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Enfermería Cardiovascular/Cardiovascular Nursing

Valoracion y Acciones de Enfermeria frente
al Paciente que Ingresa a la Guardia de un
Hospital Público, Cursando Infarto Agudo de Miocardio

 

Lucia Mabel Medina

Hospital Argerich, Dto. de Urgencias
Sanatorio Trinidad San Isidro,
Sociedad Argentina de Cardiología,
Buenos Aires, Argentina.

 

 

Introducción
El Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich, es una Institución Médica emplazada en la Cuidad de Buenos Aires, capital de la República Argentina, en el Barrio de La Boca, es uno de los 34 hospitales públicos, pertenecientes a la Secretaría de Salud, del Gobierno Autónomo de la Ciudad. Cuenta con Servicios de Alta Complejidad de Imágenes, Cirugía Cardiaca, Transplante Orgánico y Docencia Universitaria.

Radio Asistencial
El radio de cobertura asistencial del Hospital Argerich comprende la zona Sudeste de la ciudad de Buenos Aires.

Esta área, que comprende los barrios de La Boca, San Telmo y parte de los barrios San Nicolás, Monserrat, Constitución y Barracas.

Servicio de guardia
El Departamento de Urgencias consta de un shockroom, un quirófano de urgencias, 10 consultorios de guardia general, que incluyen a los 2 consultorios de pediatría, y una sala de interacción de guardia con 11 camas.

El schokroom es una unidad con espacio físico reducido para cuatro pacientes y que se comparte con emergentologia, por lo cual se ve ampliamente desbordado de pacientes, ya que la gran demanda diaria de consultas hace que se prolonguen los tiempos de interacción, ya que se supone que es una unidad de estadía corta de pacientes, pero la superpoblación hospitalaria, dificulta las altas y los paciente a veces permanecen muchos días en esa unidad.

Sin duda, el 2005 muestra a la Argentina en un difícil momento social, productivo, de inseguridad y económico; variables que inciden en la atención del paciente con SCA.

Como es sabido, la sala de shockroom tiene como función estabilizar al paciente grave para luego ser derivado a áreas de cuidados intensivos; sin embargo, en los últimos tiempos, el shockroom de guardia se ha comportado como una verdadera terapia intensiva o unidad coronaria.

A toda esta grave situación de crisis se agrega la falta de posibilidad de respuestas del SAME para derivar muchos de estos pacientes, dado que las mismas condiciones se repiten en el resto de los hospitales del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.

Sin duda, esta creciente demanda parece no tener "techo" y eso se debe a que el hospital no sólo recibe a la gente procedente de su área programática; sino también aquella procedente de la provincia de Buenos Aires, con patologías que muchas veces constituyen verdaderas emergencias o urgencias médicas y que consultan a este hospital, aun con riesgo de sus vidas (por la demora del trayecto, ya que llegan en colectivo o a través del ferrocarril) por no tener satisfecha su demanda de salud en su zona de residencia en la provincia de Buenos Aires.

Se implemento desde hace 2 años, una serie de medidas que aunque por sí solas no pueden solucionar el problema de la demanda creciente, tienden a favorecer la organización de la atención.

Los cambios fueron:

  1. Crear la figura del médico orientador, ubicado junto al área administrativa (mesón de entradas de guardias) y realizaría un rápido triage clínico de los pacientes que consultan a la guardia y permitiría atender, en primer lugar, a aquellos que por su sintomatología y estado general así lo requirieran.
  2. Habilitar consultorios de pronta atención clínica (atendido por un ayudante de guardia) y pronta atención pediátrica cuando el espacio físico así lo permita, a fin de ir evacuando la consulta de aquellos pacientes en mejor estado clínico y que son pasibles (de acuerdo al triage del médico orientador) de realizar un tratamiento ambulatorio.
  3. Disponer de ayudantes de guardia, que se ocupen de las salidas de emergencias en las ambulancias del SAME (de acuerdo al número de ambulancias y de ayudantes de guardia). Esto permite que los auxilios de mayor riesgo (grado 1) cuenten con la atención de personal que en forma exclusiva y permanente se ocupa de estos casos (personal entrenado), y en la tercera ambulancia sale un tercer ayudante que se encuentra en la guardia general mientras otros dos ayudantes, junto a los dos clínicos, permanecen en la atención de guardia general. De esta forma se consiguen dos cosas: se evitan demoras en la salida de las ambulancias, y se tiene la tranquilidad de enviar personal entrenado especialmente para las situaciones que demandan mayor riesgo para el paciente.
    Se cuenta con dos cardiólogos y dos emergentologos, los cuales además de trabajar en la guardia, se hacen cargo a través de las directivas del SAME de los traslados de pacientes de alta complejidad en la Unidad Coronaria Móvil., este móvil cuenta con un enfermero que realiza guardias de 24 hs.
  4. Contar con el recurso humano, tecnológico, de insumos y mobiliario necesario para estas situaciones de emergencia. Esto no depende directamente de los hospitales sino que debe encontrar una respuesta en el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y en la Secretaría de Salud, a fin adecuar los fondos necesarios.

El recurso de Enfermería no esta completo, ya que la dotación ideal seria de 9-10 enfermeros en total y a veces solo se cuenta con 6, lo que hace que en las áreas de urgencias solo quede un enfermero y el trabajo es de la mayor complejidad y calidad de cuidados.

Además la superoblación de pacientes y los recursos mal distribuidos hacen altamente desgastante el trabajo de enfermería y la continuidad.

La realidad demuestra que el médico y la enfermera/o, ante esta crisis de exceso de demanda a las guardias por parte de la población enferma, está mostrando signos de agotamiento físico y psíquico. Esto último indica no sólo la presencia del deterioro psicológico y la creciente aparición de crisis de ansiedad y fobias en el equipo de salud, sino también el daño orgánico reflejado en la aparición de cuadros cardiológico coronarios, arrítmicos y de hipertensión arterial entre el equipo de salud que se desempeña en guardia.

También debido al hacinamiento en que se realiza la atención de los pacientes, que superan largamente la capacidad de los boxes de guardia, con patologías infecciosas muchas veces graves, y a pesar de las medidas de protección que el equipo de salud realiza frente a dichos pacientes, estamos observando una creciente afectación por cuadros respiratorios agudos (fundamentalmente neumonitis) en el equipo de salud (médicos y enfermeros).

Las normas de manejo del dolor torácico en la guardia dicen que entre el dolor y el electrocardiograma en una guardia no debería tardarse más de 10 minutos y con eso rápidamente uno puede discriminar que paciente presumiblemente es grave y que paciente presumiblemente no es grave o no es coronario.

En un estudio realizado en Argentina por el Área de Investigación de la Sociedad Argentina de Cardiología que tomó a 76 unidades coronarias de Argentina que incluyeron a 800 pacientes en que se discriminó en alto y bajo riesgo, se vio la mortalidad, se vio la morbilidad y se vio la tasa de procedimientos empleados. Lo que observamos en nuestro medio, es que los pacientes con tratamiento agresivo o invasivo se murieron más, sobretodo en la internación; los que sobrevivieron a los médicos se murieron igual. Pero fíjense que si los dividimos en alto riesgo, moderado riesgo y bajo riesgo, encontramos que en los de alto riesgo el 17% de la mortalidad ocurrió en pacientes con tratamiento médico; la cirugía tuvo 12% de mortalidad, que es una mortalidad muy alta. Los pacientes que deberían ser tratados mucho más agresivamente fueron tratados mucho mas conservadoramente y los pacientes que debieron ser tratados mucho más conservadoramente fueron tratados mucho mas invasivamente y con alta mortalidad. Esto no nos debe escandalizar. No nos debe escandalizar el hecho de que los pacientes seleccionados para los procedimientos más invasivos con frecuencia fueron pacientes mas jóvenes donde se esperaba una tasa de complicación menor, pacientes con cobertura social y con una relación directa de la disponibilidad de la infraestructura tecnológica con la tasa de utilización de servicios.

Marco Teórico del Infarto Agudo del Miocardio
Durante la primera mitad de esta década se han producido cambios muy rápidos en la historia natural de los pacientes con infarto agudo del miocardio. Debemos reconocer el establecimiento de la era de la reperfusión, en la cual se han introducido una serie de alternativas terapéuticas que no sólo se limitan al uso de trombolíticos, angioplastia primaria o cirugía urgente de revascularización, pues se ha generalizado el uso del ácido acetilsalicílico, bloqueadores beta adrenérgicos, vasodilatadores inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Esta era ha sido testigo del uso agresivo del cateterismo cardíaco con sus técnicas de revascularización, enfoque que sumado a todas los otros tipos de terapia ha reducido notoriamente la mortalidad por infarto agudo del miocardio. Como consecuencia de este aumento de la sobrevida, se presenta baja incidencia de eventos clínicos subsecuentes, lo que reduce el valor predictivo de muchas pruebas usadas anteriormente en la estratificación del riesgo.

Clasificación:
La información reciente parece soportar la idea de clasificar los pacientes con infarto agudo en dos grupos, aquellos con elevación del segmento ST.

Aquellos sin elevación del segmento ST, pues las diferencias fisiopatológicas y anatómicas entre estos dos subgrupos de pacientes ameritan diferentes aproximaciones terapéuticas.

Diagnóstico y Manejo en la Sala de Urgencias
Todas las salas de urgencias deberán tener un protocolo para el manejo de infarto agudo del miocardio, que pretenda obtener un examen físico completo y un electrocardiograma de 12 derivaciones durante los 10 primeros minutos de la admisión. Deberá también propender por un tiempo menor de 30 minutos entre la llegada del paciente y el inicio de los procedimientos terapéuticos.

Una historia clínica enfocada hacia la presencia de dolor precordial de tipo isquémico y el electrocardiograma de 12 derivaciones, continúan siendo los dos métodos primarios en el tamizaje de pacientes con eventual isquemia e infarto.

El electrocardiograma es el centro del árbol de decisiones, pues la elevación del segmento ST identifica a los pacientes que se beneficiarán de terapia de reperfusión. Los datos actuales no soportan el uso de substancias trombolíticas en pacientes sin elevación del ST o con bloqueo de rama izquierda y el beneficio de angioplastia primaria continúa siendo incierto en este subgrupo de enfermos. De todas maneras, estos pacientes deben ser admitidos al hospital para recibir tratamiento médico y posible cateterismo cardíaco.

Todos los pacientes deben ser evaluados rápidamente y recibir ácido acetilsalicílico (ASA). El electrocardiograma inicial se utiliza para definir la estrategia de manejo agudo. Si existe elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda nuevo (o presumiblemente nuevo), el paciente deberá considerarse para terapia de reperfusión. Si no hay elevación del ST, pero existe dolor típico y un electrocardiograma anormal, el enfermo debe ser admitido para la iniciación de terapia anti-isquémica.

En los casos con electrocardiograma normal, deberá observarse el paciente y solicitar unos niveles de CK y su fracción MB. A todos los enfermos que se admitan al hospital se les solicita un hemograma completo, perfil lipídico y niveles de electrolitos.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, el diagnóstico de infarto agudo del miocardio puede establecerse cuando se presentan al menos dos de los siguientes criterios:

Ahora bien, 25 % de los casos no tendrán un dolor típico y cerca de 50% no presentarán elevación del segmento ST, por lo que el laboratorio juega un papel muy importante en el diagnóstico final. Aunque la medición de creatinquinasa y su fracción MB continúa siendo el método más utilizado en la práctica clínica, esta lejos de ser perfecto, pues no es específico y además es poco sensible en las primeras horas.

De este modo, la medición de las isoformas de CK (CK-MB2> 1 U/L o relación CK-MB2 / CK-MB1 de 1.5), de los niveles de troponina T o aun de los niveles de mioglobina, pueden ser de gran ayuda en muchos pacientes.

Medidas de rutina
Todos los pacientes con dolor precordial en la sala de urgencias deben recibir oxígeno, tener cateterizada la vía venosa y monitoreo electrocardiográfico.

A todos los pacientes con sospecha de un evento coronario agudo se les debe tomar un electrocardiograma de 12 derivaciones dentro de los primeros 10 minutos de su llegada a la sala de urgencias.

Estratificación del riesgo en pacientes con elevación del segmento ST o bloqueo nuevo de rama izquierda:

  1. Angina estable.
  2. Angina inestable.
  3. Infarto agudo con elevación del segmento ST.
  4. Infarto agudo sin elevación del segmento ST.

La discriminación clínica entre angina inestable, infarto Q o infarto no Q puede hacerse sólo de forma retrospectiva, analizando los trazados electrocardiográficos y el comportamiento de las enzimas cardíacas. Los pacientes que tienen una mayor probabilidad de tener un trombo intracoronario agudo que ocluye la arteria relacionada con el infarto, son aquellos con elevación del segmento.

Sin embargo, no todos los casos con elevación de ST evolucionan hacia un infarto Q.

El tratamiento anti isquémico que se inicia en todos estos enfermos incluye ASA, heparina, betabloqueadores y nitratos; sin embargo, la terapia trombolítica será altamente efectiva en los casos con elevación del ST o un bloqueo de rama izquierda presumiblemente nuevo.

Oxísgeno
Aunque la administración rutinaria de oxígeno a los pacientes con sospecha de infarto agudo del miocardio se ha vuelto una práctica generalizada, no hay evidencia que indique que esta medida mejora la sobrevida o limita el tamaño del daño miocárdico.

De otro lado, su uso racional se debe a que algunos pacientes con infarto no complicado, se encuentran moderadamente hipoxémicos, probablemente debido a desórdenes en la relación ventilación/perfusión.

Si el paciente se encuentra en edema pulmonar, choque cardiogénico o tiene una complicación mecánica del infarto, debe recurrirse a la intubación endotraqueal y ventilación mecánica, preferiblemente de forma precoz.

Es importante recalcar que en los pacientes no complicados, la excesiva administración de oxígeno puede producir vasoconstricción sistémica y puede además ser perjudicial en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Nitroglicerina
Hasta la década de los años setenta, el uso de nitratos se consideraba contraindicado en infarto agudo del miocardio, sin embargo, hoy día vemos como casi todos los pacientes con síndromes coronarios agudos habrán recibido por lo menos una nitroglicerina sublingual antes de ser admitidos al hospital.

Además de aliviar el dolor isquémico, los nitratos producen vasodilatación sistémica que asociada a la vasodilatación coronaria es muy benéfica en los pacientes con infarto agudo. Ahora bien, la hipotensión inadvertida puede aumentar el grado de isquemia miocárdica, por lo que estos medicamentos deben evitarse en pacientes hipotensos, bradicárdicos o taquicárdicos y deben usarse con sumo cuidado en los casos con infarto del ventrículo derecho, cuyo comportamiento hemodinámico es muy dependiente de una precarga ventricular derecha adecuada.

En este orden de ideas, se recomienda el uso de nitroglicerina por vía venosa, que permite controlarla minuto a minuto.

Analgesia
Los pacientes con dolor severo deben recibir analgesia apropiada (como morfina IV) y rápida (una vez se haga el diagnóstico). No debe dilatarse el uso de analgésicos con la premisa de que podrían enmascarar los efectos de la terapia anti isquémica.

El dolor durante un infarto agudo del miocardio se debe a isquemia celular, por lo que los esfuerzos para controlarlo incluyen el uso de terapia anti isquémica, que comprende (además de la terapia pro reperfusión) vasodilatadores, oxígeno, bloqueadores beta adrenérgicos y en algunos casos balón de contrapulsación aórtica. De todas maneras, el uso de analgésicos venosos potentes está altamente recomendado pues el alivio del dolor beneficia al paciente de múltiples maneras.

Acido acetilsalicílico (ASA)
El estudio ISIS-2 demostró que ASA sola es eficaz como tratamiento del infarto agudo del miocardio, con una reducción de la mortalidad de23%. Cuando se combina con estreptoquinasa la reducción es de 42%.

Los meta análisis han demostrado a su vez que ASA reduce la reoclusión coronaria y los eventos isquémicos recurrentes después de trombolisis.

El uso de ASA está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a los salicilatos y debe usarse con precaución en enfermos con historia de enfermedad ácido péptica.

Enfoque Terapéutico
El enfoque terapéutico recomendado para pacientes con elevación del segmento ST, todos los pacientes recibirán ASA y betabloqueadores (si no están contraindicados). Cuando el cuadro tiene menos de 12 horas se considerará el uso de angioplastia primaria (si esta disponible en menos de una hora) o de trombolisis (estreptoquinasa o tPA) si no existen contraindicaciones.

La cirugía de revascularización también puede ser considerada en enfermos con infartos de menos de seis horas de evolución. El grupo de pacientes con más de 12 horas de evolución debe recibir terapia de reperfusión si persiste el dolor, de lo contrario se iniciará terapia antiisquémica y se considerará la adición de inhibidores de la enzimaconvertidora de angiotensina, especialmente si existe deterioro de la función ventricular izquierda.

Angioplastia primaria:

* Si no se dispone de un laboratorio de cateterismo cardíaco (o de un centro de referencia que lo posea) que pueda ofrecer un tiempo menor de una hora desde el diagnóstico hasta la reperfusión, el paciente deberá recibir trombolisis sistémica.

En este orden de ideas, se recomienda que los programas de angioplastia primaria sólo se lleven a cabo en hospitales que manejen un alto volumen de intervencionismo cardíaco percutáneo y que cuenten con personal entrenado adecuadamente.

  1. Que obtengan un tiempo desde el diagnóstico de infarto hasta la dilatación con balón entre 60 y 90 minutos.
  2. Que obtengan un flujo TIMI II o III en más de 90% de los pacientes, sin cirugía de emergencia, accidente cerebral vascular o muerte.
  3. Que tenga una incidencia de cirugía urgente menor del 5% de todos los pacientes sometidos a angioplastia.
  4. Que practiquen angioplastia en un alto porcentaje (preferiblemente mayor de 85%) de los pacientes llevados al laboratorio de cateterismo cardíaco.
  5. Que tengan una mortalidad menor de 12 %.

Trombolisis:
Los esquemas trombolíticos más utilizados son estreptoquinasa (1.500.000 unidades administradas en una hora) y tPA con dosis de carga acelerada (15mg IV en un bolo inicial, luego una infusión de 0.75mg/K en 30 minutos, hasta un máximo de 50mg y luego 0.5 mg/K por 60 minutos hasta un máximo de 35mg). Se utiliza también un bolo de 5.000 unidades de heparina, seguidas de una infusión de 1.000 unidades/hora.

Cuando el clínico logra balancear los beneficios vs. los riesgos potenciales del uso de terapia trombolítica, muchos pacientes salvarán sus vidas con este tipo de tratamiento. Hay que tener en cuenta las siguientes contraindicaciones si se pretende usar substancias trombolíticas:

Absolutas

Relativas

Arteriografía coronaria temprana en los pacientes con elevación del segmento ST o bloqueo de rama, que no fueron llevados a angioplastia primaria:

Cirugía de revascularización coronaria de urgencia:

Arteriografía coronaria temprana y/o tratamiento intervencionista:

El grupo de pacientes que se presenta a urgencias con dolor precordial y un electrocardiograma no diagnósticado (sin elevación del segmento ST), representa un punto del espectro existente entre angina estable e infarto agudo del miocardio.

El diagnóstico final más frecuente de estos enfermos es el de angina inestable o infarto no Q. En los estudios que han evaluado la trombolisis en infarto agudo del miocardio, hay relativamente pocos pacientes con electrocardiogramas no diagnósticos, sin embargo, la evidencia disponible no soporta el uso de sustancias trombolíticas en estos enfermos.

El tratamiento farmacológico recomendado es el mismo que para la fase inicial de los pacientes con angina inestable o infarto con elevación del segmento ST, no obstante, esta recomendación se hace en ausencia de suficiente información específica para este gran grupo de casos. Se recomienda también practicar electrocardiogramas seriados; si se presenta elevación del ST deberá realizarse una angioplastia primaria o administrar trombolíticos.

Ahora bien, si el electrocardiograma permanece sin cambios pero los síntomas persisten, se debe entonces practicar una arteriografía coronaria urgente.

Tratamiento intervencionista
La evidencia existente sobre el uso de cateterismo cardíaco precoz, con angiografía y posterior revascularización (mediante catéteres o cirugía), es muy variable en cuanto a resultados se refiere en el grupo de pacientes con sospecha de infarto y electrocardiograma no diagnóstico. La aproximación basada en el cateterismo rápido ha sido promovida con base en la posibilidad de diagnosticar rápidamente el problema, ofreciendo una alternativa de revascularización que, entre otras cosas, disminuirá el tiempo de hospitalización.

Aunque el uso de angioplastia para el infarto no Q tiene un alto índice de éxito primario con mejoría de la función ventricular dentro de la zona del infarto, el efecto clínico real fue evaluado en el TIMI-IIIB, donde se aleatorizaron 1.473 pacientes para recibir angioplastia precoz vs. tratamiento médico.

Los resultados no mostraron diferencia significativa en cuanto a mortalidad, infarto del miocardio o prueba de esfuerzo positiva a los 42días. De todas maneras, para el día 42, 64% de los pacientes tratados médicamente había sido cateterizado debido a isquemia espontánea o inducida por una prueba de esfuerzo y un 50% de las arteriografías se realizaron antes de la salida del paciente del hospital. Los pacientes sometidos a angiografía precoz, tuvieron un menor índice de rehospitalización (7.8% vs. 14.1%).

Manejo Hospitalario
Medidas generales

Las principales medidas a instaurar comprenden:

La identificación y tratamiento oportuno de los eventos adversos que súbitamente pueden ocurrir en los pacientes con infarto agudo del miocardio, es una de las responsabilidades más importantes de la unidad de GUARDIA, por lo que deben seleccionarse adecuadamente las derivaciones electrocardiográficas a vigilar y deben proveerse los mecanismos adecuados para que dichos eventos sean detectados tan pronto como se presentan.

Esto es personal médico y de enfermería altamente capacitado y comprometido con su trabajo.

La presión arterial debe medirse repetidamente, utilizando para ello métodos no invasivos, excepto en los pacientes hipotensos, en quienes deberá recurrirse a una vía arterial.

La oximetría de pulso es hoy de rutina para proveer un aviso rápido cuando se presenta hipoxemia.

El limitar la actividad física y evitar las circunstancias que aumenten la demanda miocárdica de oxígeno (como el dolor precordial y la ansiedad), evita que se incremente el área de lesión en el miocardio cuando el flujo sanguíneo se encuentra limitado.

La hiperactividad del sistema nervioso simpático facilita la presentación de eventos arrítmicos mayores. Dicho aumento del tono simpático se origina inicialmente en la combinación de dolor precordial y ansiedad, por lo que un objetivo primordial de la terapia será la administración de dosis adecuadas de analgésicos como la Morfina, que se dará en pequeños bolos IV cada cinco minutos hasta que el dolor desaparezca, evitando así el efecto paradójico de aumento de la actividad simpática y reduciendo la posibilidad de depresión respiratoria.

La educación del paciente reduce significativamente el estrés que le genera su situación, por lo que todos los procedimientos que se practiquen estarán precedidos de una adecuada explicación, que incluya los detalles más sutiles en relación con lo que el paciente va a experimentar. El uso rutinario de ansiolíticos no se recomienda, sin embargo, un soporte psicológico durante la hospitalización beneficiará al enfermo en términos de sus niveles de ansiedad.

Identificación y tratamiento de los pacientes de bajo riesgo
La mortalidad por infarto agudo del miocardio es menor en los pacientes que pueden catalogarse como de riesgo bajo. Esto incluye a los enfermos sin historia de infarto previo, sin angina recurrente, sin falla cardíaca, hipotensión, bloqueo cardíaco o arritmias ventriculares. Estos pacientes pueden trasladarse de la UCI a las 24 o 36 horas y en algunos casos, considerar el alta luego de otras 24 o 48 horas.

Identificación y Manejo de los Pacientes de Alto Riesgo
Recomendaciones Generales para el manejo del dolor precordial recurrente:

Monitoreo hemodinámico
Recomendaciones para el uso de catéter de Swan-Ganz:

Recomendaciones para la monitorización intra-arterial de la presión:

Balón de contrapulsación intra-aórtico:

Trastornos del ritmo
Recomendaciones contra la fibrilación auricular:

Recomendaciones para la taquicardia/fibrilación ventriculares:

Recomendaciones para bradiarritmias y bloqueo aurículoventricular:
Uso de atropina:

Marcapasos transitorios y estimulación transcutánea:

Estimulación transitoria transvenosa:

Otras intervenciones quirúrgicas
Recomendaciones para la reparación urgente de defectos mecánicos:

Debido a que la calidad de los resultados quirúrgicos que se obtienen se encuentra en relación directa con el número de procedimientos realizados por hospital. Se recomienda que los pacientes con infarto agudo que deban someterse a cirugía de revascularización y/o reparación de defectos mecánicos, deben remitirse a centros con un mínimo de 200 cirugías de corazón abierto por año, para que sean intervenidos por cirujanos que realicen un mínimo de 100 intervenciones anuales.

Aproximación a la Terapia Farmacológica
Recomendaciones para el uso de heparina:

Recomendaciones para el uso de betabloqueadores en la fase temprana del infarto:

Recomendaciones para el uso de bloqueadores de la enzima convertidora de angiotensina:

Recomendaciones para el uso de los bloqueadores de los canales del calcio:

Recomendaciones para el uso de magnesio:

Rol de Enfermería en el Infarto de Miocardio en la Guardia de Urgencias
Valoración inicial de enfermería

Valoración Posterior

Electrocardiograma
Cronológicamente en el seno del infarto de cualquier localización aparecen tres signos electrocardiográficos específicos:

Las alteraciones anteriores se corresponden con las distintas modificaciones que sufre el tejido miocárdico cuando está sometido a la falta de flujo coronario. La zona necrótica se corresponde con el miocardio irreversiblemente dañado. La zona lesional corresponde con el miocardio dañado de manera reversible, pues las alteraciones celulares aún se pueden recuperar. La zona de isquemia corresponde al miocardio cuyo metabolismo celular se ha alterado pero sin dañar todavía su ultra estructura.

Resumen

La inversión de la onda T

  • Causada por hipoxémia breve
  • Denota isquemia
  • Que puede mejorar o bien ocasionar lesión.

Elevación del ST

  • En las derivaciones que cubren el área infartada
  • Causa por hipoxia menos grave
  • Puede causar lesión tisular
  • Ondas Q patológicas IAM transmural
  • Están mas anchas y profundas que lo normal, indican lesión permanente
    • Profundidad superior al 25% de la onda R que le sigue.
    • Duración igual o superior a 0'04 seg.
    • Presenta en derivaciones donde es mínima o esta ausente V 1 o V 2 .
  • Surgen 6h después de comenzar los síntomas
  • Se puede mostrar ondas Q de otro infarto.
  • Puede causar necrosis tisular.

Evolución del IAM en el ECG.
Fase aguda (primeras horas)

Fase subaguda (horas o días después).

Infarto antiguo: la onda Q patológica se hace persistente. Es el signo indeleble de cicatriz miocárdica.

Enzimas Cardiacas

Derivaciones (Desviación Habitual, Parte Del Corazón Que Controla Y Arteria Coronaria Implicada)

Derivación

Desviación

habitual

Controla

Arteria coronaria

implicada

I

Positiva

Pared lateral.

Ritmos auriculares

Circunfleja

II

Positiva

Pared inferior

Nodo sinusal y ritmos auriculares

Coronaria derecha

III

Habitualmente positiva, pudiendo ser equifásica

Pared inferior

Coronaria derecha

aVR

Negativa con la onda P Invertida en un ritmo sinusal normal

Ninguna zona concreta

Ninguna

aVL

Positiva o equifásica

Pared lateral

Circunfleja

aVF

Positiva

Pared inferior

Coronaria derecha

V 1

Negativa

Pared anteroseptal

Segmento ST.

Bloqueo de rama del fascículo de His

Descendente anterior izquierda

V 2

Al principio negativa llegando a ser equifasica

Pared anteroseptal

Segmento ST.

Descendente anterior izquierda

V 3

Equifásica

Pared anterior.

Segmento ST.

Descendente anterior izquierda.

V 4

Equifásica

Pared anterior

Segmento ST.

Onda T

Descendente anterior izquierda

V 5

Positiva

Pared lateral.

Segmento ST.

Onda T.

Circunfleja

V6

Positiva

Pared lateral

Circunfleja

Electrocardiograma de Infarto:

Figura 2.1
IM inferior: Elevación del segmento ST en las derivaciones II, III y aVF. Obstrucción de la arteria coronaria derecha

Figura 2.2
IM anteroseptal: Elevación del segmento ST en las derivaciones V 1, V 2. También presenta alteraciones reciprocas depresión del segmento ST en las derivaciones I, aVL, V 5, V 6. Se obstruye la arteria coronaria descendente anterior izquierda

Figura 2.3
IM anterior: Elevación del segmento ST en las derivaciones V 1 ,V 2, V 3, V 4. Obstrucción de la arteria coronaria

Figura 2.4
IM lateral: Elevación del ST en las derivaciones I, aVL, V5. V6. Obstrucción de la rama circunfleja de la arteria coronaria.

 

Actividades de Enfermería
Prioridad

Actuación inicial

Preparación de material y procedimientos.

Favorecer el bienestar del paciente

Medicación

Tratamiento Fibrinolítico
La principal arma con el que se cuenta en la actualidad son los fármacos fibrinolíticos. Su efectividad ha sido establecida en los últimos años a través de diferentes trabajos de investigación

Contraindicaciones de fibrinolisis

Medicamentos fibrinolíticos

  1. Estreptoquinasa.
  2. rTPA

Observaciones de enfermería

Tratamiento quirúgico

Educación y asesoramiento

Proceso de atención de enfermería

Valoración

Método

Objetivos

Implementación de actividades de Enfermería

Funcionamiento cardiovascular

Monitor cardíaco

ECG

Auscultación de ruidos

Signos vitales

Presiones arterial, venosa y cardíacas

Determinar el GC

Mejorar el GC

Vigilancia continua y registro de los diferentes parámetros

Administración de medicamentos y observación de sus efectos

Funcionamiento respiratorio

Observación de las características de la respiración: frecuencia, tipo

Control de edemas

Auscultación

ARM

Gases en sangre y estado ácido-base

Facilitar el proceso ventilatorio

Mantener vías aéreas permeables

Optimizar los valores de gases en sangre

Vigilancia continua y registro de los diferentes parámetros

Cuidados relacionados con la ARM, aspiración de secreciones

Apoyo kinésico

Toma de muestras de sangre arterial

Funcionamiento renal

Control de diuresis horaria

Medición de edemas

Disminuir retención de líquidos y sodio

Colocar sonda vesical

Colocar solución parenteral con estricto control del goteo

Evaluación y registro de ingresos y egresos para control del balance hidroelectrolítico

Estado mental

Escala de Glasgow

Determinar el nivel de reactividad del paciente

Vigilancia de reacción a estímulos

Medir Glasgow

 

Bibliografia

  1. PROYECTO ISS - ASCOFAME ENFERMEDAD CORONARIA. ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA- ASCOFAME. PROYECTO ISS ASCOFAME, GUIAS DE PRACTICA CLINICA, BASADAS EN LA EVIDENCIA, ENFERMEDAD CORONARIA, INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO:Dr. Juan José Arango E.,Dr. Miguel Nassif,Dr. José Vicente Narváez,Dra. Mónica Rentaría,Dr. Luis Felipe RivaS.
    Autores De La Guia: Dr. Juan José Arango E., Dr. Miguel Nassif, Dr. José Vicente Narváez, Dra. Mónica Rentaría, Dr. Luis Felipe Rivas, Dr. Héctor Raúl Echavarría, Dr. Gabriel Gregoratos
  2. Cardiopatía isquémica,Desarrollo de un nuevo sistema de puntaje para clasificar el riesgo en la angina inestable. Alfredo C. Piombo, Juan A. Gagliardi, Javier Guetta*, Juan J. Fuselli, Simon Salzberg, Enrique Fairman, Alfredo Iarraburu, Alberto Alves de Lima, Maria C. Bruno, Adolfo Marinesco, Carlos A. Bertolasi. Grupo Dic
  3. Año 1 Número 2 Noviembre 1997.SHOCK CARDIOGÉNICOPARA ENFERMERÍA, UN DESAFÍO.Luis Ibarra.Enfermero Profesional, Asistente de Supervisión de Cuidados Intensivos Cardiológico,Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina
  4. El Aumento De Demanda En Urgencias Del Hospital Público. GCBA.Informe.

 

 

 

Tope

FORMULARIO DESACTIVADO A PARTIR DEL
1ero. de Diciembre de 2005

Preguntas, aportes y comentarios serán respondidos por el relator
o por expertos en el tema a través de la lista de Enfermería Cardiovascular
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Dr. Diego Esandi
Co-Presidente
Comité Científico
Correo electrónico
Dra. Silvia Nanfara
Co-Presidente
Comité Científico
Correo electrónico
Prof. Dr. Armando Pacher
Presidente
Comité Técnico/Organizador
Correo electrónico

 

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