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Capítulo V: Patogenia de la Ateroesclerosis

Análisis de 200 CCG consecutivas
(100 de cada sexo)

Guillermo Pacheco, Carlos Campos,
Alberto Sampaolesi, César M.J. Serra.

Aunque conocemos las limitaciones de la CCG para evaluar el grado de indemnidad o compromiso ateroesclerótico, sin duda sigue siendo el procedimiento "gold estándar" luego del diagnóstico clínico y funcional.

Esta investigación tuvo por objeto documentar las diferencias de agresividad, de la ateroesclerosis en cada sexo, investigar las diferencias de acuerdo a los grupos etareos (quinquenales) y evaluar otros potenciales mecanismos fisiopatológicos en estos pacientes. Todos fueron enfermos referidos por la sospecha clínica de angor con o sin isquemia demostrada con métodos no invasivos y se excluyó a los pacientes coronarios conocidos (infarto de miocardio o revascularización previos).

La Figura V-75, contiene el material analizado de acuerdo al porcentaje de lesiones, segmentos involucrados, severidad de las mismas y sexo. La gravedad de las obstrucciones se estimó en leve, moderada y severa (<30% ,30-69% y >70% ) en cada coronaria (DA, CD y Cx), excepto en el tronco, donde se acepta que es severa cuando su luz esta reducida en más de un 50%.

Figura V-75

Hallazgos en el grupo etáreo quinquenal, reconocimos:

Lesiones Obstructivas
1) Lesiones del tronco (Figura V-76). Las severas predominaron claramente en los hombres (7 vs. 1%), mientras que en las no criticas (<50%) la relación se invierte (3 vs. 6%). En el varón las lesiones críticas son más prematuras: 3/7 entre 50 y 55 años y 5/7 entre 50 y 64 años. En la mujer es un hallazgo más tardío, aunque siempre hay excepciones

Figura V-76

2) Descendente anterior (DA): en ambos sexos, los hallazgos fueron significativos. Por lo regular, las lesiones fueron de moderadas a severas. (Figura V-77). En la mujer unos pocos casos severos (4%), correspondieron a personas jóvenes (<54 a) pero el pico se ubicó entre los 70 y 84 años. En los hombres, las lesiones de la DA no solo fueron más frecuentes sino también importantes (moderadas a severas desde los 50 años) con una distribución uniforme hasta la edad senil.

Figura V-77

3) Coronaria dercha (CD) (Figura V-78). Entre las mujeres hubo claro predominio de las lesiones severas, que se observaron (23/32) entre los 65 años hasta más de 85 años y 9/32 entre los 50 y 59 años. En el hombre se distribuyeron uniformemente, con un máximo 12/60 entre los 60-64 años.

Figura V-78

4) Circunfleja (Cx) (Figura. V-79). Fue la arteria menos comprometida en ambos sexos. A "grosso modo" la edad entre 60-65 años, pareciera separar a hombres (antes de ese grupo etario) de las mujeres (después) en cuanto a la prevalencia de obstrucciones severas.

Figura V-79

Numero de Vasos Comprometidos
También se efectuó un análisis (Figura V-80) del número de vasos comprometidos: 1 v, 2 v, 3 v y MV (Múltiples Vasos). El hombre casi duplicó los hallazgos en la mujer en lesiones de 2 17 vs. 9%) y 3 vasos (21 vs. 10%), las diferencias fueron menos notables para lesiones de MV (19/11%) pero respecto a las de un vaso casi hubo paridad (26/23), que no es una simple curiosidad estadísticas, sino que tiene implicancias clínicas: lesiones de un solo vaso en un corazón pequeño, como el de la mujer, producen isquemias más reducidas en extensión y difíciles de identificar. En el 43% de las mujeres, la lesión era de un solo vaso.

Figura V-80

Respecto su correlato con la edad constatamos (Figura V-81):

Figura V-81

a) Las mujeres incluidas en los grupo etarios superiores a los 74 años representan la mitad de las lesiones de MV y 3 V y 1/3 de ellas si tomamos las de mas de 80 años.
b) En el hombre las lesiones son mas prematuras (desde los 35 años en esta muestra, pero hemos asistido a infartos en hombres en la década previa), mientras que resulta poco frecuente en la senectud (probablemente por haber excluido en esta investigación a IAM, ATC o ByPass previos y por la menor cantidad de hombres sobrevivientes a esta edad).

Otros Hallazgos
1) Calcificaciones visibles en la CCG. Las calcificaciones en la pared de las arterias se observan en algunas circunstancias excepcionales (esclerosis de Monckeberg, una forma infantil símil a intoxicación con Vitamina D y en la Calcinosis generalizada) y puede ser expresión de un hiperparatiroidismo inadvertido. Clásicamente es sinónimo de atero-esclerosis. Consiste en un depósito de Hidroxiapatita, símil al hueso, ocupando lo que puede quedar de la íntima-media, y representaría el final de una reacción inflamatoria (cicatriz calcificada). En la actualidad algunos tomógrafos especiales (como el EBT o Electron Bean Tomography) pueden detectarla y hasta cuantificarla (Figura V-82), lo que permite una moderada sensibilidad para estimar obstrucciones severas. Se lo considera un marcador de la edad de la pared, pero no necesariamente ligado a un peor pronóstico, salvo que el paciente sea muy joven (agresividad). Para algunos le da estabilidad a la placa, pero dificulta las angioplastias e incluso la sutura de los by pass. El IVUS permite seleccionar el lugar de las aterectomias rotacionales.

Figura V-82

Cuando se efectúa una CCG (Figura V-83) es posible identificar esta situación, estimándose la calcificación como leve, severa o moderada. Nuestros hallazgos son extrapolables, aunque menos sensibles, que los reportados por tomografía; el hombre duplicó su presencia (43 vs. 23%) en las formas leves, siendo las diferencias menos significativas para grados mayores, en íntima relación con la edad (Figura V-84). En el sexo femenino la calcificación intermedia o grado II alcanzó su máxima expresión: 15/21 después de los 65 años.

Figura V-83

Figura V-84

2) Lesiones difusas (Figuras V-85 y V-86) Nos referimos a aquellos casos en los que las coronarias muestran irregularidades de distintas magnitudes, en todo su recorrido (Figura V-86) o en el lecho distal. El predominio en el hombre no es tan marcado (18% vs 13%) y al investigarlos pudimos correlacionarlos con la presencia de múltiples FR en el sujeto. (Figuras V-87)

Figura V-85

Figura V-86

Figura V-87

3) Ectasia o dilataciones aneurismaticas. La dilatación del diámetro o luz de las arterias coronarias por encima de 1.5 a 2 veces el diámetro de segmentos vecinos pero no comprometidos, permiten formular su diagnóstico. Pueden ser de morfología sacular (Figura V-88) cuando los diámetros transversales superan la extensión (o longitud) o fusiforme (Figura V-89), unilateral (mas propensa la CD) o comprometer todo el árbol coronario y asociarse a otras manifestaciones ateroesclerosas (50% de los casos), procesos inflamatorios (arteritis) en un 30% (ejemplo Takayasu) o a enfermedades del tejido conjuntivo(20%). El substrato es la destrucción de la capa media (muscular y las fibras elásticas) probablemente por la acción de la enzima Matrix Metaloproteinasa o MMPs que produce degradación de la matriz extracelular. Debido a la dilatación, la sangre en la luz tiene un flujo lento pudiendo generar un imagen fluctuante del medio de contraste ("ordeñe") y por ende de la sangre, además de trombosarse y embolizar distalmente. Generalmente es un hallazgo del estudio CCG y forma parte del espectro de la ateroesclerosis. En las formas idiopáticas, puede cursar en forma asintomática y hasta debutar con una MS por trombosis aguda. En estos casos, la angioplastia directa puede ser fortuitamente aplicable. El manejo crónico de estos pacientes implica estrategias "no ortodoxas" íntimamente ligado a su patogenia: anticoagulantes, evitar el uso de drogas bradicardizantes para evitar el robo del flujo al asociarse diástoles mas prolongadas y la rémora sanguínea.

Figura V-88

Figura V-89

Su prevalencia en nuestros pacientes de esta serie, todos ligados a lesiones ateroescleróticas, fue semejante en ambos sexos (14%) de acuerdo a la Figura V-85 y una vez más observamos la mayor precocidad en el hombre.

En la patología arterial humana las ectasias arteriales son mas frecuentes en el hombre como por ejemplo los aneurismas de aorta torácica/abdominal y poplíteos, todos ellos de origen ateroesclerosos (ver Capítulo IX, imágenes). En la mujer es más frecuente el aneurisma congénito de las arterias cerebrales y por displasia de las arterias renales que le confieren un aspecto arrosariado (ver Capítulo VI, HTA Secundaria).

La Enfermedad de Kawasaki, que lleva el nombre del medico japonés que la describió por primera vez (1967) en niños asiáticos, febriles, con linfoadenopatía cervical, inflamación de mucosas, rash cutáneo y hasta gangrena de miembros. Cardiológicamente remeda una miocarditis (galope, taquicardia, ruido apagados) por una arteritis coronaria. Afecta más al varón (17 vs. 8.3%) con una prevalencia de 1/1000 (versus 0.07% en países occidentales) siendo marcadores de riesgo la leucocitosis, neutrofilia y alteraciones plaquetarias. Esta coronaritis, presente en los 10 días iniciales de la enfermedad, con ECG de isquemia y necrosis, produce una dilatación aguda de las paredes arteriales factibles de ser identificadas mediante eco transtorácico (Figura V-89) y con una historia histopatológica fascinante:

a) recanalización por desarrollo de una neo-íntima, y aspecto angiografico normal,
b) remodelamiento de la pared arterial en cada una de las nuevas vías ("arteria/s dentro de una arteria"), fenómeno único en patología humana,
c) trombosis con/sin recanalización, c) estenosis residual,
d) circulación colateral,
e) infarto de miocardio.
El tratamiento varía de acuerdo a la etapa evolutiva: desde inmunoglobulina / antiagregante / trombolíticos o ATC en la fase aguda, a revascularización y hasta transplante en los que tienen secuelas.

Figura V-90

4) Circulacíon colateral (Figura V-91) Los canales anastomóticos conocidos como circulación colateral (by pass naturales) son conexiones de arteria a arteria (homo o heterocoronaria) sin interposición de lecho vascular, y se desarrollan como una adaptación a la isquemia (obstrucción >70%). Debemos diferenciar lo que se entiende por vasculogénesis (formación de plexos subendocárdicos de células endoteliales) de la arteriogénesis que es la transformación de arteriolas pre-existentes en arterias colaterales con capacidad vasomotora. El reclutamiento de colaterales de buen calibre, epicárdicas y provistas de pared propia dependen del individuo en particular, edad, el sexo masculino, isquemia previa prolongada, entrenamiento físico, mayor severidad y ubicación proximal de la lesión. La presencia de una CC reduce el tamaño del infarto, la posibilidad de shock cardiogénico, la incidencia de remodelado ventricular y el riesgo de ruptura miocárdica. Los pacientes con DM, fumadores e hipercolesterolemicos tienen poco desarrollado este mecanismo de defensa. La CC puede ser tan efectiva (Figura V-92, superior) que el paciente permanece asintomático salvo a esfuerzos extremos o su isquemia es sólo evidente en los test de esfuerzo. Muchas veces su ECG en reposo es normal, y lo mismo su ventriculograma, contrastando con aquellos casos sin o muy pobre circulación colateral que evolucionan con expansión precoz, insuficiencia cardíaca, complicaciones trombo-embólicas y pronóstico funesto (Figura V-92, inferior).

Figura V-91

Figura V-92

En los casos que la detectamos, su presencia fue tres veces más frecuente en el varón que en la mujer (18 vs. 6%) en íntima relación con la severidad de las lesiones que la circulación colateral trata de compensar. En estos casos no existe una prevalencia tan estrechamente relacionada a algún grupo etario en particular, sino al sustrato anatomo-fisiológico individual. Como regla general será entonces más frecuente y prematura entre los varones portadores de lesiones más severas.

Otras Posibles Causas del Pedido de CCG

Espasmo
Clásicamente la mujer suele presentar con mas frecuencia vasoespasmo ligado a múltiples mecanismos: abuso de ergotamina por migrañas, menor diámetro y por ende más fácil de desencadenar con el catéter y mayor vasomotricidad ligada al nivel de estrógenos (Figura V-93). En nuestro país los hemodinamistas siempre fueron enemigos de inducir un espasmo con fármacos, ya que puede volverse irreversible y causar desde IAM hasta óbito. Actualmente se está empleando acetilcolina intentando evidenciar un espasmo paradójico como expresión de la disfunción endotelial.

Los análisis de los escasos espasmos documentados, no mostraron diferencias ligadas al sexo, todos ellos fueron espontáneos y seguramente gatillados por el catéter y las mujeres mostraron su máxima incidencia entre los 50 y 60 años (Figura V-94). Hay que recordar que para que se produzca un espasmo debe existir aún músculo en la pared arterial y en cierto modo, su presencia señala cierto grado de indemnidad en ese segmento.

Figura V-93

Figura V-94

Flujo Lento
La persistencia del medio de contraste durante un tiempo superior al normal en el árbol coronario (TIMI II), sin duda es expresión de alguna disfunción de la vasotonicidad. Al respecto, es sumamente ilustrativa la Figura V-95, en la que se observa un estancamiento periférico del medio de contraste, cuando ya se ha lavado a nivel de los segmentos proximales.

Figura V-95

Da la sensación de que ha acontecido un enlentecimiento del flujo que en teoría podría deberse a:

1. disfunción vasotónica de la macro o de la microcirculación coronaria, y/o
2. un "atontamiento" del miocardio por cambios tisulares (edema) que disminuye la complacencia del territorio a irrigar.

En síntesis, el espasmo y en especial el flujo lento, más frecuente en la mujer, serían expresión de una distonía vasomotora que tal vez representen la primera expresión de una lesión orgánica más tardía (fibroateroma) en el mismo espesor de la pared arterial, con o sin manifestación en el luminograma de la CCG. Es más, en un mismo paciente pueden coexistir lesiones orgánicas y trastornos funcionales con predominio de uno u otro y distribuidos de una manera segmentaria a lo largo de su árbol coronario. Sugerimos entonces que esta disfunción vascular puede ser la manifestación inicial de las futuras lesiones detectables. Figuras V-96, Figuras V-99, V-100.

Figura V-96

Ha sido un hallazgo muy significativo en nuestra experiencia desde que estuvo presente en el 32% de las mujeres, contra 19% en los hombres (Figura V-96). En relación a la edad (Figura V-94), sólo el 2% tenía menos de 50 años y un caso (1%) mas de 80 años, por lo que significa que la máxima incidencia se constató en mujeres entre los 50 a 69 años (50%) en pleno climaterio. En los hombres se verificó en menor proporción y a más temprana edad (< 60 años). Figura V-94.

Puente Muscular
El recorrido intramiocardico de una porción -generalmente el 1/3 medio (Figura V-97)- de una de las grandes arterias epicárdicas (frecuentemente la DA) puede ser responsable de angor y de isquemia documentada. Desde que el flujo del árbol coronario izquierdo es fundamentalmente diastólico, sus implicancias han sido objeto de controversias. Una explicación es que por vía de espasmo o disfunción endotelial, el flujo reducido en la sístole se prolongaria por mas tiempo que lo que dura estrictamente, lo que asociado a la casi infaltable hipertrofia ventricular izquierda  facilita el disbalance. Algunos casos requieren debridación muscular o ATC con Stent. Este hallazgo puede alcanzar tintes espectaculares en pacientes con Miocardiopatía Hipertrófica Asimétrica, como lo ilustra el ejemplo de la Figura V-98. La terapéutica es prolongar la diástole y reducir el inotropismo, lo que se logra con b o Verapamilo.

Figura V-97

Figura V-98

La presencia entre las mujeres (Figuras V-96) fue tres veces superior, (16 vs 5%). La máxima prevalencia en ambos sexos, fue luego de los 50 años lo que hace suponer que la HVI secundaria a la frecuente HTA en estos grupos, sería la responsable.

Comentarios Dr. César Serra

Publicación: Octubre 2005

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