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Capitulo XII: Co-Morbilidades

Afecciones Digestivas
4. Pancreatitis Aguda

Luis Gramática

La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio del páncreas, que varía desde una forma autolimitante a una muy grave con elevada mortalidad. Se la puede observar asociada a una serie de enfermedades, cuyos mecanismos etio-patogénicos son difíciles de precisar, por lo que han sido reunidos bajo la simple denominación de "etiología de la pancreatitis aguda". Más del 85% de los pacientes desarrollan su enfermedad en el curso evolutivo de la litiasis biliar o del abuso en la ingestión crónica de alcohol y con mucha menor frecuencia en relación a una gran variedad de infecciones, drogas tóxicas, tumores, trauma, dislipoproteinemia (triglicéridos), hiperparatiroidismo, postoperatorias y en el cada vez más pequeño grupo de pacientes en los cuales no se puede detectar una patología desencadenante y que son denominadas "pancreatitis idiopáticas". A pesar de presentar una baja incidencia, por sus grandes implicancias terapeúticas, distintos grupos de trabajo han puesto especial interés en el estudio de las PA observadas en el curso del embarazo y en menor proporción en el puerperio. En esta circunstancia, la literatura consultada coincide en que la mayoría de los cuadros inflamatorios agudos pancreáticos se presentan en pacientes con litiasis biliar y que la corrección quirúrgica de este problema controla la PA. En ese sentido Rami y cols. observan una PA cada 3.333 embarazos, con una edad promedio de 24 años y con el 68% de los casos asociados a patología biliar. Destacan que en las formas severas de PA puede producirse parto prematuro y muerte fetal. Por el contrario, Block y Kelli, en una revisión de más de 22 años en mujeres embarazadas, observaron 11 casos de pancreatitis aguda en el curso del embarazo y 10 dentro de las primeras 6 semanas del puerperio. La litiasis biliar fue la enfermedad asociada en todos los casos y sólo requirieron cirugía en el período agudo, dos pacientes. En nuestra experiencia personal, hemos tenido oportunidad de tratar dos pacientes con PA grave en las cuatro primeras semanas del puerperio y que se presentaron asociadas a dislipoproteinemias con marcado aumento de los triglicéridos, y que a pesar de la gravedad del cuadro evolucionaron favorablemente con el tratamiento médico.

Analizando el tema en conjunto, debemos destacar que en nuestro país, se observa un porcentaje mayor de PA con patología biliar y que ésta al ser más frecuente en la mujer, explica porqué el sexo femenino presenta una mayor incidencia. Por el contrario, en EE.UU. y Europa Occidental, donde la "etiología" dominante es el alcoholismo crónico, el porcentaje mayor de PA se observa en el hombre.

Se acepta que la PA cursa con una gran variabilidad en la intensidad y compromiso de tejidos pancreáticos y peripancreáticos o de otros órganos o sistemas a distancia que obviamente repercuten en el pronóstico de esta enfermedad. Así por ejemplo, las formas leves se presentan asociadas con una disfunción mínima y una recuperación total del paciente. Por el contrario, en las PA severas es frecuente observar fallos sistémicos y focos de necrosis pancreáticas y peripancreáticas y en algunos casos, en períodos más evolucionados, necrosis pancreática infestada, abscesos ó pseudoquistes, hallazgos que no siempre son fáciles de correlacionar con el grado de compromiso estructural y funcional del páncreas. Esta verdadera dicotomía entre el grado de severidad clínica y las alteraciones morfológicas e histopatológicas, han complicado, no sólo el diagnóstico y su eventual tratamiento sino también la evaluación del probable curso evolutivo del paciente, lo cual ha llevado al desarrollo de numerosos métodos predictivos de severidad, basado en hechos clínicos, de laboratorio, de imágenes ó de alguna combinación entre ellos. En forma sintética, queremos destacar, el desarrollo por parte de Ranson y cols. en 1970, de un criterio de pronóstico múltiple basado en hallazgos clínicos y de laboratorio. En los últimos años, ha ganado adeptos el APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Health Enquiry) como forma de predecir la severidad de la PA. La categorización, lo más precisa posible de la severidad de una PA es fundamental, pues permite conducir sobre todo en los períodos iniciales un tratamiento correcto de un paciente "individual" y lo que es mas importante nos da un lenguaje racional para la evaluación del tratamiento ya sea desde un punto de vista clínico o desde un protocolo experimental. No obstante, debemos reconocer, la permanente búsqueda de un criterio pronóstico "ideal", es decir, que sea simple, preciso, accesible, no invasivo y cuantitativo, aspectos que no reúnen los distintos métodos pronóstico actuales.

Desde un punto de vista terapéutico, las formas leves de PA (<3 criterios de Ranson ó <8 puntos del APACHE II), tienen por lo general una evolución favorable con simples medidas de tratamiento médico que incluyen: calmar el dolor, reposo digestivo y adecuada reposición de la volemia y electrolitos. Antibióticos no son requeridos. Dado que en nuestro país, la mayoría de los casos con PA, se presentan asociadas a patología biliar litiásica, una vez recuperado el paciente y preferentemente antes de ser dado de alta, se debe indicar la colecistectomia con colangiografia operatoria para corregir la litiasis biliar, pues de lo contrario, los episodios recurrentes de PA en los primeros seis meses serán del 50% y al año de más del 90%.

Por el contrario, los pacientes con PA severa (>3 criterios de Ranson ó >8 puntos del APACHE II) necesitan internación en la Unidad de Cuidados Intensivos y una vez hidratados y restablecida una adecuada función renal, se debe practicar una TAC "dinámica" para definir la existencia o no de necrosis parenquimatosa. La presencia de necrosis es el principal determinante de sobrevida en pacientes con PA y la infección sobreagregada la causa más importante de mortalidad. Ante la sospecha de necrosis infectada, por la clínica y el laboratorio, se deberá realizar una punción dirigida espirativa por ECO ó TAC de la zona probablemente contaminada. En estas formas de PA, sin duda, el aspecto más importante terapéutico, es la reposición de la volemia, requiriendo con frecuencia el monitoreo por cateterización de la arteria pulmonar y el apoyo de los sistemas en "crisis". En los últimos años, y sin que dispongamos todavía de un buen trabajo comparativo, prospectivo y randomizado, Bradley, sostiene sobre la base de observaciones clínicas personales, la necesidad de indicar antibióticos de amplio espectro, sugiriendo el uso de imipenem, quinolonas ó cefalosporina de tercera generación para disminuir el porcentaje de complicaciones sépticas locales. Un meta-análisis de Pisters y Ranson, destaca el valor del soporte calórico total en estos pacientes, en los primeros días de evolución por via parenteral y posteriormente al restablecerse el tránsito digestivo en forma enteral, con una sonda nasoyeyunal.

Una serie de medidas terapéuticas, inicialmente consideradas promisorias, han sido dejadas de lado por estudios comparativos posteriores. Entre ellos debemos citar: la supresión de la secreción exocrina pancreática (bloqueadores H2 ó de la bomba de protones, anticolinérgicos, calcitonina, glucagón, somatotastina, etc.), inhibidores de las enzimas pancreáticas ( 5 Fluorouracilo, inhibidor de la fosfolipasa A y de las enzimas proteolíticas como el gabexelate y la aprotimina, etc.), medidas antitóxicas y antinflamatorias (inhibidores de las prostaglandinas, estimuladores del SRE, plasma fresco, etc.). Finalmente, estas formas graves de PA solo tienen como indicación quirúrgica ó endoscópica, la asociación con colangitis (< del 3% de los casos) y ante la aparición de algunas de las complicaciones locales, como la necrosis pancreática infectada, el absceso y los pseudoquistes. La necrosis estéril, en principio no debe ser operada. La ERCP, para tratar la litiasis coledociana, no ha demostrado tener un efecto terapéutico ni prevenir la aparición de complicaciones locales tardías.

Publicación: Noviembre 2005

Tope

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