[Index Guías FAC III]

Estrategias de prevención

	Julio Vallejos
	Eduardo Valeff
Comité de Epidemiología, Federación Argentina de Cardiología.

Para explicar la importancia de la prevención cardiovascular, nada tiene mas vigencia hoy que el concepto establecido hace más de un siglo por Rudolph Virchow: "las epidemias se producen como consecuencia de alteraciones en la culturahumana ..." A lo que podríamos agregar: "...actuando algunas veces sobre un genoma vulnerable, que hace posible que la enfermedad se exprese."

Dado el origen de la epidemia justamente en modificaciones generalizadas de la cultura humana, es evidente que las "varitas mágicas" de alta tecnología no son y no pueden ser la solución; se trate de fármacos, intervenciones quirúrgicas, manejos de genes o cualquier otra cosa. En el mejor de los casos, estos abordajes especiales pueden aportar una contribución únicamente si se reconoce que son complementarias a las acciones sobre el estilo de vida.

Esta estrategia de doble vertiente, resaltando la mejora de los estilos de vida tanto para la población general como para las personas y familias de mayor riesgo; es y deberá ser la clave de la prevención cardiovascular.

Reconocemos entonces que existen claramente dos estrategias de prevención: una individual y otra poblacional.

La estrategia individual resulta mucho más cómoda para el médico ya que concuerda con su modus operandis habitual, en el que se busca establecer el riesgo de los pacientes, empleando medidas de detección y estratificación sistemáticas a través de las consultas médicas, adecuando las medidas terapéuticas al nivel personal de riesgo.

En la estrategia poblacional se pretende reducir el nivel medio de un factor de riesgo en toda la comunidad, a través de programas que involucren a diferentes estamentos de la sociedad, utilizando como herramienta básica la educación para la salud, con la intención de modificar aquellos parámetros culturales que son nocivos.

Así estos dos enfoques abordan dos cuestiones etiológicas diferentes. El enfoque individual busca las causas de los casos y se pregunta ¿porqué esta persona tiene el colesterol elevado? Mientras que el enfoque poblacional busca las causas de la incidencia y se pregunta: ¿por qué tiene esta población una concentración media de colesterol tan alta y muchos individuos con niveles elevados del mismo?

Estos dos enfoques se comentan a menudo como posibilidades mutuamente excluyentes, y algunas veces con escaso compromiso de los "actores" de la salud, pero no debería considerarse así. Ambos presentan ventajas e inconvenientes y deben ser considerados como metodologías complementarias.

La estrategia individual resulta atractiva a los médicos, que saben que la detección y tratamiento de una situación de riesgo asintomática como la hipertensión por ejemplo, puede conseguir una disminución de la morbimortalidad.

Al aplicar este enfoque, el médico trata a un individuo que comprende la necesidad de ser tratado y en general ambos se sienten cómodos y están adecuadamente motivados. Además de esta manera administra los recursos, generalmente escasos, que pueden ser aplicados a individuos en que el rendimiento será mayor en términos de reducción de riesgo.

No obstante lo atractivo de las ventajas, este enfoque acarrea algunas dificultades, dentro de ellas lo limitado en el número de personas que se pueden abarcar, lo que hace que solamente se proteja el vértice de una pirámide de riesgo, con el consecuente menor impacto sanitario, al no conseguir modificar la causa básica del problema. (4-6)

Además a menudo ocurre que las personas con un mayor riesgo son las que menos probablemente participen o cumplan un programa de prevención, aunque fuera a "su medida" y la posibilidad de predicción de cualquiera de las herramientas empleadas, biológicamente tendrá marcadas limitaciones, excepto en los pocos casos que entran en la categoría de máximo riesgo. Esta estrategia a menudo enfrenta al individuo a que realice cambios a que se opongan a las costumbres socio ambientales del momento. El dejar de fumar para una persona donde todos sus compañeros de trabajo lo hacen, es bastante difícil.

Por otro lado la estrategia poblacional tiene muchas ventajas. La modificación de los factores de riesgo en toda la comunidad tiene posibilidades realmente de modificar el patrón de enfermedad en una sociedad.

Además, las modificaciones que se producen en toda una población apoyan a las actitudes individuales.

Dado que el diseño de la estrategia de base poblacional tiene como característica intrínseca la de afectar a muchos individuos con un riesgo bajo, da lugar a la "paradoja de la prevención": las medidas preventivas que benefician mucho a la sociedad en conjunto, aportan un beneficio pequeño a cada individuo, por ser poco específicas, y esto puede ocasionar que la motivación personal sea pequeña.

Las modificaciones beneficiosas para la salud son mucho más fáciles cuando resultan socialmente aceptadas.

En resumen abajo las principales ventajas y desventajas de ambas estrategias son:

Estrategia individual

Por lo tanto queda claramente establecido que ambos enfoques tienen ventajas y desventajas, pero son necesariamente complementarios y se necesita un profundo compromiso integrado entre autoridades gubernamentales, universidades y sociedades científicas, para lograr una mayor adherencia individual y social, y de esta manera, poder cambiar la historia de la enfermedad en la comunidad.

Considerando que los lineamientos estratégicos de prevención deben seguir las dos vertientes enunciadas anteriormente, alienta su aplicación concreta y simultánea.

Estrategia individual:
La actualización de estas guías como parte del Consenso Nacional de Prevención Cardiovascular de la FAC, se presentan como una herramienta útil para la práctica médica cotidiana, extendiendo las fronteras de su aplicación más allá de los cardiólogos, llegando a los clínicos, médicos generalistas, ginecólogos, nefrólogos, pediatras, etc. que comprometidos con la prevención, encuentren en estas guías, respuestas prácticas a las situaciones diarias que se presentan al atender a sus pacientes.

El momento de la consulta médica es una oportunidad irrepetible para hacer "prevención y promocionar la salud" Es el momento de educar, intervenir y controlar la evolución de los pacientes. Dado el alto nivel de credibilidad de los médicos y otros profesionales del sistema sanitario como fuente de la información necesaria sobre la salud, su frecuente contacto con la población en un momento en que las personas son especialmente conscientes de sus conductas y estilo de vida, y la continuidad de la asistencia que prestan estos profesionales; la consulta médica se convierte en un instrumento valioso para la prevención cardiovascular.

La secuencia de actividades en la consulta de prevención deben comprender: diagnóstico, tratamiento o intervención, plan de cambio y control evolutivo. En cada una de las áreas de la prevención cardiovascular de este Consenso, se intentó normatizar estos aspectos para que el médico los tenga de una manera sistematizada y práctica.

No obstante reconocemos que existen barreras para su implementación que incluyen:

• Baja eficacia percibida
• Falta de conocimientos prácticos
• Falta de tiempo
• Falta de remuneración
• Falta de organización de la consulta para facilitar estas intervenciones.
• Escasa autogratificación por estos esfuerzos.

Se sabe que estas barreras son un desafío a vencer, pero el conocimiento cabal de las mismas implica el primer paso para subyugarlas.

Estrategia poblacional
A través de esta estrategia se amplían los horizontes más allá de la relación médico-paciente individual, favoreciendo los cambios personales, al crear una "cultura de salud en la comunidad", reconociendo que gran parte del riesgo de las enfermedades cardiovasculares es conductual y puede ser controlado.

Los médicos como actores principales del sistema sanitario, tienen también un rol protagónico en esta estrategia y deben adquirir un compromiso con ella, dada la considerable influencia que tienen en la sociedad.

El paradigma antropológico propiciado por la OMS defiende esencialmente esta idea, aspirando que la organización de la comunidad toda, gire alrededor de un proyecto propio de promoción de la salud.

Teniendo como base la "educación para la salud" intervienen en ella individuos, grupos, organizaciones e instituciones, intentando que se mantengan en el tiempo como hábitos saludables incorporados.

Siendo los actores de la salud motores de este tipo de estrategias, es fundamental el compromiso de todos para llevar adelante programas que se adecúen a las realidades sociales. Además es indispensable involucrar a todos los sectores: políticos, económicos, sanitarios, educativos, religiosos, de comunicaciones, recreativos, de bienestar social, grupos populares independientes y otros grupos comunitarios.

La Federación Argentina de Cardiología, apoya la implementación de programas con estrategia poblacional a través de su brazo comunitario: la Fundación Cardio , el Comité de Epidemiología y Prevención, y transversalmente la totalidad de sus comités científicos, para motorizar acciones que involucren a los diferentes estamentos sociales, gubernamentales y no gubernamentales, teniendo como base:

• Ayudar a crear conciencia de la importancia de la prevención en todos sus aspectos. (Medios de comunicación y publicidad)
• Favorecer la implementación de programas que se incluyan en la currícula educativa (Ministerio de Educación)
• Impulsar y apoyar la sanción de leyes que favorezcan los hábitos saludables (alimentación, tabaquismo, ejercicio físico)
• Colaborar con las instituciones y organizaciones que soliciten el apoyo de la FAC.
• Promover ante las autoridades de salud el reconocimiento pleno de las acciones preventivas y su adecuada valoración.

Publicación: Septiembre 2005

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