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Epidemiología y Prevención/Epidemiology and Cardiovascular Prevention
Guías FAC III
Comité de Epidemiología y Prevención de FAC

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Abordaje de la Diabetes Mellitus

Eduardo Valeff
 
Jose Costa Gil

Comité de Epidemiología,
Federación Argentina de Cardiología.

 

 

Introducción
La diabetes es un grupo de enfermedades crónicas metabólicas (con diferente etiopatogenia, manifestaciones clínicas, terapéutica, etc.) cuya prevalencia crece en el mundo en forma epidémica, caracterizadas por hiperglucemia que resultan de defectos en la secreción de insulina, alteraciones en la acción de la hormona o de ambas situaciones.

Puede ser oligosintomática, mostrar los síntomas clásicos (poliuria, polidipsia, polifagia, adelgazamiento) o incluso presentarse con cetoacidosis y coma.

La hiperglucemia con el tiempo se asocia a lesiones y a disfunción o fallo en diversos tejidos y órganos, principalmente ojos (retinopatía), riñones (nefropatía), sistema nervioso periférico y autonómico (neuropatía y vegestopatía), vasos y corazón (enfermedad cardiovascular).

En la mayoría de países es la primer causa de ceguera adquirida y de amputaciones no traumáticas y uno de los principales motivos de insuficiencia renal crónica y hemodiálisis.

La mayor morbi mortalidad de la persona con diabetes se produce por enfermedad cardiovascular (el 70% de los diabéticos mueren por enfermedad coronaria, accidente cerebral vascular o arteriopatía periférica).

Clasificación
1) Diabetes mellitus tipo 1 (antes denominada insulino dependiente). (DM1)
Existe una severa insulinopenia que se origina en general en un proceso autoinmune (diabetes inmunomediada con insulitis). Aparece a cualquier edad, pero suele preponderar el inicio en niños y jóvenes. Requiere de insulina como terapéutica.
2) Diabetes tipo 2 (antes denominada insulino no dependiente. (DM2)
Se describen dos fenómenos fisiopatològicos: insulinorresistencia e insulinodeficiencia. Es el tipo más común (80-90% de diabéticos), tiene fuerte vínculo con la obesidad y el síndrome metabólico. Puede permanecer mucho tiempo oligosintomática, es evolutiva y en períodos tempranos no requiere indefectiblemente de insulina para su tratamiento.
3) Diabetes mellitus gestacional.
Mujeres embarazadas en quienes se detecta por primera vez cualquier grado de intolerancia a la glucosa, independiente del uso de insulina o dieta o de la persistencia después del embarazo.
4) Otros tipos específicos.
- Defectos genéticos de la célula beta.
- Defectos genéticos de la acción de la insulina.
- Enfermedades del páncreas exócrino.
- Endocrinopatías.
- Inducida por tóxicos o agentes químicos.
- Formas no comunes de diabetes inmunomediada.
- Otros síndromes génicos asociados ocasionalmente.

Diagnóstico
Se realiza mediante el análisis de glucemia en ayunas o a través de la prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO).

Etapa preanalítica
Se describe por el equipo de Bioquímicos

Glucemia en ayunas
Los valores son:
- No diabético (normoglucemia): hasta 99 mg/dL (menor de 100 mg/dL).
- Glucemia alterada en ayunas (GAA): 100 a 125 mg/dL.
- Diabetes mellitus: 126 mg/dL o mayor.

prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO).
En la PTGO, el valor determinante lo aporta la glucemia de 2 horas post carga, cualquiera sea el nivel de la glucemia en ayunas hasta 125 mg/dL.

Es muy importante cumplir con todos los pasos de la técnica para su realización.
Los valores claves de la glucemia a las 2 horas postcarga son:

- No diabético: hasta 139 mg/dL.
- Tolerancia alterada a la glucosa: 140 a 199 mg/dL.
- Diabetes Mellitus: 200 mg/dL o mayor.

Prediabetes
Representa el estado intermedio entre la normoglucemia y la diabetes mellitus. Se encuentra representado por la glucemia alterada en ayunas (100 a 125 mg/dL) y la tolerancia alterada a la glucosa ( Respuesta glucémica a una carga de glucosa estándar o PTGO intermedio entre el no diabético y el diabético: 140-199 mg/dL)).

La persona con prediabetes tiene 2 a 4 veces más riesgo de ECV y 7 veces mayor probabilidad de padecer diabetes.

Diagnóstico de Diabetes
Se puede realizar de dos maneras
- 126 mg/dL de glucemia en ayunas (después de 8 horas de ayuno) en dos oportunidades.
- 200 mg/dL o mayor en la glucemia de 2 horas en el PTGO.

Una glucemia de 200 mg/dL detectada en dos oportunidades en cualquier momento del día se considera diagnóstico de diabetes (con o sin síntomas).

Sujetos con riesgo de padecer DM 2
- En quienes se debe intentar diagnóstico temprano de diabetes.
- En toda persona mayor de 45 años de edad. Repetir anualmente si los valores son normales.
- En menores de 45 años si presentan las siguientes situaciones.
- Obesos (Índice de Masa Corporal de 30.0 o mayor).
- Obesidad central (Determinado por el perímetro de la cintura)
- Etnia de riesgo.
- Con pariente de primer grado con DM.
- Antecedentes de hijos de más de 4 kg o de diabetes gestacional.
- Síndrome metabólico.
- Hipertensión Arterial.
- Dislipidemia: C-HDL < 40 mg/dl o TG>150 mg/dl o índice TG/CHDL 3.0 o > TAG o GAA en situaciones previas propósitos asistenciales en la DM2.

Los diabéticos son considerados enfermos de alto riesgo cardiovascular, tanto que se los compara con los enfermos que ya han padecido un evento aterotrombótico por los que son incluidos dentro de la prevención secundaria aun sin tener manifestaciones clínicas de enfermedad cardiovascular.

Su abordaje terapéutico debe ser encarado desde un punto de vista multidisciplinario y los profesionales involucrados con el mismo, deben estar familiarizados con el tratamiento de los desórdenes metabólicos

Las metas en la asistencia de la persona con diabetes son:
1) El diagnóstico precoz.
2) La terapéutica individual (a medida), con fundamentos fisiopatológicos y enérgica (intensificada).
3) Bienestar clínico.
4) El mejor peso corporal posible y estable.
5) Considerar el uso razonable de todos los recursos disponibles para el tratamiento:

6) Respetar los objetivos glucémicos y no glucémicos. Dentro de los primeros la glucemia obtenida por automonitoreo en sangre capilar en diferentes momentos del día lo más cercano posible al valor normal y Hemoglobina Glicosilada no mayor de 1% del valor de referencia, por ejemplo si el VR es 4 - 6.0% el objetivo será < 7.0% y dentro de los objetivos no-glucémicos controlar el peso corporal, presión arterial y lípidos séricos. Haciendo fundamental hincapié en el hecho que este grupo de pacientes por ser de muy alto riesgo vascular deben tener metas objetivas más estrictas. Así en hipertensos lograr una presion artertial menor a 130/80, en el perfil lipídico un nivel de C-LDL menor a 70 mg/dl. Estos puntos son abordados en esta guía en cada factor de riesgo en forma particular.
7) Efectuar periódicamente controles clínicos, estudios complementarios (hemoglobina glicosilada cada 3 meses, clearance de creatinina y microalbuminuria cada 6 meses, fondo de ojo cada 12 meses) y refuerzos educativos.
8) Administrar insulina cuando el tratamiento mediante agentes orales para la diabetes correctamente prescripto y cumplido, no logra los objetivos de glucemia (insulinización temprana) o frente a situaciones especiales (emergencias, complicaciones, etc.)

 

- Presidente del Comité de Epidemiología y Prevención de la Federación Argentina de Cardiología (FAC). Argentina.
- Director de Procordis (Programa de Prevención Cardiovascular de la Fundación Bioquímica Argentina). Argentina.
- Director del Proyecto ALAS (Adultos Libres en Actitud Saludable), Argentina.

 

 

Tope

FORMULARIO DESACTIVADO A PARTIR DEL
1ero. de Diciembre de 2005

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