN, et al: Increased exercise level and plasma lipoprotein concentrations: a one-year, randomized, controlled study in sedentary, middle-aged men. Metabolism 1983;32:31-39
17. Ramsay LE, Yeo WW, Chadwick IG, et al: Non-pharmacological therapy of hypertension. Br Med Bull 1994;50:494-508
18. Pescatello LS , Franklin BA , Fagard R , et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and hypertension. Med Sci Sports Exerc. 2004;36:533-553.
19. Brandão Rondom MU, Alves MJ, et al. Postexercice blood pressure reduction in elderly hypertensive patients. J Am Coll Cardiol 2002;39: 676-682.
20. Goldblatt H, Lynch J, Hanzal RF, et al. Studies on experimental hypertension. The production of persistent elevation of systolic blood pressure by means of renal ischemia. J Exp Med 1934; 59: 347-349.
21. Tigertedt R, Bergman PG. Nierre und Kreislauf. Skand. Arch Physiol 1898;8: 223-271.
22. Page IH: Pathogenesis of arterial hypertension. JAMA 1949;140: 451-457.
23. Grassi G, Mancia G. Neurogenic hypertension: is the enigma of its origin near the solution? Hypertension 2004;43: 154-155.
24. Wiss JM. The role of the sympathetic nervous system in hypertension. Curr Opin Nephrol Hypertens 1993; 2: 265-273.
25. Shepherd JT, Mancia G. Reflex control of the human cardiovascular system. Rev Physiol Biochem Pharmacol 1986; 105: 3-100.
26. Irigoyen MC, Lachini S, De Angelis K, et al. Pathogenesis of Hypertension: What is new? Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2003;13: 20-45.
27. Hagberg JM, Mountain SJ, Martin MA 3 rd , et al . Effect of exercice training in 60-to-69 years-old persons whith essential hypertension. Am J Cardiol 1989; 64:348-353.
28. O'Sullivan SE, Bell C. The effects of exercise and training on human cardiovascular reflex control. J Auton Nerv Syst. 2000;81:16-24.
29. Brum PC , Da Silva GJ , Moreira ED , et al . Exercise training increases baroreceptor gain sensitivity in normal and hypertensive rats. Hypertension. 2000; 36:1018-22.
30. Forjaz CLM, Rezk CC, Melo CMM, et al. Exercício resistido para o paciente hipertenso: indicação ou contra-indicação? Ver Brás Hipertens 2003;10: 119-124.

Publicación: Septiembre 2005

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