Valoracion y Acciones de Enfermeria frente
al Paciente que Ingresa a la Guardia de un
Hospital Público, Cursando Infarto Agudo de Miocardio

Introducción
El Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich, es una Institución Médica emplazada en la Cuidad de Buenos Aires, capital de la República Argentina, en el Barrio de La Boca, es uno de los 34 hospitales públicos, pertenecientes a la Secretaría de Salud, del Gobierno Autónomo de la Ciudad. Cuenta con Servicios de Alta Complejidad de Imágenes, Cirugía Cardiaca, Transplante Orgánico y Docencia Universitaria.

Radio Asistencial
El radio de cobertura asistencial del Hospital Argerich comprende la zona Sudeste de la ciudad de Buenos Aires.

Esta área, que comprende los barrios de La Boca, San Telmo y parte de los barrios San Nicolás, Monserrat, Constitución y Barracas.

Servicio de guardia
El Departamento de Urgencias consta de un shockroom, un quirófano de urgencias, 10 consultorios de guardia general, que incluyen a los 2 consultorios de pediatría, y una sala de interacción de guardia con 11 camas.

El schokroom es una unidad con espacio físico reducido para cuatro pacientes y que se comparte con emergentologia, por lo cual se ve ampliamente desbordado de pacientes, ya que la gran demanda diaria de consultas hace que se prolonguen los tiempos de interacción, ya que se supone que es una unidad de estadía corta de pacientes, pero la superpoblación hospitalaria, dificulta las altas y los paciente a veces permanecen muchos días en esa unidad.

Sin duda, el 2005 muestra a la Argentina en un difícil momento social, productivo, de inseguridad y económico; variables que inciden en la atención del paciente con SCA.

Como es sabido, la sala de shockroom tiene como función estabilizar al paciente grave para luego ser derivado a áreas de cuidados intensivos; sin embargo, en los últimos tiempos, el shockroom de guardia se ha comportado como una verdadera terapia intensiva o unidad coronaria.

A toda esta grave situación de crisis se agrega la falta de posibilidad de respuestas del SAME para derivar muchos de estos pacientes, dado que las mismas condiciones se repiten en el resto de los hospitales del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.

Sin duda, esta creciente demanda parece no tener "techo" y eso se debe a que el hospital no sólo recibe a la gente procedente de su área programática; sino también aquella procedente de la provincia de Buenos Aires, con patologías que muchas veces constituyen verdaderas emergencias o urgencias médicas y que consultan a este hospital, aun con riesgo de sus vidas (por la demora del trayecto, ya que llegan en colectivo o a través del ferrocarril) por no tener satisfecha su demanda de salud en su zona de residencia en la provincia de Buenos Aires.

Se implemento desde hace 2 años, una serie de medidas que aunque por sí solas no pueden solucionar el problema de la demanda creciente, tienden a favorecer la organización de la atención.

Los cambios fueron:

1. Crear la figura del médico orientador, ubicado junto al área administrativa (mesón de entradas de guardias) y realizaría un rápido triage clínico de los pacientes que consultan a la guardia y permitiría atender, en primer lugar, a aquellos que por su sintomatología y estado general así lo requirieran.
2. Habilitar consultorios de pronta atención clínica (atendido por un ayudante de guardia) y pronta atención pediátrica cuando el espacio físico así lo permita, a fin de ir evacuando la consulta de aquellos pacientes en mejor estado clínico y que son pasibles (de acuerdo al triage del médico orientador) de realizar un tratamiento ambulatorio.
3. Disponer de ayudantes de guardia, que se ocupen de las salidas de emergencias en las ambulancias del SAME (de acuerdo al número de ambulancias y de ayudantes de guardia). Esto permite que los auxilios de mayor riesgo (grado 1) cuenten con la atención de personal que en forma exclusiva y permanente se ocupa de estos casos (personal entrenado), y en la tercera ambulancia sale un tercer ayudante que se encuentra en la guardia general mientras otros dos ayudantes, junto a los dos clínicos, permanecen en la atención de guardia general. De esta forma se consiguen dos cosas: se evitan demoras en la salida de las ambulancias, y se tiene la tranquilidad de enviar personal entrenado especialmente para las situaciones que demandan mayor riesgo para el paciente.
   Se cuenta con dos cardiólogos y dos emergentologos, los cuales además de trabajar en la guardia, se hacen cargo a través de las directivas del SAME de los traslados de pacientes de alta complejidad en la Unidad Coronaria Móvil., este móvil cuenta con un enfermero que realiza guardias de 24 hs.
4. Contar con el recurso humano, tecnológico, de insumos y mobiliario necesario para estas situaciones de emergencia. Esto no depende directamente de los hospitales sino que debe encontrar una respuesta en el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y en la Secretaría de Salud, a fin adecuar los fondos necesarios.

El recurso de Enfermería no esta completo, ya que la dotación ideal seria de 9-10 enfermeros en total y a veces solo se cuenta con 6, lo que hace que en las áreas de urgencias solo quede un enfermero y el trabajo es de la mayor complejidad y calidad de cuidados.

Además la superoblación de pacientes y los recursos mal distribuidos hacen altamente desgastante el trabajo de enfermería y la continuidad.

La realidad demuestra que el médico y la enfermera/o, ante esta crisis de exceso de demanda a las guardias por parte de la población enferma, está mostrando signos de agotamiento físico y psíquico. Esto último indica no sólo la presencia del deterioro psicológico y la creciente aparición de crisis de ansiedad y fobias en el equipo de salud, sino también el daño orgánico reflejado en la aparición de cuadros cardiológico coronarios, arrítmicos y de hipertensión arterial entre el equipo de salud que se desempeña en guardia.

También debido al hacinamiento en que se realiza la atención de los pacientes, que superan largamente la capacidad de los boxes de guardia, con patologías infecciosas muchas veces graves, y a pesar de las medidas de protección que el equipo de salud realiza frente a dichos pacientes, estamos observando una creciente afectación por cuadros respiratorios agudos (fundamentalmente neumonitis) en el equipo de salud (médicos y enfermeros).

Las normas de manejo del dolor torácico en la guardia dicen que entre el dolor y el electrocardiograma en una guardia no debería tardarse más de 10 minutos y con eso rápidamente uno puede discriminar que paciente presumiblemente es grave y que paciente presumiblemente no es grave o no es coronario.

En un estudio realizado en Argentina por el Área de Investigación de la Sociedad Argentina de Cardiología que tomó a 76 unidades coronarias de Argentina que incluyeron a 800 pacientes en que se discriminó en alto y bajo riesgo, se vio la mortalidad, se vio la morbilidad y se vio la tasa de procedimientos empleados. Lo que observamos en nuestro medio, es que los pacientes con tratamiento agresivo o invasivo se murieron más, sobretodo en la internación; los que sobrevivieron a los médicos se murieron igual. Pero fíjense que si los dividimos en alto riesgo, moderado riesgo y bajo riesgo, encontramos que en los de alto riesgo el 17% de la mortalidad ocurrió en pacientes con tratamiento médico; la cirugía tuvo 12% de mortalidad, que es una mortalidad muy alta. Los pacientes que deberían ser tratados mucho más agresivamente fueron tratados mucho mas conservadoramente y los pacientes que debieron ser tratados mucho más conservadoramente fueron tratados mucho mas invasivamente y con alta mortalidad. Esto no nos debe escandalizar. No nos debe escandalizar el hecho de que los pacientes seleccionados para los procedimientos más invasivos con frecuencia fueron pacientes mas jóvenes donde se esperaba una tasa de complicación menor, pacientes con cobertura social y con una relación directa de la disponibilidad de la infraestructura tecnológica con la tasa de utilización de servicios.

Marco Teórico del Infarto Agudo del Miocardio
Durante la primera mitad de esta década se han producido cambios muy rápidos en la historia natural de los pacientes con infarto agudo del miocardio. Debemos reconocer el establecimiento de la era de la reperfusión, en la cual se han introducido una serie de alternativas terapéuticas que no sólo se limitan al uso de trombolíticos, angioplastia primaria o cirugía urgente de revascularización, pues se ha generalizado el uso del ácido acetilsalicílico, bloqueadores beta adrenérgicos, vasodilatadores inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Esta era ha sido testigo del uso agresivo del cateterismo cardíaco con sus técnicas de revascularización, enfoque que sumado a todas los otros tipos de terapia ha reducido notoriamente la mortalidad por infarto agudo del miocardio. Como consecuencia de este aumento de la sobrevida, se presenta baja incidencia de eventos clínicos subsecuentes, lo que reduce el valor predictivo de muchas pruebas usadas anteriormente en la estratificación del riesgo.

Clasificación:
La información reciente parece soportar la idea de clasificar los pacientes con infarto agudo en dos grupos, aquellos con elevación del segmento ST.

Aquellos sin elevación del segmento ST, pues las diferencias fisiopatológicas y anatómicas entre estos dos subgrupos de pacientes ameritan diferentes aproximaciones terapéuticas.

Diagnóstico y Manejo en la Sala de Urgencias
Todas las salas de urgencias deberán tener un protocolo para el manejo de infarto agudo del miocardio, que pretenda obtener un examen físico completo y un electrocardiograma de 12 derivaciones durante los 10 primeros minutos de la admisión. Deberá también propender por un tiempo menor de 30 minutos entre la llegada del paciente y el inicio de los procedimientos terapéuticos.

Una historia clínica enfocada hacia la presencia de dolor precordial de tipo isquémico y el electrocardiograma de 12 derivaciones, continúan siendo los dos métodos primarios en el tamizaje de pacientes con eventual isquemia e infarto.

El electrocardiograma es el centro del árbol de decisiones, pues la elevación del segmento ST identifica a los pacientes que se beneficiarán de terapia de reperfusión. Los datos actuales no soportan el uso de substancias trombolíticas en pacientes sin elevación del ST o con bloqueo de rama izquierda y el beneficio de angioplastia primaria continúa siendo incierto en este subgrupo de enfermos. De todas maneras, estos pacientes deben ser admitidos al hospital para recibir tratamiento médico y posible cateterismo cardíaco.

Todos los pacientes deben ser evaluados rápidamente y recibir ácido acetilsalicílico (ASA). El electrocardiograma inicial se utiliza para definir la estrategia de manejo agudo. Si existe elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda nuevo (o presumiblemente nuevo), el paciente deberá considerarse para terapia de reperfusión. Si no hay elevación del ST, pero existe dolor típico y un electrocardiograma anormal, el enfermo debe ser admitido para la iniciación de terapia anti-isquémica.

En los casos con electrocardiograma normal, deberá observarse el paciente y solicitar unos niveles de CK y su fracción MB. A todos los enfermos que se admitan al hospital se les solicita un hemograma completo, perfil lipídico y niveles de electrolitos.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, el diagnóstico de infarto agudo del miocardio puede establecerse cuando se presentan al menos dos de los siguientes criterios:

• Dolor precordial típico
• Cambios en electrocardiogramas seriados
• Elevación y posterior caída de los marcadores séricos.

Ahora bien, 25 % de los casos no tendrán un dolor típico y cerca de 50% no presentarán elevación del segmento ST, por lo que el laboratorio juega un papel muy importante en el diagnóstico final. Aunque la medición de creatinquinasa y su fracción MB continúa siendo el método más utilizado en la práctica clínica, esta lejos de ser perfecto, pues no es específico y además es poco sensible en las primeras horas.

De este modo, la medición de las isoformas de CK (CK-MB2> 1 U/L o relación CK-MB2 / CK-MB1 de 1.5), de los niveles de troponina T o aun de los niveles de mioglobina, pueden ser de gran ayuda en muchos pacientes.

Medidas de rutina
Todos los pacientes con dolor precordial en la sala de urgencias deben recibir oxígeno, tener cateterizada la vía venosa y monitoreo electrocardiográfico.

A todos los pacientes con sospecha de un evento coronario agudo se les debe tomar un electrocardiograma de 12 derivaciones dentro de los primeros 10 minutos de su llegada a la sala de urgencias.

Estratificación del riesgo en pacientes con elevación del segmento ST o bloqueo nuevo de rama izquierda:

1. Angina estable.
2. Angina inestable.
3. Infarto agudo con elevación del segmento ST.
4. Infarto agudo sin elevación del segmento ST.

La discriminación clínica entre angina inestable, infarto Q o infarto no Q puede hacerse sólo de forma retrospectiva, analizando los trazados electrocardiográficos y el comportamiento de las enzimas cardíacas. Los pacientes que tienen una mayor probabilidad de tener un trombo intracoronario agudo que ocluye la arteria relacionada con el infarto, son aquellos con elevación del segmento.

Sin embargo, no todos los casos con elevación de ST evolucionan hacia un infarto Q.

El tratamiento anti isquémico que se inicia en todos estos enfermos incluye ASA, heparina, betabloqueadores y nitratos; sin embargo, la terapia trombolítica será altamente efectiva en los casos con elevación del ST o un bloqueo de rama izquierda presumiblemente nuevo.

Oxísgeno
Aunque la administración rutinaria de oxígeno a los pacientes con sospecha de infarto agudo del miocardio se ha vuelto una práctica generalizada, no hay evidencia que indique que esta medida mejora la sobrevida o limita el tamaño del daño miocárdico.

De otro lado, su uso racional se debe a que algunos pacientes con infarto no complicado, se encuentran moderadamente hipoxémicos, probablemente debido a desórdenes en la relación ventilación/perfusión.

Si el paciente se encuentra en edema pulmonar, choque cardiogénico o tiene una complicación mecánica del infarto, debe recurrirse a la intubación endotraqueal y ventilación mecánica, preferiblemente de forma precoz.

Es importante recalcar que en los pacientes no complicados, la excesiva administración de oxígeno puede producir vasoconstricción sistémica y puede además ser perjudicial en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Nitroglicerina
Hasta la década de los años setenta, el uso de nitratos se consideraba contraindicado en infarto agudo del miocardio, sin embargo, hoy día vemos como casi todos los pacientes con síndromes coronarios agudos habrán recibido por lo menos una nitroglicerina sublingual antes de ser admitidos al hospital.

Además de aliviar el dolor isquémico, los nitratos producen vasodilatación sistémica que asociada a la vasodilatación coronaria es muy benéfica en los pacientes con infarto agudo. Ahora bien, la hipotensión inadvertida puede aumentar el grado de isquemia miocárdica, por lo que estos medicamentos deben evitarse en pacientes hipotensos, bradicárdicos o taquicárdicos y deben usarse con sumo cuidado en los casos con infarto del ventrículo derecho, cuyo comportamiento hemodinámico es muy dependiente de una precarga ventricular derecha adecuada.

En este orden de ideas, se recomienda el uso de nitroglicerina por vía venosa, que permite controlarla minuto a minuto.

Analgesia
Los pacientes con dolor severo deben recibir analgesia apropiada (como morfina IV) y rápida (una vez se haga el diagnóstico). No debe dilatarse el uso de analgésicos con la premisa de que podrían enmascarar los efectos de la terapia anti isquémica.

El dolor durante un infarto agudo del miocardio se debe a isquemia celular, por lo que los esfuerzos para controlarlo incluyen el uso de terapia anti isquémica, que comprende (además de la terapia pro reperfusión) vasodilatadores, oxígeno, bloqueadores beta adrenérgicos y en algunos casos balón de contrapulsación aórtica. De todas maneras, el uso de analgésicos venosos potentes está altamente recomendado pues el alivio del dolor beneficia al paciente de múltiples maneras.

Acido acetilsalicílico (ASA)
El estudio ISIS-2 demostró que ASA sola es eficaz como tratamiento del infarto agudo del miocardio, con una reducción de la mortalidad de23%. Cuando se combina con estreptoquinasa la reducción es de 42%.

Los meta análisis han demostrado a su vez que ASA reduce la reoclusión coronaria y los eventos isquémicos recurrentes después de trombolisis.

El uso de ASA está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a los salicilatos y debe usarse con precaución en enfermos con historia de enfermedad ácido péptica.

Enfoque Terapéutico
El enfoque terapéutico recomendado para pacientes con elevación del segmento ST, todos los pacientes recibirán ASA y betabloqueadores (si no están contraindicados). Cuando el cuadro tiene menos de 12 horas se considerará el uso de angioplastia primaria (si esta disponible en menos de una hora) o de trombolisis (estreptoquinasa o tPA) si no existen contraindicaciones.

La cirugía de revascularización también puede ser considerada en enfermos con infartos de menos de seis horas de evolución. El grupo de pacientes con más de 12 horas de evolución debe recibir terapia de reperfusión si persiste el dolor, de lo contrario se iniciará terapia antiisquémica y se considerará la adición de inhibidores de la enzimaconvertidora de angiotensina, especialmente si existe deterioro de la función ventricular izquierda.

Angioplastia primaria:

• Es el tratamiento de elección, si existe disponibilidad de un laboratorio de cateterismo cardíaco en menos de una hora, utilizado por personal médico y paramédico experimentado, en un hospital con alto volumen de intervencionismo coronario percutáneo.
• Como estrategia de reperfusión en pacientes con alto riesgo de sangrado y por lo tanto, contraindicación para trombolisis.
• En pacientes con choque cardiogénico.
• Como estrategia de reperfusión en pacientes no candidatos para trombolisis por razones diferentes al riesgo de sangrado.

* Si no se dispone de un laboratorio de cateterismo cardíaco (o de un centro de referencia que lo posea) que pueda ofrecer un tiempo menor de una hora desde el diagnóstico hasta la reperfusión, el paciente deberá recibir trombolisis sistémica.

En este orden de ideas, se recomienda que los programas de angioplastia primaria sólo se lleven a cabo en hospitales que manejen un alto volumen de intervencionismo cardíaco percutáneo y que cuenten con personal entrenado adecuadamente.

1. Que obtengan un tiempo desde el diagnóstico de infarto hasta la dilatación con balón entre 60 y 90 minutos.
2. Que obtengan un flujo TIMI II o III en más de 90% de los pacientes, sin cirugía de emergencia, accidente cerebral vascular o muerte.
3. Que tenga una incidencia de cirugía urgente menor del 5% de todos los pacientes sometidos a angioplastia.
4. Que practiquen angioplastia en un alto porcentaje (preferiblemente mayor de 85%) de los pacientes llevados al laboratorio de cateterismo cardíaco.
5. Que tengan una mortalidad menor de 12 %.

Trombolisis:
Los esquemas trombolíticos más utilizados son estreptoquinasa (1.500.000 unidades administradas en una hora) y tPA con dosis de carga acelerada (15mg IV en un bolo inicial, luego una infusión de 0.75mg/K en 30 minutos, hasta un máximo de 50mg y luego 0.5 mg/K por 60 minutos hasta un máximo de 35mg). Se utiliza también un bolo de 5.000 unidades de heparina, seguidas de una infusión de 1.000 unidades/hora.

• Como estrategia de reperfusión cuando no se puede ofrecer angioplastia primaria bajo las condiciones estipuladas en líneas anteriores.
• Cuando hay elevación del segmento ST (mayor de 0.1 mV. en dos o más derivaciones contiguas), el cuadro tiene menos de 12 horas de evolución y el paciente es menor de 75 año
• Bloqueo de rama e historia sugestiva de infarto agudo del miocardio.
• Cuando hay elevación del segmento ST en pacientes mayores de 75 años.
• Cuando hay elevación del segmento ST y el cuadro tiene entre 12 y 24 horas de evolución.
• Cuando hay un infarto de alto riesgo y la presión arterial sistólica es mayor de 180 mm Hg. o la diastólica mayor de 110 mm Hg al momento de la presentación.
• Cuando hay elevación del segmento ST pero el cuadro tiene más de 24 horas de evolución y el dolor se ha resuelto.
• Cuando sólo hay depresión del segmento ST.

Cuando el clínico logra balancear los beneficios vs. los riesgos potenciales del uso de terapia trombolítica, muchos pacientes salvarán sus vidas con este tipo de tratamiento. Hay que tener en cuenta las siguientes contraindicaciones si se pretende usar substancias trombolíticas:

Absolutas

• Hemorragia intracerebral previa (en cualquier momento de la vida) u otro tipo de evento cerebral vascular durante el último año.
• Neoplasia intracraneana conocida.
• Sangrado interno activo.
• Sospecha de disección aórtica.

Relativas

• Hipertensión severa al momento de la presentación (>180/110 mmHg.)
• Historia de patología intracerebral no contemplada en las contraindicaciones absolutas.
• Uso concurrente de anticoagulantes a dosis terapéuticas (INR >2-3)
• Diátesis hemorrágica conocida.
• Trauma reciente (dentro de las dos a cuatro últimas semanas)
• Reanimación cardiopulmonar traumática prolongada.
• Cirugía mayor en las últimas tres semanas.
• Punciones vasculares no comprimibles.
• Sangrado interno en las últimas dos a cuatro semanas.
• Historia de alergias o exposición previa a la droga (si se va a usar estreptoquinasa).
• Embarazo.
• Ulcera péptica activa.
• Historia de hipertensión arterial crónica severa.

Arteriografía coronaria temprana en los pacientes con elevación del segmento ST o bloqueo de rama, que no fueron llevados a angioplastia primaria:

• Pacientes con choque cardiogénico o inestabilidad hemodinámica persistente.
• Uso rutinario de angiografía y posterior angioplastia coronaria dentro de las primeras 24 horas de administrado el agente trombolítico.

Cirugía de revascularización coronaria de urgencia:

• Angioplastia fallida con dolor persistente o inestabilidad hemodinámica en pacientes con anatomía adecuada para cirugía.
• Infarto agudo del miocardio con isquemia persistente o recurrente, refractaria al tratamiento médico, en pacientes con anatomía adecuada para cirugía y no susceptibles de tratamiento intervencionista percutáneo.

Arteriografía coronaria temprana y/o tratamiento intervencionista:

• Pacientes con episodios recurrentes de isquemia, evidencia de choque, congestión pulmonar o disfunción ventricular izquierda.
• Pacientes con molestias precordiales de tipo isquémico, persistentes a pesar del tratamiento médico y un electrocardiograma anormal o dos o más factores de riesgo para enfermedad coronaria.
• Pacientes con molestia precordial, inestabilidad hemodinámica y electrocardiograma anormal.
• Pacientes con molestia precordial y electrocardiograma sin cambios.
• Pacientes con molestia precordial de tipo isquémico, electrocardiograma normal y dos o más factores de riesgo para enfermedad coronaria.

El grupo de pacientes que se presenta a urgencias con dolor precordial y un electrocardiograma no diagnósticado (sin elevación del segmento ST), representa un punto del espectro existente entre angina estable e infarto agudo del miocardio.

El diagnóstico final más frecuente de estos enfermos es el de angina inestable o infarto no Q. En los estudios que han evaluado la trombolisis en infarto agudo del miocardio, hay relativamente pocos pacientes con electrocardiogramas no diagnósticos, sin embargo, la evidencia disponible no soporta el uso de sustancias trombolíticas en estos enfermos.

El tratamiento farmacológico recomendado es el mismo que para la fase inicial de los pacientes con angina inestable o infarto con elevación del segmento ST, no obstante, esta recomendación se hace en ausencia de suficiente información específica para este gran grupo de casos. Se recomienda también practicar electrocardiogramas seriados; si se presenta elevación del ST deberá realizarse una angioplastia primaria o administrar trombolíticos.

Ahora bien, si el electrocardiograma permanece sin cambios pero los síntomas persisten, se debe entonces practicar una arteriografía coronaria urgente.

Tratamiento intervencionista
La evidencia existente sobre el uso de cateterismo cardíaco precoz, con angiografía y posterior revascularización (mediante catéteres o cirugía), es muy variable en cuanto a resultados se refiere en el grupo de pacientes con sospecha de infarto y electrocardiograma no diagnóstico. La aproximación basada en el cateterismo rápido ha sido promovida con base en la posibilidad de diagnosticar rápidamente el problema, ofreciendo una alternativa de revascularización que, entre otras cosas, disminuirá el tiempo de hospitalización.

Aunque el uso de angioplastia para el infarto no Q tiene un alto índice de éxito primario con mejoría de la función ventricular dentro de la zona del infarto, el efecto clínico real fue evaluado en el TIMI-IIIB, donde se aleatorizaron 1.473 pacientes para recibir angioplastia precoz vs. tratamiento médico.

Los resultados no mostraron diferencia significativa en cuanto a mortalidad, infarto del miocardio o prueba de esfuerzo positiva a los 42días. De todas maneras, para el día 42, 64% de los pacientes tratados médicamente había sido cateterizado debido a isquemia espontánea o inducida por una prueba de esfuerzo y un 50% de las arteriografías se realizaron antes de la salida del paciente del hospital. Los pacientes sometidos a angiografía precoz, tuvieron un menor índice de rehospitalización (7.8% vs. 14.1%).

Manejo Hospitalario
Medidas generales

Las principales medidas a instaurar comprenden:

• Para la monitorización electrocardiográfica, seleccionar las derivaciones de acuerdo con la zona del infarto y el ritmo de base.
• Reposo en cama por 12 horas, permitiendo algunos movimientos a los pacientes hemodinámicamente estables y libres de dolor.
• Destinar especial atención al alivio del dolor.

La identificación y tratamiento oportuno de los eventos adversos que súbitamente pueden ocurrir en los pacientes con infarto agudo del miocardio, es una de las responsabilidades más importantes de la unidad de GUARDIA, por lo que deben seleccionarse adecuadamente las derivaciones electrocardiográficas a vigilar y deben proveerse los mecanismos adecuados para que dichos eventos sean detectados tan pronto como se presentan.

Esto es personal médico y de enfermería altamente capacitado y comprometido con su trabajo.

La presión arterial debe medirse repetidamente, utilizando para ello métodos no invasivos, excepto en los pacientes hipotensos, en quienes deberá recurrirse a una vía arterial.

La oximetría de pulso es hoy de rutina para proveer un aviso rápido cuando se presenta hipoxemia.

El limitar la actividad física y evitar las circunstancias que aumenten la demanda miocárdica de oxígeno (como el dolor precordial y la ansiedad), evita que se incremente el área de lesión en el miocardio cuando el flujo sanguíneo se encuentra limitado.

La hiperactividad del sistema nervioso simpático facilita la presentación de eventos arrítmicos mayores. Dicho aumento del tono simpático se origina inicialmente en la combinación de dolor precordial y ansiedad, por lo que un objetivo primordial de la terapia será la administración de dosis adecuadas de analgésicos como la Morfina, que se dará en pequeños bolos IV cada cinco minutos hasta que el dolor desaparezca, evitando así el efecto paradójico de aumento de la actividad simpática y reduciendo la posibilidad de depresión respiratoria.

La educación del paciente reduce significativamente el estrés que le genera su situación, por lo que todos los procedimientos que se practiquen estarán precedidos de una adecuada explicación, que incluya los detalles más sutiles en relación con lo que el paciente va a experimentar. El uso rutinario de ansiolíticos no se recomienda, sin embargo, un soporte psicológico durante la hospitalización beneficiará al enfermo en términos de sus niveles de ansiedad.

Identificación y tratamiento de los pacientes de bajo riesgo
La mortalidad por infarto agudo del miocardio es menor en los pacientes que pueden catalogarse como de riesgo bajo. Esto incluye a los enfermos sin historia de infarto previo, sin angina recurrente, sin falla cardíaca, hipotensión, bloqueo cardíaco o arritmias ventriculares. Estos pacientes pueden trasladarse de la UCI a las 24 o 36 horas y en algunos casos, considerar el alta luego de otras 24 o 48 horas.

Identificación y Manejo de los Pacientes de Alto Riesgo
Recomendaciones Generales para el manejo del dolor precordial recurrente:

• ASA para la pericarditis
• Betabloqueadores, inicialmente venosos y luego orales para el dolor isquémico.
• Arteriografía coronaria para el dolor precordial isquémico que recurre luego de horas o días de la terapia inicial, asociado a evidencia objetiva de isquemia en pacientes candidatos a revascularización.
• Readministración de trombolíticos (tPA) a los pacientes con elevación recurrente del segmento ST.
• Nitroglicerina IV por 24 horas y luego tópica u oral para el dolor precordial isquémico.
• Esteroides para pericarditis.
• Indometacina para pericarditis.

Monitoreo hemodinámico
Recomendaciones para el uso de catéter de Swan-Ganz:

• Falla cardíaca progresiva severa o edema pulmonar.
• Choque cardiogénico o hipotensión progresiva.
• Sospecha de complicación mecánica.
• Hipotensión que no responde rápidamente a la administración de líquidos, en un paciente sin congestión pulmonar.
• Pacientes con infarto agudo, sin evidencia de complicaciones cardíacas o pulmonares,

Recomendaciones para la monitorización intra-arterial de la presión:

• Pacientes con hipotensión severa y/o choque cardiogénico.
• Pacientes que reciben agentes vasopresores.
• Pacientes que reciben nitroprusiato de sodio u otro agente vasodilatador potente.
• Pacientes hemodinámicamente estables que reciben nitroglicerina IV
• Pacientes que reciben agentes inotrópicos IV
• Pacientes con infarto agudo, estables hemodinamicamente.

Balón de contrapulsación intra-aórtico:

• Choque cardiogénico que no revierte rápidamente con terapia farmacológica, como medida de estabilización previa a la angiografía y su subsecuente revascularización.
• Insuficiencia mitral aguda o comunicación interventricular, como medida de estabilización, previa a la angiografía y/o reparo quirúrgico, con o sin revascularización.
• Arritmias ventriculares recurrentes e intratables, con inestabilidad hemodinámica.
• Angina post infarto refractaria, como puente hacia angiografía y revascularización.
• Signos de inestabilidad hemodinámica, pobre función ventricularizquierda o isquemia persistente en pacientes con grandes áreas demiocardio en riesgo.
• En pacientes a quienes se les practicó una angioplastia exitosa luego de una trombolisis fallida o en aquellos enfermos con enfermedad severade tres vasos.
• En pacientes con grandes áreas en riesgo, con o sin isquemia activa.

Trastornos del ritmo
Recomendaciones contra la fibrilación auricular:

• Cardioversión eléctrica para pacientes con compromiso hemodinámica severo o isquemia intratable.
• Digitalización rápida para disminuir la respuesta ventricular y mejorar la función del ventrículo izquierdo.
• Betabloqueadores IV para disminuir la respuesta ventricular en pacientes sin disfunción del ventrículo izquierdo, enfermedad broncoespástica o bloqueo aurículoventricular.
• Debe administrarse heparina.
• Tanto diltiazem como verapamilo IV para disminuir la respuesta ventricular si los betabloqueadores están contraindicados o no han sido efectivos.

Recomendaciones para la taquicardia/fibrilación ventriculares:

• La fibrilación ventricular debe tratarse con choques eléctricos asincrónicos, en Joules.
• La taquicardia ventricular polimorfa sostenida (mayor de 30 latidos por segundo) o que causa deterioro hemodinámico, debe tratarse con choques eléctricos asincrónicos, iniciando con 200 J.
• Los episodios de taquicardia ventricular monomórfica sostenida que se asocian con angina, edema pulmonar o hipotensión, deben tratarse con choques eléctricos sincrónicos, iniciando con 100 J.
• La taquicardia ventricular monomórfica sostenida no asociada a angina, edema pulmonar o hipotensión debe tratarse siguiendo uno de los siguientes esquemas:
  • Bolo de lidocaína de 1.0 a 1.5 mg./K., con bolos suplementarios de 0.5 a 0.75 mg/K. cada cinco a 10 minutos, hasta una dosis de carga máxima de 3 mg/K. Luego debe instalarse una infusión de 2 a 4 mg/minuto.
  • Infusión de carga de procainamida, de 20 a 30 mg/min., hasta completar12 a 17 mg/K. Continuar luego con infusión de 1 a 4 mg/min.
  • Infusión de 150 mg de amiodarona en 10 minutos, seguida de una infusión de 1 mg/minuto durante 12 horas y continuar con una infusiónde mantenimiento de 0.5 mg/minuto
  • Cardioversión eléctrica sincrónica, iniciando con 50J. Debe utilizarse una anestesia corta si el paciente esta conciente.
• Las infusiones de los medicamentos antiarrítmicos pueden usarse luego de un episodio de taquicardia o fibrilación ventricular, pero deben suspenderse luego de seis a 24 horas, para evaluar nuevamente la necesidad de dichos fármacos.
• Cuando se presentó un episodio de fibrilación ventricular, deben corregirse los niveles de electrolitos séricos.
• La taquicardia ventricular polimorfa refractaria a las drogas debe manejarse con un intento agresivo por disminuir la isquemia miocárdica, lo que incluye el uso de betabloqueadores, balón de contrapulsación aórtico y angioplastia/cirugía urgentes. También se debe recurrir a una dosis de carga de amiodarona (150 mg. en 10 minutos), seguida por una infusión de 1 mg/minuto por seis horas y luego una infusión de mantenimiento de 0.5 mg/minuto.
• Tratamiento de la extrasistolia ventricular aislada, las dupletas, las carreras de ritmo idioventricular acelerado o la taquicardia ventricular no sostenida.
• Administración profiláctica de antiarrítmicos cuando se estan utilizando substancias trombolíticas.

Recomendaciones para bradiarritmias y bloqueo aurículoventricular:
Uso de atropina:

• Bradicardia sinusal severa sintomática (menor de 50 latidos por minuto).
• Asistolia ventricular.
• Bloqueo aurículoventricular sintomático a nivel del nodo AV (segundo grado, Mobitz I o tercer grado con QRS estrecho).
• Bloqueo aurículoventricular infranodal (usualmente asociado a infarto anterior y a un ritmo de escape con QRS ancho).
• Bradicardia sinusal asintomática.

Marcapasos transitorios y estimulación transcutánea:

• Bradicardia sinusal sintomática, que no responde a los medicamentos.
• Bloqueo aurículoventricular de segundo grado, Mobitz II.
• Bloqueo aurículoventricular de tercer grado.
• Bloqueo de rama bilateral alternante o bloqueo de rama derecha asociado a hemibloqueo anterior alternado con hemibloqueo posterior.
• Bloqueo de rama izquierda nuevo o cuya fecha de iniciación se desconoce. También cuando hay bloqueo de rama derecha y hemibloqueo posterior.
• Bloqueo aurículoventricular de primer grado y bloqueo de rama.
• Bradicardia no sintomática.
• Bloqueo de rama derecha nuevo o cuya fecha de iniciación se desconoce.
• Bloqueo AV de primer grado nuevo o cuya fecha de iniciación se desconoce.
• Infarto agudo no complicado, sin evidencia de alteraciones del sistema de conducción.

Estimulación transitoria transvenosa:

• Asistolia.
• Bradicardia sintomática (con hipotensión y sin respuesta a la atropina).
• Bloqueo de rama bilateral alternante o bloqueo de rama derecha con hemibloqueo anterior y posterior alternantes.
• Bloqueo bifascicular nuevo o cuya fecha de iniciación se desconoce, con bloqueo AV de primer grado.
• Bloqueo AV de segundo grado, tipo Mobitz II.
• Bloqueo de rama derecha nuevo o cuya fecha de iniciación se desconocey alguno de los hemibloqueos.
• Bloqueo de rama derecha más bloqueo AV de primer grado.
• Bloqueo de rama izquierda nuevo o cuya fecha de iniciación se desconoce.
• Taquicardia ventricular incesante, para sobre-estimulación atrial o ventricular.
• Pausas sinusales mayores de tres segundos, recurrentes y que noresponden a atropina.
• Bloqueo bifascicular cuya fecha de iniciación se desconoce.
• Bloqueo de rama derecha nuevo o cuya fecha de iniciación se desconoce.
• Bloqueo AV de primer grado.
• Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I, sin compromiso hemodinámico.
• Ritmo idioventricular acelerado.
• Bloqueo de rama o fascicular, cuya existencia se conocía con antelación.

Otras intervenciones quirúrgicas
Recomendaciones para la reparación urgente de defectos mecánicos:

• Ruptura de músculo papilar con insuficiencia mitral severa.
• Comunicación ventricular post infarto o ruptura de pared libre, con edema pulmonar o choque cardiogénico.
• Aneurisma ventricular post infarto asociado con arritmias ventriculares intratables y/o falla de bomba.
• Infartectomía aguda en pacientes hemodinámicamente estables.

Debido a que la calidad de los resultados quirúrgicos que se obtienen se encuentra en relación directa con el número de procedimientos realizados por hospital. Se recomienda que los pacientes con infarto agudo que deban someterse a cirugía de revascularización y/o reparación de defectos mecánicos, deben remitirse a centros con un mínimo de 200 cirugías de corazón abierto por año, para que sean intervenidos por cirujanos que realicen un mínimo de 100 intervenciones anuales.

Aproximación a la Terapia Farmacológica
Recomendaciones para el uso de heparina:

• Pacientes sometidos a revascularización percutánea o quirúrgica.
• Intravenosa en pacientes sometidos a trombolisis con tPA.
• 7.500 unidades subcutáneas cada 12 horas (puede ser también IV) en todos los pacientes no tratados con trombolíticos y que no tienen contraindicaciones para el uso de heparina. Si el enfermo tiene un alto riesgo de embolia sistémica (infarto anterior grande, fibrilación atrial, embolismo previo o trombo intracavitario), se prefiere la vía venosa.
• Por vía venosa en enfermos sometidos a trombolisis con agentes no selectivos (estreptoquinasa, o uroquinasa), que tienen alto riesgo de embolia sistémica.
• Pacientes tratados con trombolíticos no selectivos y que no tienen alto riesgo de embolia sistémica, deben recibir 7.500 a 12.500 unidades de heparina subcutánea cada 12 horas, hasta que suspendan el reposo.
• La administración intravenosa rutinaria de heparina dentro de las seis horas del tratamiento con un trombolítico no selectivo, en pacientes que no tienen alto riesgo de embolia sistémica.

Recomendaciones para el uso de betabloqueadores en la fase temprana del infarto:

• Pacientes sin contraindicación para el uso de betabloqueadores, durante las primeras 12 horas del infarto, reciban o no terapia trombolítica.
• Pacientes con dolor precordial persistente o recurrente.
• Pacientes con fibrilación atrial de respuesta ventricular rápida.
• Infarto del miocardio no Q.
• Pacientes con falla ventricular izquierda moderada o severa.

Recomendaciones para el uso de bloqueadores de la enzima convertidora de angiotensina:

• Pacientes dentro de las primeras 24 horas de un infarto con elevación del segmento ST en dos o más derivaciones precordiales o con falla cardíaca clínica, en ausencia de hipotensión o contraindicaciones conocidas para el uso de estas substancias.
• Pacientes con infarto y fracción de eyección menor de 40% o quienes presentan falla cardíaca clínica, debida a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.
• Todos los pacientes dentro de las primeras 24 horas de un infarto del miocardio, siempre y cuando no presenten hipotensión u otra contraindicación para el uso de estos medicamentos.
• Pacientes asintomáticos con deterioro leve de la función ventricular izquierda (fracción de eyección entre 40% y 50%) e historia de infarto previo.
• Pacientes en recuperación de un infarto reciente, con función ventricular izquierda normal o discretamente alterada.

Recomendaciones para el uso de los bloqueadores de los canales del calcio:

• A los pacientes en quienes los betabloqueadores no se pueden usar o no han sido efectivos para el control de la isquemia persistente o de la respuesta ventricular rápida durante fibrilación atrial, se les puede administrar verapamilo o diltiazem, en ausencia de falla cardíaca o bloqueo AV.
• En los infartos sin elevación del segmento ST, diltiazem puede administrarse (asociado a la terapia convencional) a los enfermos sin disfunción ventricular izquierda, luego de las primeras 24 horas del evento y hasta por un año.
• Nifedipina de corta acción esta contraindicada en el tratamiento rutinario del infarto agudo, pues su efecto inotrópico negativo y la activación simpática refleja son inconvenientes.
• Diltiazem y verapamilo están contraindicados en pacientes con infarto agudo y disfunción ventricular izquierda.

Recomendaciones para el uso de magnesio:

• Corrección del déficit comprobado de magnesio o potasio, especialmente pacientes que recibían diuréticos antes del infarto.
• Los episodios de taquicardia ventricular tipo "torsades de pointes" asociados a QT largo, deben tratarse con 1 ó 2 g de magnesio administrados en bolo.
• A los pacientes de alto riesgo (ancianos o casos no susceptibles de terapia de reperfusión), administrarles un bolo de magnesio, seguido de infusión.

Rol de Enfermería en el Infarto de Miocardio en la Guardia de Urgencias
Valoración inicial de enfermería

• Dolor retroesternal
• Diaforesis
• Palidez
• Puede tener taquipnea o disnea
• Nauseas, vómitos
• Síncope, mareos
• Angustia

Valoración Posterior

• DOLOR PRECORDIAL opresivo severo, se puede irradiar al cuello, mandíbula, brazo, espalda. También hay que comprobar las características del dolor, el tiempo de duración, el desencadenante.
• APARICIÓN Y DURACIÓN DEL DOLOR: puede ser de aparición súbita o puede aumentando en un periodo de varios minutos. La duración es mayor que en la angina de pecho y puede variar de varios minutos a varias horas (la duración es superior a los 20 minutos.)
• FACTORES PRECIPITANTES: suelen aparecer con emociones intensas o esfuerzos, pero también pueden presentarse durante el descanso y después de las comidas.
• FACTORES QUE CALMAN EL DOLOR: no se alivia en el reposo, nitroglicerina o los cambios de posición
• COMPORTAMIENTO: con frecuencia muy aprensivo y angustiado
• PIEL Y MUCOSAS: fría, pálida, sudoroso y puede estar cianótico
• Puede tener hipertensión inicial por respuesta de las catecolaminas por estrés
• Hipotensión posterior debido al bajo gasto cardiaco
• Si esta en edema pulmonar por insuficiencia cardiaca advertirá :distensión de las venas del cuello, taquipnea fatiga y la auscultación nos indicara estertores además de tos húmeda
• Auscultación cardiaca :galope ventricular común en las primeras 24 h
• Aumento de la frecuencia cardiaca
• Arritmias cardiacas

Electrocardiograma
Cronológicamente en el seno del infarto de cualquier localización aparecen tres signos electrocardiográficos específicos:

• ISQUEMIA: el primer signo consiste en la aparición de ondas T isquémicas. Estas son de mayor voltaje, con aspecto picudo, simétricas respecto a sí mismas y pueden ser deflexiones tanto positivas como negativas dependiendo de la localización de la isquemia.
• LESIÓN: la corriente de lesión miocárdica (que sucede a la isquemia) se traduce en la desviación del segmento ST hacia arriba o hacia abajo.
• NECROSIS: se habla de necrosis miocárdica cuando aparece una onda Q patológica. Son sus características una duración mayor de 0.04 segundos y profundidad de al menos el 25% del voltaje de la onda R siguiente.

Las alteraciones anteriores se corresponden con las distintas modificaciones que sufre el tejido miocárdico cuando está sometido a la falta de flujo coronario. La zona necrótica se corresponde con el miocardio irreversiblemente dañado. La zona lesional corresponde con el miocardio dañado de manera reversible, pues las alteraciones celulares aún se pueden recuperar. La zona de isquemia corresponde al miocardio cuyo metabolismo celular se ha alterado pero sin dañar todavía su ultra estructura.

Resumen

Evolución del IAM en el ECG.
Fase aguda (primeras horas)

• Elevación convexa hacia arriba del segmento ST con ondas T positivas en las mismas derivaciones, y descenso del ST en las derivaciones opuestas, haciéndose posteriormente patente la onda Q.

Fase subaguda (horas o días después).

• Mantiene el ST elevada y suele retornar a su nivel basal, posteriormente la onda T comienza a negativizarse. La onda Q puede disminuir en amplitud.

Infarto antiguo: la onda Q patológica se hace persistente. Es el signo indeleble de cicatriz miocárdica.

Enzimas Cardiacas

• Puede haber una elevación de los enzimas TROPONINA, CPK, GOT, LDH.
• La TROPONINA es un enzima específico del músculo cardiaco.
• Normalmente se pide CPK y si esta alterada se comprueba la fracción MB de la creatina fosfocinasa. Aumenta en término de 3-4 h y alcanza el máximo en el término de 12-24 h. La CPK puede estar elevada tras inyecciones i.m, ejercicio prolongado, ingestión etílica, embolismo pulmonar y desfibrilación.
• El LDH comienza la elevación entre 12-24 h, alcanzando el máximo entre 2-3 días y se mantiene entre 7-10 días.
• GOT aumenta a partir de 8-12 h, alcanza el pico a los 4-5 días, posteriormente disminuye.

Derivaciones (Desviación Habitual, Parte Del Corazón Que Controla Y Arteria Coronaria Implicada)

Electrocardiograma de Infarto:

Actividades de Enfermería
Prioridad

• Suprimir el dolor
• Asegurar la oxigenación y perfusión hística adecuadas
• Prevenir las complicaciones del infarto de miocardio

Actuación inicial

• Colocación de monitor cardiaco, pulsímetro, saturación de O₂, manómetro de TA.
• Tomar las constantes vitales (TA, FC, FR, TEMP).
• Administración de oxígeno para corregir anormalidades de ventilación/perfusión, conservando la oxigenoterapia en casos de dolor, hipotensión, disnea y arritmias
• Realizar venoclisis (catéter periférico, drum, catéter central) y extracción de analíticas.
• Realizar ECG.

Preparación de material y procedimientos.

• Tener a mano desfibrilador, carro de paro con medicación urgente, material para intubación y vía central.
• Tener preparado el material para PVC, cateterización de la arteria pulmonar y gasto cardiaco si precisa.
• Puede precisar sonda vesical.
• Las bombas de perfusión son necesarias para la administración de determinadas medicaciones como la nitroglicerina i.v o tratamientos fibrinolíticos.

Favorecer el bienestar del paciente

• Reposo absoluto (menor consumo de O₂)
• Tranquilizar al paciente.
• Posición del paciente a +30 grados
• Favorecer el bienestar del paciente:
• Administrando morfina para aliviar el dolor (según prescripción medica)
• Administrando los tranquilizantes prescritos para disminuir la ansiedad e inquietud
• Facilitar un ambiente tranquilo
• Facilitar explicaciones sobre pruebas diagnosticas, monitorizaciones y procedimientos de enfermería

Medicación

• Administrar medicación según prescripción médica.
• Si se sospecha de posible infarto administrar ASPIRINA 250 mg.
• NITRITOS vía súblingual.
• MORFINA : La dosis de administración suele ser aproximadamente de 2,5 mg cada 5minutos según tolerancia o dolor hasta un máximo de 20-25mgr. Diluir una ampolla (10mgr) en 9 cc de suero fisiológico.
• Si el dolor no mejora, se puede utiliza la NITROGLICERINA intravenosa con bomba de perfusión, fármaco que se utiliza como vasodilatador de las arterias coronarias. Se debe de vigilar la presión arterial. (hipotensión).
• Se puede utilizar MEPERIDINA si hay bradicardia, trastornos de la conducción e hipotensión importante.
• Control de las complicaciones:
• Bradicardia, hipotensión. Tener preparada ATROPINA con dosis de 0,5-1 mgr.
• Hipertensión; tratar el dolor y si no cede se utiliza NIFEDIPINA o bien NITROGLICERINA en perfusión o NITROPRUSIATO en perfusión.
• Ante la presencia de arritmias ventriculares como extrasístoles ventriculares, se utiliza LIDOCAINA se administran bolos de 50-100mgr, su uso puede producir efectos adversos como nauseas, confusión, temblor, bradicardia, depresión respiratoria.
• Tener preparado el desfibrilador ante posibles complicaciones como taquicardia ventricular sin pulso y fibrilación ventricular.
• Se puede administrar sedantes para el estrés.
• También un fármaco beta - bloqueante para disminuir la contractilidad y frecuencia cardiaca y por tanto el consumo de O₂.
• Se puede comenzar con un goteo estrectoquinasa.

Tratamiento Fibrinolítico
La principal arma con el que se cuenta en la actualidad son los fármacos fibrinolíticos. Su efectividad ha sido establecida en los últimos años a través de diferentes trabajos de investigación

• Reduce el tamaño del IAM.
• Mejora la mortalidad.
• Indicado para pacientes con dolor precordial sugerente de isquemia miocárdica, iniciado antes de 6 horas previas acompañado de elevación del segmento St que no revierte con la administración de nitroglicerina y que no presenta complicaciones.
• Como efecto adverso puede producir hipotensión.
• Criterios electrocardiográficos:
• Ascenso del ST >2mm. en al menos dos derivaciones estándar (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF)
• Ascenso del ST >2mm. en al menos dos derivaciones precordiales contiguas.
• Depresión del St de más de 2mm. en precordiales derechas (V1 - V4), cuando se acompaña de ascenso del ST de al menos 1 mm. en DII/DII/ aVF.

Contraindicaciones de fibrinolisis

• Hemorragia activa.
• Sospecha de disección aórtica.
• RCP prolongada o traumática.
• Ictus reciente menos de 6 meses.
• Retinopatía diabética.
• Embarazo.
• Hipertensión arterial no controlada.
• Traumatismo o cirugía de menos de 30 días.

Medicamentos fibrinolíticos

1. Estreptoquinasa.
2. rTPA

Observaciones de enfermería

• Vigilancia constante de la TA (HIPOTENSIÓN)
• Vigilar las posibles arritmias sobre todo extrasístoles ventriculares, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular
• Observar la aparición de signos de otras complicaciones del infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, tromboembolismo, pericarditis, shock cardiogénico.
• Vigilar la respiración, tanto por la posible depresión respiratoria por los analgésicos y sedantes como la disnea ,taquicnea producida por una Insuficiencia cardiaca
• Vigilar el nivel de conciencia y grado de angustia
• Vigilar la evolución del dolor y estar preparados para la realización de mas electrocardiogramas

Tratamiento quirúgico

• Derivación coronaria (BYPASS)
• Angioplastia coronaria.

Educación y asesoramiento

• Explicar al paciente los efectos de la medicación
• Explicar la asociación entre factores de riesgo e insuficiencia coronaria
• Explicar la conveniencia de llevar una dieta adecuada (dieta hiposódica, pobre en colesterol, ausencia de sustancias excitantes (cafeína, tabaco, etc.)
• Explicar la conveniencia de la necesidad de la realización de una actividad física y profesional progresiva.
• Incorporar a la familia para mutua contención.
• TODO EL EQUIPO DE SALUD debe tener internalizado que el Infarto de Miocardio requiere el compromiso de todos los integrantes del mismo.

Proceso de atención de enfermería

Bibliografia

1. PROYECTO ISS - ASCOFAME ENFERMEDAD CORONARIA. ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA- ASCOFAME. PROYECTO ISS – ASCOFAME, GUIAS DE PRACTICA CLINICA, BASADAS EN LA EVIDENCIA, ENFERMEDAD CORONARIA, INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO:Dr. Juan José Arango E.,Dr. Miguel Nassif,Dr. José Vicente Narváez,Dra. Mónica Rentaría,Dr. Luis Felipe RivaS.
   Autores De La Guia: Dr. Juan José Arango E., Dr. Miguel Nassif, Dr. José Vicente Narváez, Dra. Mónica Rentaría, Dr. Luis Felipe Rivas, Dr. Héctor Raúl Echavarría, Dr. Gabriel Gregoratos
2. Cardiopatía isquémica,Desarrollo de un nuevo sistema de puntaje para clasificar el riesgo en la angina inestable. Alfredo C. Piombo, Juan A. Gagliardi, Javier Guetta*, Juan J. Fuselli, Simon Salzberg, Enrique Fairman, Alfredo Iarraburu, Alberto Alves de Lima, Maria C. Bruno, Adolfo Marinesco, Carlos A. Bertolasi. Grupo Dic
3. Año 1 – Número 2 – Noviembre 1997.SHOCK CARDIOGÉNICOPARA ENFERMERÍA, UN DESAFÍO.Luis Ibarra.Enfermero Profesional, Asistente de Supervisión de Cuidados Intensivos Cardiológico,Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina
4. El Aumento De Demanda En Urgencias Del Hospital Público. GCBA.Informe.

Publicación: Octubre 2005

Tope

FORMULARIO DESACTIVADO A PARTIR DEL
1ero. de Diciembre de 2005

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