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Enfermedad de Chagas/Chagas' Disease
Curso Intensivo sobre Enfermedad de Chagas
Dirigido a Médicos de Atención Primaria de la Salud

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Nociones Básicas

 

Teresita Ghio

Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional
de Rosario. Rosario, Santa Fe, Argentina.
Comité de Enfermedad de Chagas, FAC

 

Introducción
En los inicios del siglo XXI, en la era de la tecnología y de la informática, persiste aún el mal de Chagas, una enfermedad que es 146 veces más frecuente que el SIDA.

Esta enfermedad descripta por Carlos Chagas en 1909 (Fig. 1), pero cuyos signos han sido hallados en momias sudamericanas de 2500 años de antigüedad sigue tan vigente como la pobreza en toda Latinoamérica. En 1927 fue redescubierta por Salvador Mazza y sus colaboradores de la Misión de Estudios de la Patología Regional Argentina (Fig.2).

Figura 1.

Figura 2.

La magnitud del problema que significa esta enfermedad es enorme, muestra claramente las relaciones epidemiológicas entre el hombre y el medio ambiente que lo rodea, y entre la enfermedad y la situación sociocultural de quién la padece. Dadas las características de la enfermedad, son diversas las disciplinas que intervienen en la prevención y el tratamiento de la misma. Ya en 1930 el propio Carlos Mazza señalaba "... hable de esta enfermedad y tendrá a los gobiernos en contra…"

Han pasado más de 70 años y el planteo sigue vigente debido a que su génesis se vinculada al tríptico: pobreza con vivienda misérrima, ignorancia del riesgo y posibilidad de prevención, juntamente a desidia o desaliento para encarar la erradicación de la enfermedad.

Respecto a la epidemiología, la tripanosomiasis americana también ha modificado ese aspecto: ha dejado de ser una zoonosis, enfermedad transmitida al ser humano por animales, para transformarse en una antroponosis, parasitismo transmitido de ser humano a ser humano.

Evidentemente, la atención integral del paciente chagásico es la mayor asignatura pendiente que tiene el sistema de salud con estos enfermos; la mayoría de ellos sin cobertura social y en gran parte con dificultades de acceso a los centros de atención primaria.

Definición
Es una afección parasitaria hemática y tisular, producida por el Tripanosoma Cruzi, un protozoo flagelado, que es hematófilo pero que anida y se reproduce en los tejidos. Afecta al organismo humano en diversos sistemas, especialmente al corazón y no tiene una forma de presentación uniforme ni patognomónica.

Epidemiología
La Enfermedad de Chagas está restringida al Continente Americano, siendo uno de los problemas sanitarios más preocupantes de América Latina (Fig. 3).

Figura 3.

La OPS estima que existen 90.000.000 de personas expuestas al riesgo de padecer la infección chagásica por habitar zonas endémicas en convivencia con la "vinchuca" (agente transmisor) y se calcula que 24.000.000 están infectadas por el Tripanosoma Cruzi (agente causal) (Fig.4).

Figura 4.

Teniendo en cuenta que el 20- 30 % desarrollará algún tipo de trastornos cardíacos, serían más de 6 millones los enfermos con cardiopatía, con la consecuente posibilidad de complicaciones y muerte por tal causa. El Mal de Chagas causa la miocardiopatía infecciosa más frecuente en el mundo, estimándose que la cardiopatía chagásica provoca 45.000 muertes por año.

La enfermedad se extiende a lo largo de todo el continente americano, desde el sur de EEUU. hasta el sur de Argentina y Chile. La distribución de la infección humana en América coincide con la presencia del agente vector: los triatomideos; desde el paralelo 40° de latitud norte, en Estados Unidos, hasta el paralelo 45°, de latitud sur en Chubut (Argentina). Los triatomideos se desarrollan preferentemente en climas secos y cálidos, aunque también se los ha hallado en regiones de menor temperatura.

En América del Norte, la prevalencia de la enfermedad es importante en alguna regiones de Méjico mientras que en Estados Unidos se plantea una nueva realidad epidemiológica, derivada de la gran inmigración latinoamericana. En Centroamérica ha crecido el área de distribución con porcentajes de infectados del 14% en Guatemala y hasta el 21 % en Panamá. De todas formas la importancia mayor radica en América del Sur con grandes áreas de alta endemicidad, excluyendo solamente las zonas más altas de la cordillera de Los Andes y la selva del Amazonas deshabitada. En relación con las condiciones socio económicas más deplorables y la falta de medidas de control la prevalencia de la enfermedad varía entre los diferentes países sudamericanos y a su vez en las diferentes regiones de los mismos. Se calcula que 6 de cada 100 latinoamericanos son chagásicos (Fig. 5).

Figura 5.

En la Argentina existen alrededor de 2,5 millones de infectados y probablemente más de 600.000 enfermos, con alteraciones cardíacas de distinto grado a lo largo de su vida. Más de 4 millones de personas están expuestas en áreas endémicas.

En estudios de ciudadanos preconscriptos en 1981, la prevalencia de serológicos fue del 5,8 % con cifras mayores al 30 % en provincias de alta endemicidad. La prevalencia total en el país fue del 5,8% con porcentajes provinciales del 20 % en Santiago del Estero, 18 % en Catamarca y 25% en Chaco.

El área históricamente de mayor endemicidad está representada en el Noroeste y Centro de nuestro país con una superficie de 1.045.087 Km2 y comprendiendo a 13 estados provinciales de los 19 endémicos. Actualmente sigue siendo el área de mayor riesgo de transmisión por presentar los índices de infestación domiciliaria más elevados y los indicadores de pobreza y hacinamiento más altos. Respecto a la distribución de los pacientes infectados chagásicos, la realidad de las migraciones y la urbanización de la enfermedad ha hecho que en la actualidad prácticamente la mitad de los mismos resida en las grandes ciudades, muchos de ellos en asentamientos irregulares donde las condiciones de pobreza y marginalidad se perpetúan (Fig. 6).

Figura 6.

El Programa Nacional de Chagas, integrado por 19 estados provinciales en un área endémica de 962.000 viviendas realiza acciones de control del vector transmisor de esta enfermedad utilizando estrategias participativas. Este programa ha detectado en las provincias en los últimos 10 a 15 años un deterioro creciente en los recursos disponibles, como así también en muchos casos una baja prioridad política al tema, que dificulta y/o obstaculiza la posibilidad de ejecutar las estrategias de control necesarias en algunos casos de transmisión confirmada, como así también para la posibilidad de implementar acciones de vigilancia sustentables y con cobertura total de las áreas de riesgo. En este marco la situación de control alcanzada por los Programas Provinciales y las posibilidades de sostener sus indicadores es diferente. Globalmente las provincias del país pueden dividirse en cuatro grupos:

GRUPO 1: Provincias con interrupción de la transmisión vectorial, Jujuy, La Pampa, Neuquén, y Río Negro.

GRUPO 2: Provincias con transmisión vectorial interrumpida, pendiente de demostración o con transmisión focal: Entre Ríos, Salta, Catamarca, Tucumán y Santa Fe.

GRUPO 3: Provincias con transmisión confirmada, con notificación de casos agudos en los últimos años Santiago del Estero, Formosa, Chaco, La Rioja, Córdoba y San Juan.

GRUPO 4: Provincias con escasa información y /o poco representativa de las áreas endémicas, Misiones, Corrientes, San Luis y Mendoza.

Dentro de la Provincia de Santa Fe hay zonas de diferente riesgo, con departamentos de alta endemicidad en el norte y escasa o nula endemicidad en el sur.

Transmisión
La existencia de la enfermedad en una región, depende al igual que cualquier otra enfermedad infecciosa de tres factores o elementos:

A) Agente etiológico———Tripanosoma Cruzi

B) Vector ——————————Vinchuca

C) Huésped————————— Hombre

Mamíferos domésticos y silvestres
Reservorios: se constituyen en reservorios de la tripanosomiasis americana solo los mamíferos especialmente de pequeño y mediano tamaño. Puede afirmarse que también la proximidad entre los reservorios silvestres y el hombre vulnerable resultan básicamente de los desequilibrios ecológicos, pero además los cultivos traídos por el hombre, el acúmulo de cereales y la presencia de gallineros o roedores dentro de las casas o en el peridomicilio atraen a un sinnúmero de éstos reservorios hacia la periferia del hombre. Los gatos y perros, que conviven con el hombre contraen la infección, se tranforman en reservorios y consolidan de esa manera el ciclo domiciliario del tripanosoma.

De acuerdo con las épocas del año, las cosechas, el uso de plaguicidas, el almacenamiento de comida, la ubicación de desechos u otras circunstancias provocan el desplazamiento de esos animales integrándose de diferentes maneras con los ciclos silvestres y peridomésticos.

Se consideran reservorios silvestres: zariguellas, marmotas, comadrejas y cuices, animales muy dinámicos en sus movimientos que transcurren entre los matorrales y las casas con un índice de infección de T. Cruzi entre 20-70%. Tatúes o armadillos especialmente donde se encuentran sus cuevas y se albergan los vectores; ratas, cobayos silvestres, murciélagos, muy numerosos en toda América y posibles portadores de tripanosomiasis. Otros animales como yaguaretés, hurones y gato monteses también pueden ser reservorios de la enfermedad.

Los mamíferos de gran porte como bovinos y equinos no son considerados reservorios de T. Cruzi, por lo menos cuando son inoculados experimentalmente con cepas muy virulentas del germen de inmediato eliminan la infección posiblemente por mecanismos humorales o celulares de defensa. Cerdos, ovinos y caprinos pueden presentar parasitemia transitoria en infección experimental pero su papel como reservorio no esta bien establecido.

Las aves también participan de la ecología de la enfermedad pero no son considerados hospedadores del T. Cruzi; sirven de fuente alimentaria para los triatomídeos, siendo muchas veces responsables del acercamiento de las vinchucas al hombre. En ese aspecto también hay que tener en cuenta la migración pasiva de los triatomideos llevados en las plumas de gorriones y otras aves.

Vectores: Vinchucas
Hay unas 100 especies de triatomas, pero el triatomans infestans es el de mayor importancia epidemiológica en nuestro país. El ciclo evolutivo del parásito comprende las fases de huevo- ninfas (con 5 ciclos) y la adulta. Las vinchucas son necesariamente hematófagas sin la cual no se desarrollan. Todas las especies son consideradas de gran adaptación al domicilio se comportan ocultándose durante el día, alimentándose durante la noche y tendencia a huir de la luz artificial. Naturalmente es muy resistente y adaptable al medio puede permanecer hasta 6 meses sin ingerir alimentos es decir sangre y se adapta a condiciones climáticas desfavorables como por ejemplo las bajas temperaturas disminuyendo su metabolismo.

Transmision:
La forma vectorial es la vía de contagio más común, (90%). El T. Cruzi cumple dos ciclos evolutivos, uno en la vinchuca y otro en el hombre. Este ciclo que es determinante en la progresión de la enfermedad se desarrolla de siguiente manera:

A) La vinchuca al ser un insecto hematófago es decir que se alimenta exclusivamente de la sangre, pica a un sujeto en la piel y como tiene el hábito de defecar durante su alimentación produce escozor, durante el rascado se introducen los parásitos en su forma meta cíclica infectante que pasan rápidamente al torrente sanguíneo, una vez en el se disemina rápidamente alcanzando distintos órganos blanco donde evolucionaran en diversas etapas.

B) Cuándo el hombre infectado es picado por una vinchuca virgen de T. Cruzi, esta se contamina y luego el parásito sufre distintas transformaciones en el intestino de la misma hacia las formas infectantes que reanudaran el ciclo.

Si bien hay varias formas evolutivas de T. Cruzi hay dos de ellas que marcan las características esénciales de su patogenia, pueden observar dos formas extremas: Los Tripomastigotes es la forma característica de un citoplasma fusiforme alargado con núcleo central bordeado de una membrana ondulante que termina en un flagelo largo en uno de sus extremos, es la forma móvil, hemática, invasora de células y tejidos.

Los Amastigotes, forma leishmanoides, esféricas de aproximadamente 5 micrones de diámetro con núcleo puntiforme constituyen la forma de anidación histica celular con larga resistencia y capaz de división amitótica. Tras un variado período de maduración evolucionan hacia formas fusiformes móviles se desprenden de los nidos y se transforman en tripomastigotes en plena circulación o en el intersticio celular. Las formas circulantes se encuentran en la etapa aguda es decir en los primeros días y meses de contagio mientras que las formas hísticas persisten latentes y crónicas después de meses y años de padecer la primoinfección.

Las otras formas detransmisión, son la transfusional, la connatal, la vía digestiva, por transplante, accidental, etc.

Historia Natural
Luego de ingresar al organismo a través de una puerta cutánea o mucosa, los tripanosomas se diseminan por vía hemática o linfática alcanzando distintas vísceras aunque de preferencia asientan en el corazón, SNC, músculos, y aparato digestivo. La tripanosomiasis cursa distintas etapas comenzando con una fase aguda seguida por una fase llamada indeterminada que es asintomática, silente, para finalizar en la etapa crónica con lesiones manifiestas e irreversibles sobre todo a nivel cardíaco. Esta entidad tiene la particularidad del largo tiempo que generalmente transcurre entre el período agudo y las alteraciones del período crónico que ocurre 10-20 o 30 años después desde el comienzo de la enfermedad. Cerisola, Rosembaun y Lugones describieron hace más de 30 años el esquema evolutivo en comparación con un gran iceberg, lo que significa que solo una parte del mismo es visible a los ojos del observador permaneciendo el resto oculto e inaccesible. La barra horizontal representa el umbral de percepción clínica, todo lo que aflora por encima es diagnosticable, todo lo que queda por debajo es difícil de demostrar.

Desde la etapa inicial que no dura más de dos meses solamente el 5% de los recién infectados presentaran manifestaciones clínicas que permitan ele diagnostico de Chagas agudo. Esta es la única etapa en que los tripanosomas son fácilmente detectables en los exámenes directos de sangre. Después de los primeros meses prácticamente el 100% de los casos se sumergen por debajo del umbral clínico y la aparición de anticuerpos específicos pueden ser demostrados por las técnicas de inmunodiagnóstico. Esta etapa latente, subclínica o indeterminada constituye otro hecho de trascendencia epidemiológica. Los individuos en esta etapa forman el gran continente de infectados crónicos, reservorios del parásito, pasibles de infectar a los insectos vectores y/o diseminar parásitos por vía transfusional.

Transcurridos 10-20 años o más comienza a emerger en forma creciente una determinada cantidad de infectados con evidencia clínica de la enfermedad. Esta es la etapa de la miocardiopatía crónica, en un 10% se expresa por arritmias y / o insuficiencia cardíaca, pero en un 20% o más el nivel de percepción objetivable permanece bajo el umbral de detección clínica tratándose de pacientes con alteraciones electrocardiográficas o arritmias asintomáticas que no son detectadas salvo por exámenes casuales o derivaciones de control al detectarse serología.

Aún así el 70% de los infectados crónicos llegan a esta etapa sin desarrollar ninguna evidencia clínica o subclínica de compromiso orgánico. Puede haber modalidades evolutivas diferentes a esta habitual comportándose en forma acelerada o catastrófica en algunos casos, con miocarditis fatal en la etapa aguda o pacientes jóvenes que precozmente instalan compromiso miocárdico crónico, generalmente expresado por severos trastornos de conducción auriculo- ventriculares.

 

 

 

Tope

FORMULARIO DESACTIVADO A PARTIR DEL
1ero. de Diciembre de 2005

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Presidente
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