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Capítulo V

Patogenia de la Ateroesclerosis

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César M. J. Serra

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Aunque desde el inicio conocíamos las limitaciones que supone deducir el grado de ateroesclerosis en base sólo al luminograma de la CCG, los resultados nos brindan información útil:

1) El análisis de las manifestaciones ateroesclerosas en el árbol coronario, incluyendo número de lesiones y, severidad de las mismas (y la circulación colateral íntimamente ligada), precocidad, ectasias y calcificaciones, señalan lo ya clásicamente reconocido: la mayor precocidad y agresividad en el hombre.
2) En la mujer estas manifestaciones se dan en forma mas tardía, la gran mayoría luego de los 60 años : 6/7 (86%) en lesiones de tronco, 41/47 (87%) en la DA, 29/43 (67%) en la CD, 26/33 (78%) en la Cx.
3) Lo mismo pasa con el número de vasos comprometidos y el límite de los 60 años: 16/23 (70%) para 1V, 7/9 (77%) para 2V, 9/10 (90%) para 3V y 9/11 (81%) para MV.
4) Y se repite cuando sumamos de enfermedad difusa, calcio y ectasias: 24/29 (82%).
5) Uno de las observaciones mas sorprendentes se refiere a "otros hallazgos", y probable motivo que justificó que esas personas hayan sido enviadas a una CCG sea por síntomas o isquemia documentada. No podemos abrir un juicio definitivo sobre el espasmo, desde que el catéter puede provocarlo en las mujeres que tienen un calibre vascular inferior. De todos modos, ¿porque algunas arterias reaccionan y otras no? ¿Es una manifestación precoz de la enfermedad, al menos en algunos casos? La mayor proporción de puentes musculares en la mujer seguramente puede estar relacionado por las características anatómicas de las mismas (corazón más pequeño), potencializada por la frecuente HVI secundaria a HTA en especial después de la menopausia.
6) Tal vez el dato más interesante es el referente al flujo lento: 35/37 (94%) veces se verificó en la mujer a partir de los 50 años, lo que coincide justamente con el climaterio y 25/37 o sea el 67% entre los 50 años y 69 años.
7) Teniendo en cuenta que la mayor proporción de lesiones identificadas por la CCG se dan precisamente a partir de los 65 años, planteamos la hipótesis de que el flujo lento, como expresión de la disfunción vascular, podría alertar sobre las lesiones orgánicas establecidas y aun no aparentes (Figuras V-99 y V-100) en la cinecoronariografía.

Figura V-99

Figura V-100

En síntesis, las CCGs efectuadas en mujeres derivadas por angor y/o isquemia documentada, puede aportar datos muy útiles.

I) En las relativamente jóvenes (perimenopáusicas), el flujo lento y la reacción paradojal a la Acetil-Colina y talvez una mayor sensibilidad para reaccionar con espasmo inducido por el catéter, serían las expresiones funcionales inicial que predecirían a las lesiones establecidas, más severas y múltiples presentes en la mujer senil. La etapa del climaterio, entre la menopausia y la senectud, es un muestrario de manifestaciones funcionales y orgánicas en distintos estadios, que integran la historia natural de la fibroateromatosis. La interpretación de estos hallazgos es producto de la interacción de información anátomo-patológica, aportes de imágenes (ICCG, IVUS) y la diferente presentación clínica de la enfermedad coronaria en la mujer.

II) Probablemente la menopausia, y aún bajo el paraguas protector hormonal y luego en el climaterio (ya indefensa y agredida por múltiples FR) representan etapas iniciales en la historia natural de la enfermedad ateroesclerótica. En el hombre estas etapas pasan desapercibidas, son muy aceleradas, llegan a nuestras manos como hechos consumados o simplemente tienen una disfunción endotelial, más breve y/o menos manifiesta. En suma, las distintas etapas de la fibroateromatosis en la mujer, al ser de desarrollo más prolongadas, nos permiten ser testigos privilegiados de una cronología biológica impensada.

III) Pero esa historia natural, centrada en la placa, será diferente en los casos de sangre en riesgo (ejemplo: síndrome antifosfolipídico) que justificaría oclusiones arteriales a temprana edad, u otros mecanismos, ajenos a la ateroesclerosis (espasmo provocado por cocaína, nacimiento anómalo de las coronarias, etc.).

Publicación: Octubre 2005

Tope

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