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Cardiopatía de la Mujer Adulta/Heart Disease in Adult Women
Enfermedad coronaria en la mujer
¿Dónde están las diferencias?

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Capítulo II : Diferencias relacionadas
con EL SEXO

Anatomía - Fisiología Cardiovascular en la Mujer

Carlos Campos
   
Javier Sala Mercado

 

Introducción
En los últimos años, se incrementó la atención de los profesionales de la salud centrada en las enfermedades cardiovasculares de la mujer, impulsada por su elevada prevalencia.

Es importante reconocer que no sólo existen diferencias entre hombres y mujeres en la manifestación de la enfermedad cardiovascular, sino que muchas de esas diferencias se sustentan en las bases anatómicas y fisiológicas "parecidas pero no iguales".

Ir descubriendo esos matices nos permitirá comprender más racionalmente un terreno aún bastante inexplorado.

Anatomía
El volumen y el peso del corazón varían de acuerdo con el sexo y la edad. El corazón de la mujer es más pequeño y liviano.

Al nacer, pesa aproximadamente 25 gramos; a los 10 años, entre 100 y 125 gr; y alcanza en la edad adulta entre 300 y 350 gr en el hombre y entre 250 y 300 gr en la mujer. En un análisis retrospectivo del Framingham, valorando las dimensiones ventriculares, se determinó que la masa ventricular izquierda media en el hombre era de 177 gr y de 118 gr en la mujer, y que en relación con la superficie corporal continuaban presentando una diferencia significativa del 20% en favor del hombre.

Si lo relacionamos al peso corporal total, el corazón femenino continúa siendo aún más liviano (0.40% en la mujer y 0.45% en el hombre).

Las diferencias comienzan con la pubertad y el responsable sería el mayor desarrollo del músculo bajo la influencia de la testosterona.

Las mediciones del grosor parietal de las diferentes cámaras, mediante estudios ecocardiográficos, también revelan cifras menores en el sexo femenino, al igual que las distintas circunferencias valvulares.

El Estudio Framingham también mostró datos que sugieren la presencia de un significativo dimorfismo en la masa ventricular izquierda de hombres y mujeres en ausencia de hipertensión o cardiopatía. Hay una leve declinación próxima al 6% en la masa del hombre desde los 20 a 70 años, mientras que las mujeres experimentan un pequeño incremento del 15% en igual período. Este aumento en la masa ventricular izquierda dependiente de la edad ocurre solamente en mujeres y sería explicado por un incremento en el espesor de la pared.

Olivetti y cols demostraron que en los hombres, con el paso de los años, el número de miocitos ventriculares y la proporción de células mononucleadas disminuyen en relación a las binucleadas, compensado con el aumento del tamaño de cada miocito. Estas modificaciones no se constatan con la edad en las mujeres.

Estudios en animales también han demostrado que las hormonas sexuales influyen en el depósito de proteínas fibrosas en el miocardio, como colágeno y elastina. Específicamente, la testosterona los incrementa y los estrógenos los disminuyen, lo que podría explicar la mayor incidencia de ruptura cardíaca post-IAM de miocardio y la menor tendencia a la expansión ventricular en la mujer.

Teniendo en cuenta la íntima relación de la masa muscular con las hormonas andrógenas, no hay que perder de vista la virilización relativa de la mujer con los años por el agotamiento de su stock de óvulos y la fuente androgénica proveniente de las glándulas suprarrenales.

En relación con las arterias coronarias, el calibre de las mismas resulta proporcionalmente menor, lo que puede aumentar las dificultades en los procedimientos terapéuticos de cateterismo cardíaco (por ejemplo angioplastia) y en la cirugía de revascularización miocárdica. A su vez, las coronarias de la mujer tienen una mayor tendencia a la tortuosidad. Otro dato, la coronaria derecha suele ser dominante en la mujer.

Fisiología
Hay diferencias en los volúmenes cardíacos de ambos sexos. En reposo, las mujeres tienen menor presión y menor volumen de fin de diástole, pero una mayor fracción de eyección (FE).

Sus cavidades ventriculares son más pequeñas, con un llenado diastólico a más baja presión, debido a su mayor distensibilidad ventricular. La pérdida de la distensibilidad por hipertrofia ventricular izquierda, explica la más común insuficiencia cardíaca diastólica en ellas.

El corazón femenino se contrae a mayor velocidad durante la sístole, en íntima relación con la velocidad de acortamiento del miocito.

Otros estudios comprobaron que los músculos papilares de ratas hembras tienen mayores tasas de acortamiento, que la de los machos. Pines y cols. encontraron que las mujeres premenopáu-sicas tienen una mayor tasa presión/volumen y mayor fracción de eyección que las postmenopáusicas.

El consumo de oxígeno (VO 2max ) es un 10 a 15% más bajo en las mujeres y esto obedece a su menor concentración de hemoglobina y volumen sanguíneo.

Estudios que usaron ventriculografía radioisotópica, también han identificado diferencias en la respuesta al ejercicio entre hombres y mujeres no deportistas. El volumen minuto depende de la frecuencia cardíaca y el gasto sistólico. La mujer tiene una fracción de eyección que no aumenta con el ejercicio como sucede en el varón; lo compensa por un mayor volumen de llenado diastólico y un aumento de la frecuencia cardíaca. De hecho, la fracción de eyección en los hombres se incrementa de 0,62 a 0,77, mientras que en las mujeres va de 0,63 a 0,64 (curva plana que no es patológica). Por lo tanto el volumen minuto se incrementa de modo similar en ambos sexos, lo que en definitiva refleja una respuesta hemodinámica diferente con el ejercicio. Siendo una expresión fisiológica normal.

Hasta los 50 años las mujeres tienen mayor complacencia arterial que los hombres, a partir de entonces aumenta la rigidez de la pared vascular. En promedio, las presiones arteriales sistólica y diastólica hasta los 60 años son superiores en el hombre entre 6 a 7 y 3 a 5 mm Hg, respectivamente. Luego la TA y particularmente la sistólica se incrementa en la mujer, haciéndose más prevalente la hipertensión arterial, lo que representa uno de los más frecuentes e importantes factores de riesgo en la mujer añosa.

Los Estrógenos y el Sistema Cardiovascular
Un punto de partida básico es que los efectos biológicos de los cromosomas XX (en la mujer) y XY (en el hombre) se manifiestan a través de sus respectivas hormonas sexuales. Es decir, que las diferencias entre ambos sexos en las enfermedades cardiovasculares y en otras patologías, pueden deberse a una "diferencia genética" natural: la presencia del cromosoma Y, que justifica resistencia y debilidades.

Se conocen varias enfermedades ligadas al cromosoma X, como la Distrofia Muscular tipo Duchenne o pseudohipertrófica, hemofilia, Síndrome de Hunter (mucopolisacaridosis ligada al cromosoma X), Síndrome de Lesch-Nyhan (hiper-uricemia hereditaria), que afectan sólo a los varones.

El estrógeno juega un rol muy importante en la fisiología cardiovascular. Hay evidencias que pueden modular positivamente la homeostasis vascular y la función miocárdica, y que la "cardiodinamia" podría diferir dependiendo del género, incluyendo distintos perfiles en las mujeres en edad fértil.

Los estrógenos producen acciones de rápido inicio, mientras que otras son más lentas. Por ejemplo, inducen vasodilatación entre 5-20 minutos después de su administración y esto no depende de cambios en la expresión genética, es decir que no tienen acción a nivel del núcleo celular. Esta acción es conocida como "no genómica".

A su vez, también producen la inhibición de la respuesta a la injuria vascular, el efecto preventivo del estrógeno contra la ateroesclerosis sucede luego de un periodo que puede ser de horas o días después del inicio de la terapéutica estrogénica; esto sí es dependiente de la regulación transcripcional específica de los tejidos. Estas acciones son referidas como "genómicas". A largo plazo, la influencia genómica del estrógeno sobre el sistema cardiovascular conduce a cambios en la expresión genética.

Estas acciones a nivel del núcleo celular, regulando la síntesis de determinadas proteínas son compartidas con otras hormonas como las tiroideas, glucocorticoides y mineralocorticoides. En este caso, el estrógeno ingresa a la célula blanco y se une a receptores estrogénicos (REs) intracelulares localizados en el citoplasma, los cuales son sometidos a cambios conformacionales y traslocados al núcleo para modular la transcripción de genes determinados.

Al día de la fecha se han identificado dos isoformas de receptores estrogénicos (REs): RE alfa y RE beta, de 595 y 530 aminoácidos. Ambos pertenecen a la familia de receptores nucleares y tienen distintos roles fisiológicos. También pueden suprimir la transcripción de determinados genes gracias a la interacción con correpresores.

La presencia de estos receptores ha sido identificada en miocitos auriculares y ventriculares, fibroblastos cardíacos, endotelio vascular y células musculares lisas. Ambas isoformas están presentes en el corazón humano y su número es mayor en mujeres porque el estrógeno induce su expresión (up-regulation). El número de receptores estrogénicos es menor en las arterias ateroesclerosas de mujeres.

Los estrógenos influyen en el nivel de expresión genética de los canales de calcio tipo L e incrementan la expresión del Factor Natriurético Atrial (FNA), que es conocido por poseer efectos antihipertróficos. También afectan el sistema renina-angiotensina (SRA) por inhibición de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ECA) al impedir la generación de Angiotensina II e incrementan los niveles de Renina plasmática y Angiotensina I, entre otros múltiples efectos.

Por otra parte, los efectos no genómicos sobre el miocardio han sido menos individualizados. Algunos de ellos dependen de la presencia de los receptores (REs), mientras que otros son independientes de los mismos.

Sistema Nervioso Autónomo y Sexo
También pueden estar presentes diferencias en el Sistema Nervioso Autónomo (SNA) por un desarrollo distinto y por los niveles prevalentes de las hormonas sexuales masculinas y/o femeninas. Así, estos distintos niveles de hormonas producen diferencias entre las mujeres pre y postmenopáusicas y en las mujeres pre-menopáusicas durante las distintas fases del ciclo menstrual.

Está demostrado que los hombres tienen una mayor actividad autonómica cardíaca simpática y las mujeres de igual edad, por el contrario, una mayor actividad parasimpática. Este hecho podría relacionarse con la prevalencia y mecanismos diferentes de muerte súbita entre ambos sexos.

En la mayoría de los lechos vasculares, la vasoconstricción mediada por el simpático basal es mayor en el hombre que en la mujer. Por ello, en el hombre joven los betabloqueantes son útiles en la hipertensión esencial y eretismo cardíaco.

La relativa preponderancia de la respuesta simpática versus la parasimpática en hombres parece perderse con la edad. Las diferencias en la actividad simpática se relacionaría a una distribución de la grasa corporal, encontrándose elevado el tono simpático en la obesidad tipo "androide".

Datos experimentales indican sobre la presencia de receptores para hormonas sexuales en el Sistema Nervioso Central (SNC), incluyendo regiones relevantes para el funcionamiento del Sistema Nervioso Autónomo (SNA). La administración de estrógeno a nivel central aumenta la actividad parasimpática. El SNA juega un rol importante en la regulación del sistema cardiovascular, tanto en condiciones fisiológicas como patológicas.

Como vemos, hay diferencias significativas tanto en anatomía como en la fisiología del sistema cardiovascular determinadas básicamente por el sexo y este capítulo tiene la intención de despertar inquietudes al respecto. No sería del todo utópico que en un futuro no lejano existan textos sobre la patología femenina no ligada sólo al sexo y la reproducción. Nanette Wenger, a nuestro juicio, una de las más sólidas médicas orientada a la problemática de este libro, se ha permitido llamar la atención sobre este aspecto, proponiendo que el mundo médico debe acostumbrarse a no tener una "visión de bikini" (centrado en el cáncer de mama y el aparato reproductor) en relación a los problemas de la salud de la mujer.

Es posible que estas diferencias (aún sutiles y amparadas por nuestras limitaciones) nos permitirán entender en el futuro por ejemplo, por qué las mujeres responden de un modo diferente en el terreno farmacológico. A pesar de informarse sobre igual número de eventos adversos en hombres y mujeres, relacionados con el uso de los fármacos, en éstas se reportan los más serios. La mayoría están vinculados con las diferencias fisiológicas en la farmacocinética (absorción, metabolización y excreción de los fármacos, entre otras). Las mujeres tienen menor peso corporal y tamaño de sus órganos y mayor cantidad de grasa corporal, y eso puede contribuir a una distribución distinta del fármaco.

Un antagonista cálcico, como es el verapamilo, parece ser más efectivo en mujeres. Varios estudios han demostrado que esta diferencia se debería a un incremento en la actividad de una enzima hepática en el sexo femenino, la CYP3A4, que es la responsable de más del 50% del metabolismo de las drogas. Otra razón sería la menor actividad de moléculas transportadoras de drogas al exterior del hígado, que facilitarían el contacto con la enzima CYP3A4. El alcohol es más rápidamente absorbido y por ende con mayor efecto tóxico en la mujer. Al parecer se debe a la ausencia de una enzima gástrica. Es por todos conocido la menor tolerancia a la amiodarona por descompensación tiroidea. Estos y otros ejemplos ilustran los comentarios anteriores.

Se revisaron algunas diferencias anátomo-fisiológicas entre las mujeres y los hombres que podrían ser de ayuda para la comprensión del comportamiento parecido pero diferente de patologías cardiovasculares y no cardiovasculares, que se ven en la práctica clínica.

Dada la escasa bibliografía mundial al respecto, invitamos a los que concuerden con esta línea de pensamiento en profundizar su inquietud.

 

 

- Médico Facultad de Medicina, Universidad Católica de Córdoba, Córdoba, Argentina.
- Ph.D. in physiology. (Cardiovascular physiology), Wayne State University, Detroit, MI.
- Internal Medicine, Hospital Privado de Córdoba, Argentina.
- Cardiology, Instituto Modelo de Cardiologia, Cordoba, Argentina.

 

- Ex residente de Cardiología Clínica,Instituto Modelo de Cardiología (IMC), Córdoba, Argentina.
- Ex Jefe de residentes de Cardiología Clínica, Instituto Modelo de Cardiología (IMC), Córdoba, Argentina.
- Postgrado de Cardiología Clínica, Universidad Católica de Córdoba, Argentina.
- Ex Becario de Investigación, Servicio de Cardiología, Hospital General Universitario de Vall d’Hebrón y la Fundacio Institut de Recerca Hospital Universitari Vall d’Hebrón, Barcelona, España.
- Ex Becario de Investigación Clínica, Fundación Cardiológica de Córdoba para la Asistencia, Docencia e Investigación Clínica (FUCCADIM), Córdoba, Argentina.
- Co-investigador de 12 ensayos clínicos internacionales.
- Coordinador del libro "Enfermedad Coronaria en la Mujer ¿Cuál es la diferencia?", de los doctores César Serra, Carlos E. Balestrini y José P. Sala, publicado en 2004.
- Colaborador en publicaciones escritas de otros autores.
- Encargado de la Unidad de Terapia Intensiva de Clínica ERI, La Rioja, Argentina, desde octubre de 2004.
- Encargado de la Unidad Coronaria de Clínica ERI, La Rioja, Argentina, desde septiembre de 2005.

 

Tope

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