Bargazzi G. - Transplante Cardíaco Heterotópico Una Alternativa Terapéutica...

INTRODUCCION
El transplante (tx) se define como "la sustitución de un órgano enfermo, que ha perdido su funcionalidad (donde la farmacología, la medicina y cirugía convencional han fracasado), por un órgano sano procedente de un donante"
El procedimiento quirúrgico ha ido evolucionando y consolidándose a lo largo de los años.
En la actualidad, la técnica que se realiza con más frecuencia es el trasplante cardíaco ortotópico, en el que se sustituye el corazón del receptor por el del donante.

Muchos pacientes sometidos a Tx Cardíaco Ortotópico presentan fallo agudo del Ventriculo Derecho (V.D.) y muerte en el postoperatorio inmediato. La causa principal de esta situación lo constituye una Resistencia Vascular Pulmonar (R.V.P.) y un Gradiente Transpulmonar (G.T.) elevadas. En estos casos, donde la indicación es hacer un transplante cardio pulmonar, el tx cardiaco heterotópico constituiría una opción terapeutica valedera.

A diferencia de lo visto en el tx cardiaco ortotópico, en el transplante heterotópico, se coloca el corazón donado en paralelo con el corazón del receptor, el cual si bien está enfermo, aún es útil y permanecerá en su lugar.

En la experiencia acumulada por Magdi Yacoub en el Hospital de Harefield, Inglaterra, las situaciones descriptas fueron las causas más frecuentes que determinaron la elección de la técnica de tx cardíaco heterotópico, siendo la sobrevida al año del 50%.

En otros casos, el paciente era un receptor de gran tamaño, peso y superficie corporal (S.C), por lo tanto, a pesar de tener una R.V.P. y un G.T. adecuados para recibir un tx cardíaco ortotópico, se hacía difícil encon trar un donante adecuado, debido a:
a. desproporción > de un 10%, en peso, tamaño y S.C. entre donante y receptor, lo que sabemos incide negativamente en la sobrevida del receptor del tx ortotópico.
b. reducido número de donantes.
Como concecuencia se prolonga la estadía en lista de espera, muriendo muchos receptores mientras esperan un donante adecuado y al mismo tiem po se deben desechar algunos donantes por ser de pequeño tamaño y a veces porque es de sexo femenino cuando el receptor es masculino, pues implica un riesgo mayor.

Tambien se ha empleado esta técnica en portadores de cardiopatía con expectativas de mejoría, cuando no se dispone de dispositivos de asis tencia circulatoria mecánica de larga duración

REQUISITOS DEL RECEPTOR, PARA RECIBIR UN TRANSPLANTE CARDÍACO HETEROTÓPICO
El receptor debe reunir ciertos requisitos para que eventualmente pueda recibir un tx cardíaco heterotópico:
1.Debe tener un ventriculo derecho (V.D.) con una reserva funcional suficiente como para mantener una adecuada F.E. (fracción de eyección). Este V.D, adaptado a eyectar volumen contra una R.V.P. elevada, deberá mantener el 100% de la circulacion a través del pequeño circuito (o circuito pulmonar del receptor), para que el Ventrículo Izquierdo (V.I.) del donante reciba una precarga suficiente y pueda mantener la circulación sistémica en valores adecuados.
Con el tiempo el V.D. tiene la posibilidad de mejorar y aún reducir su tama ño, después de colocarle un adecuado V.I. que le permita reducir su post carga.
Asimismo puede mejorar el V.I. del receptor por disminución de su precarga, como ha sucedido en pacientes asistidos por largo tiempo con dispositivos mecánicos como paso previo al tx.

En resumen, el V.D. del receptor continuará cumpliendo la función para la cuál ya está adaptado, y lo que se hace es puentear el V.I. del receptor, el cuál era totalmente insuficiente, actuando el corazón donado como un siste ma de asistencia circulatoria parcial.
Debemos tener en cuenta que el V.I. del receptor no podrá evacuarse totalmente, por lo que el paciente deberá ser anticoagulado, tratando de evitar episodios tromboembólicos
2. Debe tener ritmo sinusal , sin arritmias, o bien si la tiene, que sea contro lable médicamente. Esta condición no es excluyente, siempre que la arritmia no ponga en riesgo la función del V.D. y por lo tanto, la vida del receptor (arritmia ventricular severa).
3. No debe tener enfermedad coronaria.
4. No debe tener insuficiencia valvular aórtica.
5. No debe tener malformaciones congénitas en el corazón nativo.
6. No debe tener secuelas quirúrgicas en la base del hemitórax derecho, don de irá colocado el corazón donado.
7. Debe tener un tórax amplio que permita la coexistencia de ambos corazo nes en su interior.

TECNICA QUIRURGICA
La técnica del Tx cardíaco heterotópico, fue descripta en 1975, por Cristian Barnard y Losman y modificada en 1998 por Magni Yacoub, obteniéndose a partir de entonces resultados aceptables de sobrevida.
Mediante la misma se desfuncionaliza la A.D. y el VD del donante a través del cierre de ambas cavas, conectando la arteria pulmonar a la AD del receptor, de tal manera que se restituye a la circulación general el retorno venoso del seno coronario del corazón trasplantado.
Las conexiones izquierdas se realizan en forma clásica, sin interposición de prótesis alguna, ya que en la ablación se prevé este tipo de tx, trayendo la aorta ascendente con su cayado.
Finalizada la operación, la punta del corazón donado queda mirando hacia el hemitórax derecho del receptor.
Tratando de expresar esquemáticamente las anastomosis, tendríamos:

Figura 1: SVC: vena cava superior; RA: aurícula derecha; RV: ventrículo derecho; PA: arteria pulmonar; LV: ventrículo izquierdo; LA: aurícula izquierda; Donor Heart: corazón donado; Native heart: corazón nativo o del receptor

ELECTROFISIOLOGIA
Para conseguir un correcto funcionamiento del corazón del receptor y el implante es necesario:
a) que el V.I. del donante, eyecte su volumen hacia la aorta del receptor durante el período de diástole de su ciclo cardíaco, en el cual la válvula aórtica del receptor se encuentra cerrada.
b) que el V.I. del receptor eyecte su volumen, aunque sea parcialmente, durante el período de diástole del ciclo cardíaco del donante, en el cual la válvula aórtica del mismo se encuentra cerrada.
De lo contrario la estasis sanguínea hará que se dilate pudiendo provocar:
1. arritmias malignas (extrasístoles ventriculares frecuentes, taquicardia ventricular o fibrilación ventricular) y/o detención circulatoria.
2. desplazamiento del tabique interventricular hacia la derecha, lo que compromete la función del V.D. del receptor
3. aumento del consumo de oxígeno por aumento del índice tensión/ tiempo, lo que acelera y agrava el deterioro del V.I. del receptor
4. trombos intracavitarios que favorecen los fenómenos embólicos sistémicos cuando el V.I. logra abrir la válvula aórtica receptora y eyectar su contenido.

Así descripto, el V.I. del donante actúa como una "unidad contrapulsadora"
Para obtener estas premisas fue necesario sincronizar ambos corazones, "encadenando" el corazón del donante al del receptor, para lo que se utilizaron marcapasos definitivos (MPD) con generadores bicamerales, conecta dos siguiendo dos posibles esquemas, como veremos a continuación:

Paciente número 1: se utilizaron dos marcapasos bicamerales, DDDR, conectados de la siguiente forma: (ver esquema 1 y fotos 1-2)


Esquema 1: Estimulación eléctrica sincronizada de ambos corazones
AD-d: aurícula derecha del donante	AD-r: aurícula derecha del receptor
VD-d: ventrículo derecho del donante	VD-r: ventrículo derecho del receptor
AP-d: arteria pulmonar del donante	VI-r: ventrículo izquierdo del receptor
AI-d: aurícula izquierda del donante	Ao-r: arteria aorta del receptor
VI-d: ventrículo izquierdo del donante
Ao-d: arteria aorta del donante
MPD-1: marcapaso definitivo-1A-cable auricular B-cable ventricular
MPD-2: marcapaso definitivo-2

Fotografía 1

Fotografía 2

MPD Nº 1:
a) electrodo epicárdico bipolar auricular (para evitar el censado cruzado entre ambos marcapasos), conectado a la A.D. del receptor.
b) electrodo epicárdico bipolar ventricular conectado a la A.D. del corazón del donante.

Los objetivos de esta conexión son:
* respetar la secuencia A-V de ambos corazones.
* utilizar el nódulo sinusal del receptor para manejar ambos corazones pues al estar inervado puede detectar las necesidades metabólicas del organismo del receptor.
* utilizar en ambos corazones su propio sistema de conducción, permitiendo una mejor sincronización de los ventrículos de cada uno, sin trastornos de conducción intraventricular o bloqueos de rama.

MPD Nº 2:
a) electrodo epicárdico bipolar auricular conectado al V.D. del receptor.
b) electrodo epicárdico bipolar ventricular conectado a V.I. del donante.

El objetivo de esta conexión es prevenir los trastornos hemodinámicos que podría ocasionar:
* el bloqueo A-V completo del corazón del receptor.
* el bloqueo A-V completo del corazón donado.
* una falla de estimulación en la A.D. del receptor y/o del donante.
* una falla del censado en la A.D. del receptor y/o del donante.
O sea que este segundo marcapasos es un sistema de seguridad.
Se deben programar los límites de frecuencia superior e inferior para que las arritmias del corazón del receptor no sean trasladadas al del donante.

Las dificultades observadas empleando este esquema de conexión son:
* no se logra el correcto encadenamiento de ambos corazones si la frecuencia del corazón donado es mayor que la del receptor.
* no se logra el correcto encadenamiento si existen arritmias supraventriculares en el corazón del receptor, por ejemplo:
a)- si hay aleteo auricular en el corazón del receptor:
1. se traslada la frecuencia censada por el MPD-1 estimulando la A.D. del donante a la frecuencia máxima programada.
2. si el pasaje a través del nódulo A-V del receptor es rápido, su frecuencia ventricular será trasladada al donante a la frecuencia máxima programada del MPD-2.
3. si el pasaje a través del nódulo A-V del receptor es lento, el corazón receptor latirá a la frecuencia menor programada en el MPD-2
b)- si hay fibrilación auricular en el receptor, puede no ser censado por el canal auricular del MPD-1 y estimular la A.D. del donante a la frecuencia menor programada
No es posible secuenciar ambos corazones con arritmias sostenidas en el corazón del receptor o donado (trazados 1 � 2).

Trazado 1

Trazado 2

Paciente número 2: se empleó solamente un marcapaso DDD conectado de la siguiente forma: (ver esquema 2)


Esquema 2 Estimulación eléctrica sincronizada de ambos corazones
AD-d: aurícula derecha del donante	AD-r: aurícula derecha del receptor
VD-d: ventrículo derecho del donante	VD-r: ventrículo derecho del receptor
AP-d: arteria pulmonar del donante	VI-r: ventrículo izquierdo del receptor
AI-d: aurícula izquierda del donante	Ao-r: arteria aorta del receptor
VI-d: ventrículo izquierdo del donante	Ao-d: arteria aorta del donante
MPD: marcapaso definitivo

a) electrodo endocavitario bipolar auricular conectado al V.D. del receptor.
b) electrodo epicárdico bipolar ventricular conectado al V.I. del corazón donado, tunelizándolo hasta el bolsillo que contenía la fuente del marcapasos en la región subclavia izquierda.

Los objetivos de esta conexión son:
* simplificar el sistema de encadenamiento entre el corazón del donante y del receptor
* simplificar la programación del intervalo A-V
* emplear el nódulo sinusal del corazón del receptor para manejar ambos corazones
* mejorar los tiempos de eyección de ambos corazones logrando que la válvula aórtica del receptor se abra en todos los latidos con el retardo A-V intra marcapasos programado.
* reducir los costos.

Las dificultades observadas con este esquema son:
* el corazón donado no utiliza su sistema de conducción perdiendo la sincronía A-V.
* no se podrán sincronizar ambos corazones si la frecuencia del corazón donado es mayor que la del receptor. Para evitarlo se debe medicar al receptor para frenar el nódulo sinusal del corazón donado.

La correcta sincronización o "encadenamiento" en la contraccion de ambos ventriculos se puede controlar con el ecocardiograma transtorácico o transesofágico, tratando de lograr la mejor apertura posible de la válvula Aórtica del receptor para que se evacúe, aunque sea parcialmente, su V.I. evitando así la estásis sanguínea en su interior.

COMPLICACIONES ASOCIADAS AL CORAZON NATIVO
1. Arritmias auriculares o ventriculares que deterioran la hemodinamia de estos pacientes, siendo dificultoso su manejo con drogas antiarritmicas.
2. Colapso del lóbulo inferior del pulmón derecho, con o sin derrame, lo que suele asociarse a neumonía y/o disnea.
3. Fenómenos embólicos, favorecidos por un V.I. dilatado, trombos preexis tentes y/o arritmias

BIOPSIA ENDOMIOCARDICA
Este procedimiento es el método de elección para el diagnóstico de la existencia o no de rechazo, el grado del mismo y la respuesta terapéutica.
La técnica consiste en llegar con el biótomo a la A.D. del receptor, pasando luego a la Arteria Pulmonar del donante y de ahí a su V.D. para tomar las muestras.

EXPERIENCIA EN NUESTRO CENTRO
Se han realizado cuatro tx cardíacos heterotópicos, entre los años 2001 � 2005.
Los pacientes eran portadores de una miocardiopatía dilatada idiopática en dos casos, hipertensiva en otro e isquémica en el último.
Los tres primeros receptores tenian ritmo sinusal y el ultimo un aleteo auricular.
El tiempo en lista de espera promedio fue de 271 días (816-8), siendo uno de los trasplantes electivo, otro de urgencia y dos de emergencia.
Todos fueron transplantados empleando la técnica de oclusión total del llenado del V.D.

CARACTERISTICAS GENERALES DE LOS DONANTE
Todos los donantes fueron de sexo masculino.
La edad promedio fue de 24,25 años (15-30)
La altura de 174,25 cm (170-180), el peso de 76 Kg (65-90) y la SC de 1,87 M?(1,72-2,03).

CONCLUSION
Dos de los pacientes fallecieron: el primero murió a consecuencia de un fallo agudo del corazón implantado en el postquirúrgico inmediato y el otro murió por sepsis a los 14 dias del implante.
Los restantes dos pacientes sobreviven hasta la fecha, siendo por lo tanto, la sobrevida de esta práctica de un 50% a los 180 dias, del 50% al año, a los 2 años y a los 45 meses.
Si bien el grupo evaluado es pequeño, podemos decir que el tx cardíaco heterotópico es una alternativa viable aunque de mayor riesgo que el tx cardiaco ortotópico, siendo de utilidad en pacientes con una R.V.P. elevada y/o importante S.C. o desproporción donante/receptor.
El resultado es evidentemente favorable empleando la técnica de oclusión total al llenado del V.D. del receptor.
Hoy, más de 100 personas en todo el mundo viven con dos corazones.

En Ateneo de Ecocardiografía se desarrollan aspectos ecocardiográficos de esta metodología.

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