Clase Nº 14: Bibliografía y Comentarios

Raúl E. Ortego, Carlos R. Secotaro

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Compartiremos con nuestros lectores un mail en el que analizábamos el título de estas entregas secuenciales: "Sobre el título del curso tengo varias alternativas no excluyentes. Escucharé y aceptaré gustoso sugerencias al respecto (va con copias a quienes saben más que yo).
Creo que los títulos deben tener en cuenta no solo el contenido (el "Qué") sino también el público objetivo presunto (el "A quién").
En este caso es obvio que el contenido es: elemental, parcial, asistemático, con imprecisiones matemáticas e intencionalmente sin aplicación técnica.
En cuanto al público "target": el sujeto paradigmático sería un residente (y/o cursante universitario post grado) que pretende, necesita, entender un poco mejor lo que le presentan en los trabajos científicos desde el subtítulo "Material y Método", el apartado "tratamiento estadístico" y los resultados. Está dirigido a personas que, a lo sumo, son parte de un equipo de trabajo, pero que no tienen la responsabilidad directa en el diseño de protocolos ni mucho menos en la elección del tratamiento estadístico de los datos."
Afortunadamente se puede conseguir en bibliotecas y por Internet abundante material para profundizar estos temas con variados grados de complejidad.
Nos parece muy útil el material que ofrece la Asociación de la Sociedad Española de Hipertensión; Liga Española para la lucha contra la Hipertensión Arterial: http://www.seh-lelha.org/stat1.htm . Elaborado por un experto (Ingeniero Luis Miguel Molinero Casares) capaz de escribir en un lenguaje ameno para los legos, permite ingresar a temáticas específicas para completar ideas y también para corregir nuestras imprecisiones.
El Dr Arturo Cagide en el libro que citamos nuevamente: "Investigación clínica en Cardiología" (Editado por Propulsora Literaria, 1991) trata los temas abordados en estas entregas con el rigor científico por el cual es reconocido. El libro del Dr Cagide tiene a nuestro juicio el valor agregado de la proyección sobre aspectos de Metodología de la Investigación Clínica manteniendo el estilo preciso, claro y sencillo de la obra.

Para novedades los clásicos

Con una seguridad que nos gustaría tener para muchas cosas, les decimos a nuestros lectores jóvenes que el tiempo que "inviertan" en leer y reflexionar sobre textos "clásicos", se manifestará en "ganancias" al "actualizar" vuestros temas específicos.
En los libros de la Biblia (Eclesiastés y otros) y en las obras de filósofos más citados que "escuchados", tratando de conocer aunque más no sea su pensamiento en simpáticos resúmenes como "El mundo de Sofía", encontrará el médico más "evidencias" para "basar" su ejercicio profesional que en enjundiosos trabajos donde el procesamiento matemático de miríadas de números, demuestra a menudo, la "cuadratura del círculo". Con los clásicos se aprende a criticar, entendiendo por tal acción a "distinguir lo verdadero de lo falso", lo "superficial de lo esencial" y también sin duda, con todo lo que tenga de opinable: "lo bueno de lo malo". La primera lección es aprender "autocrítica", que genera el buen humor de no tomarse demasiado en serio a uno mismo, y como eficaz camino de humildad sin pérdida de autoestima. Es por lo menos dudoso, el beneficio de prestar mucha atención a quien habla demasiado de sí mismo, y de sus "importantísimas" contribuciones al conocimiento.

Más papistas que el Papa

Es interesante observar como la necesidad de manejarse con la incertidumbre de un modo racional, ha generado generaciones de entusiastas defensores a ultranza de la "medicina basada en la evidencia". Se la expone como si sus orientaciones ("guidelines") fuesen "verdades reveladas". ¡Qué lejos suelen sitiarse los discípulos de sus maestros!
Paul Johnson (ibid) cita a Karl Popper para referirse a Einstein: "Lo que me impresionó más, fue el claro enunciado del mismo Einstein en el sentido de que consideraría insostenible su teoría si no satisfacía ciertas pruebas". Desde el primer cuarto del siglo XX la humanidad asistió a la difusión y puesta en práctica de tres teorías "científicas": 1) El Marxismo Leninismo para entender aspectos socio político económicos 2) El Psicoanálisis de Freud para explicar comportamientos humanos y, 3) La Teoría de la Relatividad de Einstein para entender los "vacíos" conceptuales y prácticos que tenía la física clásica (Euclides, Galileo y Newton).
El "Marxismo Leninismo" y el "Psicoanálisis" eran presentados como nuevas religiones, quizás por eso dedicaron tanto esfuerzo a denostar a las mismas, se promocionaban como verdades irrefutables, en tanto seguían un pensamiento lógico. Sigamos con la cita de Karl Popper: "…Era una actitud completamente distinta del dogmatismo de Marx, Freud, Adler y aun más de sus adeptos. Einstein estaba buscando experimentos fundamentales cuya coincidencia con sus predicciones de ningún modo demostraría su teoría; en cambio, como él mismo lo señalaría, una discrepancia determinaría que su teoría fuese insostenible. Por mi parte, yo pensaba que ésa era la auténtica actitud científica".
Creemos digno de comentarios "leer" las evidencias médicas según distintos enfoques.

Riesgos y eufemismos

Recordemos que Riesgo es un modo de hablar de prevalencia, y que la misma es una proporción. El Riesgo de muerte por una afección en un grupo es de 5% (0,05) si se comprueba que se mueren por esa afección 5 personas cada 100 que la padecen. Un grupo tratado con una droga exhibe una mortalidad (Riesgo) de 3.5% (0.035) que es" estadísticamente significativa" (la p robabilidad de que sea casual es < lo "aceptado")
La Reducción de Riesgo Absoluto es 1.5% (5% - 3.5%)
El Riesgo Relativo del grupo "tratado" con respecto al no tratado es 70 % (0.7) ya que resulta de dividir (0.035 / 0.05).
La Reducción de Riesgo Relativo es 30%.
Es matemáticamente correcto decir que se mueren 70 pacientes tratados cada 100 pacientes muertos no tratados, o lo que es lo mismo que se mueren un 30% menos. Lo que también es cierto, pero no se suele decir, es que para que contar 70 muertos entre pacientes "tratados", hay que "tratar" a 2000 pacientes, ya que mortalidad 3.5% implica que se mueren 35 cada 1000 pacientes tratados.
En términos absolutos, si la mortalidad sin tratamiento es 5%, y con el tratamiento es 3.5%; se "salvan" con el tratamiento 1.5 %; para no usar fracciones que confundan, se "salvan" 15 pacientes cada 1000 tratados. Claro que esta manera de contar los sucesos implica que para que se "salve" 1 paciente hay que tratar aproximadamente 67 pacientes (1000 / 15).
El Número Necesario de Pacientes a Tratar es 67.
Esto implica que 66 personas recibirán un tratamiento que no los beneficiará; no deja de ser reconfortante tal demostración de altruismo. ¿Lo sabrán los abnegados altruistas?
Suponga ahora que el tratamiento salvador tiene un efecto secundario molesto que afecta al 30% de los pacientes, sólo molesto, no fatal, ¿Tos persistente por ejemplo?. Si las matemáticas no fallan el 30% de 66 es aproximadamente 20 pacientes.
El Número de Pacientes con la afección que motivó el tratamiento, más un efecto secundario agregado molesto persistente será de 20 pacientes por cada uno que se "salva". Se podrá argumentar que no es altruismo porque cada uno de los participantes quiere sacar el premio de ser "el que se salve", el "premiado". ¿Saben los participantes que es así? ¿Saben algunos pacientes asintomáticos que se van a "operar" sólo para cambiar de grupo de prevalencia? ¿Saben los abnegados y/o arriesgados participantes que el argumento: "quiere vivir o morir" puede ser casi una extorsión?
Saque el lector cuentas con un efecto secundario grave; si se anima, haga cuentas con una afección frecuente con baja tasa de un riesgo impactante, tratado con recursos con mayor prevalencia de efectos secundarios que la tasa de beneficios eventuales a recibir. Si a esas cuentas le agrega la variable costos pecuniarios ($$$) y redistribución de los montos entre los involucrados en la afección y sus "tratamientos", arriesga sentir, por lo menos, una fuerte preocupación.

Agradecimiento y deslindar responsabilidades

Una vez más, no hemos pretendido enseñarle estadística a nadie, sólo compartir ideas que aplicamos para estudiar y ejercer nuestra profesión. Adquirirlas llevó mucho tiempo, y por qué no, esfuerzo para intentar comprender conceptos de uso infrecuente. Los autores no somos investigadores de profesión ("tiempo completo"), hemos hecho comunicaciones ocasionales que no han producido ninguna inflexión del conocimiento; somos médicos cuya mayor dedicación temporal es la asistencia personal de pacientes, con actividad docente "dedicación simple" de grado y post grado.
Esperamos que se entienda entonces nuestra intención de compartir con nuestros pares desde un mismo nivel médico, ésto, lo que tenemos.
El Profesor Dr. Armando Pacher y el Dr. Jorge Raúl Rodríguez han tenido la deferencia de supervisar estas entregas. Les debemos no sólo el agradecimiento por el tiempo dedicado, sino también porque arriesgando su prestigio duramente ganado, nos han permitido verdaderas "licencias literarias", al "dejarnos pasar" imprecisiones matemáticas, al filo muchas veces del error conceptual, en post del objetivo de poner en lenguaje llano, coloquial, conceptos que subyacen en la "medicina basada en la evidencia". Sepan los expertos disculparnos, y tolerarnos, como nuestros amigos.

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Publicación: Noviembre 2005

Tope

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