Néstor Vita
	Marcelo Colominas
Instituto de Estudios Cardiovasculares, Resistencia, Chaco, Argentina.

Introducción
Los factores socioeconómicos forman parte de un grupo heterogéneo de factores entre los que se incluyen el stress y la depresión psíquica y trastornos de la personalidad llamados genéricamente factores psicosociales. En las últimas cinco décadas se ha acumulado un cuerpo de evidencia que asocian a estos factores y la mortalidad global, lo que se extiende a la morbilidad cardiovascular, principalmente coronaria. Todo parece indicar que las condiciones socioambiéntales menos ventajosas se trasladan a la mortalidad cardiovascular

Sabemos hoy en día que el impacto de cualquier situación de "stress" dependerá de la sensibilidad o percepción individual de la persona. Para el sistema autonómico-endocrino, la realidad percibida, sentida, vivenciada es la realidad decisiva, con lo que se puede comprobar que el concepto de stress es interdisciplinario. No se puede estudiar aisladamente sus efectos sobre el sistema cardiovascular, sin tener en cuenta los aspectos psicosociales que hacen que un individuo, ante un estímulo, reaccione con toda una cadena diferente de mecanismos.

Por consiguiente, el factor psicosocial de riesgo, de enfermedad cardiovascular, está dado por los rasgos de personalidad del individuo, las experiencias vitales traumáticas y las condiciones sostenidas de stress; que junto con situaciones de aislamiento social o ausencia de soportes afectivos sólidos, llevan a cambios fisiológicos que favorecen la aparición de un evento cardíaco.

En la actualidad además la depresión es considerada un factor de riesgo cardiovascular tan importante como el colesterol o el tabaco siendo imprescindibles su detección y tratamiento precoz.

Tanto la depresión como el stress, cumplen con las leyes de la causalidad y por eso pueden ser considerados como un factor de riesgo cardiovascular.

Por su importancia y actualidad los resultados del estudio INTERHEART que aporta cifras globales son sin dudas la confirmación final al respecto. Este registro en 52 países que incluye 11119 pacientes y 13648 controles apareados demostró en forma fehaciente, el aumento de riesgo coronario en la población sometida a los distintos tipos de stress ya sean laboral, familiar, económico y a depresión. El grupo de pacientes con infarto de miocardio reporto una prevalencia mayor de todos los tipos de stress (p=0.0001). La sumatoria de algunos de ellos potencia su efecto en el aparato cardiovascular.

El stress dependiendo de la intensidad, frecuencia y duración, activa un serie de mecanismos que resultan particularmente deletéreos en el aparato cardiovascular cuando son desproporcionados. En ellos influyen la predisposición genética, el medio ambiente y las experiencias personales previas.

La respuesta incluye la activación del sistema simpático y del neuroendocrino/hipotalamo-pituitario-adrenal. El control y disparo de estos sistemas se inicia en el cortex donde los pensamientos y emociones son iniciadas pasando a través del hipotálamo donde la respuesta visceral es integrada, provocando cambios en la respiración, frecuencia cardiaca tensión arterial, motilidad intestinal, etc.; que son el resultado del balance del sistema vagal y del simpático como respuesta final.

El stress crónico produce cambios metabólicos con aumentos del Cortisol, ACTH, endorfinas, glucacon, liberación de ácidos grasos. A nivel hematológico produce aumento de la coagulación, viscosidad sanguínea fibrina y reactividad plaquetaria. Se registraron alteraciones en el inhibidor de t-PA (PAI).

El metabolismo glucídico en los pacientes con síndrome metabólico y diabetes igualmente están afectados, produciéndose un hiperreactividad en los primeros con mayor liberación de ácidos grasos y descompensación de su diabetes en los segundos.

Estos mecanismos serian tanto el gatillo de los eventos agudos como la razón de un mayor desarrollo de enfermedad coronaria.

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Y METODOLOGÍA DE ESTUDIO
La detección de la depresión o de un cuadro de fatiga vital se inicia en el consultorio del cardiólogo o del medico clínico. Es necesario que el mismo esté alerta para reconocer los síntomas de ambas patologías en sus pacientes. La habitual práctica médica frecuentemente impone un límite de tiempo extremadamente corto en la consulta que impide al médico el interrogatorio completo, por ello es que un recurso práctico es la administración de un cuestionario para ser contestado por el paciente en el domicilio cuando se sospecha de algunas de estas patologías permitiendo la derivación al profesional especializado.

Los pacientes coronarios en rehabilitación cardiovascular deben tener este tipo de evaluación al comienzo del programa. La misma puede ser hecha en dos sentidos. Uno una entrevista psicológica pautada con el psiquiatra o psicólogo del centro para tener un score del stress y depresión del paciente; y la segunda es la realización de estudios de stress mental con registros (ECG, ecocardiografía o cardiología nuclear) que permitan detectar y cuantificar la isquemia durante un apremio psicológico. Esto nos permitiría una estratificación del paciente.

La metodología utilizada para producir el apremio psicológico puede ser variada siendo las mas frecuentes el test de Stroop, el calculo aritmético, la recordación de ira, un reporte oral en publico, video juegos, etc. Esta se combina con el método de registro con el cual el cardiólogo este mas familiarizado para evocar isquemia.

La importancia de ello reside en el impacto pronóstico desfavorable que presenta los pacientes con un stress metal positivo.

TRATAMIENTO
El mismo debe ser efectuado por un grupo multidisciplinario que incluya al cardiólogo, psicólogo, nutricionista y kinesiólogo.

La mediación habitual para la isquemia miocárdica basada en aspirina, nitritos, beta bloqueantes y anticálcicos es la empleada. En la práctica cotidiana si el cardiólogo detecta un cuadro intenso de ansiedad o crisis de pánico debe agregar ansiolíticos hasta tanto el psiquiatra o el psicólogo comiencen un tratamiento de base.

También la frecuente asociación del stress y la depresión con el cigarrillo exigen una aproximación conjunta del cardiólogo y psiquiatra. La sensación de bienestar momentánea que produce el cigarrillo al suprimir la abstinencia al mismo se contrapone al aumento generalizado de ansiedad y depresión presentes en los fumadores. La falacia que el cigarrillo produce reducción de la ansiedad no se validó en ningún estudio.

No hay discusión en los efectos beneficiosos del ejercicio frente al stress, la ansiedad y la depresión. Este potencial efecto beneficioso se halla presente independientemente de la edad y sexo, por lo que debe ser indicado como una intervención habitual para la ansiedad y las alteraciones anímicas.

Por ultimo la relación entre los desordenes de alimentación y el stress hacen necesario la intervención de una nutricionista en el grupo terapéutico.

Los trabajos relacionan el stress laboral con la necesidad de consumir dulces o ácidos grasos. El stress produce desordenes en la alimentación en ambos sentidos, tanto de la hipofagia como de la hiperfagia, por lo tanto hay que tener en cuenta la individualidad y las características personales de nuestros pacientes.

La realidad que nos toca vivir hace imprescindible la aproximación terapéutica del stress y la depresión, como factores psicosociales, en el enfermo cardiovascular.

Dadas las características de contexto es imprescindible el enfoque multidisciplinario con el fin de obtener el máximo de beneficio para nuestros pacientes.

Publicación: Octubre 2005

Tope

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