[Index Libro]

Capítulo VI: La Paciente en el Consultorios

Hipertensión arterial en la Mujer

Mario Bendersky

La HTA es un FR importante para la morbimortalidad CV. En esta revisión se describirán exclusivamente las características diferenciales entre el hombre y la mujer, con importancia clínica.

El comportamiento tensional es algo distinto en ambos sexos. La TA es mayor en hombres, tanto normo como hipertensos, y esa diferencia comienza a marcarse en la adolescencia y persiste toda la vida adulta. La diferencia a favor del sexo masculino, en estudios poblacionales, es de alrededor de 6 mm Hg para TAS y de 3 mm Hg para la TAD.

No es de extrañarse, entonces, que durante la edad adulta la prevalencia de HTA sea mayor en los hombres.Pero distintos trabajos han demostrado que después de los 60 años el patrón comparativo se invierte y la HTA después de los 70 años prevalece en mujeres de raza caucásica. En mujeres de raza negra ésto ocurre más precozmente (60 años) (Figura VI-35).

Figura VI-35

Los hombres (normo e hipertensos) tienen una mayor incidencia de eventos CV totales (IAM, AP, ACV, MS), pero tanto las mujeres como hombres hipertensos tienen un comportamiento similar, puntualmente como son el desarrollo de ACV, de HVI y Disfunción Renal.

Recordemos que la TAS se eleva en ambos sexos con la edad (gran contribución de la rigidez creciente de los grandes vasos), pero la TAD lo hace sólo hasta la 6º década de vida, en que se estabiliza y en ciertos casos, incluso desciende.

Algunas encuestas epidemiológicas observaron que la TAD es más elevada en los hombres en todas las edades, pero es la TAS la que más aumenta en las mujeres desde los 60 años.

Hoy se conoce que la TAS y la Presión del Pulso (PP) son factores de riesgo coronario más importantes que la misma TAD en ancianos y como hemos descripto que la mujer eleva su PP después de la 6º década de vida, éste puede ser uno de los factores que más contribuyen a elevar el riesgo coronario en mujeres de esa edad.

La HTA es sólo uno de los componentes del síndrome de riesgo CV y hoy se trata más el síndrome de en si la TA. Si a las pacientes hipertensas las clasificáramos en grupos A (sin otros FR), B (con FR pero sin daño tisular) y C (FR, daños tisulares, diabetes, enfermedades CV asociadas), que es la clasificación del JNC VI, notaríamos que a medida que suben las cifras de TA las pacientes del grupo A disminuyen y las del grupo C aumentan, pues los FR se asocian en forma de racimo. Entre las hipertensas sólo 4.8% representan al grupo A, 58,3% al grupo B y 37,1% al grupo C. Mientras que los hombres tienen porcentajes de mayor riesgo 0, 60.5 y 39,5% respectivamente, para similares cifras tensionales. (Figuras VI-36 y VI-37)

Figura VI-36

Figura VI-37

La influencia de la menopausia sobre la TA es un punto de controversias. Algunos estudios, como Framingham, no pudieron documentar un ascenso tensional con la menopausia, mientras la mayoría de otros estudios de EE.UU. y sobre todo el estudio Belga (Staessen y cols) encontraron mayores niveles de TA en pos vs premenopáusicas y el doble de prevalencia de HTA, corrigiendo los resultados por edad y masa corporal. Este estudio Belga, usando hombres como grupo control demostró que la menopausia en sí misma, se relacionaba a un ascenso acelerado de la TA.

Además, se ha demostrado que las mujeres menopáusicas presentan mayor reactividad CV al estrés y mayor TA ambulatoria, con menor descenso nocturno.

La explicación fisiopatológica acerca de las diferencias tensionales descriptas no es suficientemente clara. Se ha sugerido que lo estrógenos son responsables de la menor presión en mujeres. La presión es algo menor durante la fase lútea del ciclo menstrual, y además en situaciones de grandes aumentos estrogénicos, como el embarazo, la presión baja notablemente. No obstante la interrelación presión arterial – hormonas es compleja, influenciada por múltiples factores, y no totalmente dilucidada.

Y las diferencias tensionales descriptas durante la menopausia, tampoco están totalmente aclaradas, aunque la carencia estrogénica, el aumento de peso, la reducción de la actividad física, y un incremento de la ingesta de alcohol, han sido señaladas como principales causas.

Estas sospechas afirman el hallazgo que la carencia estrogénica se acompaña de disfunción endotelial, que se corrige con estrógenos exógenos, probablemente por estimulación de mecanismos llamados de "hormona-gen" en los que la hormona administrada en forma crónica, modifica la síntesis proteica a nivel nuclear, elevando por ejemplo la generación de ON-sintetasa.

Un trabajo finlandés demostró que mujeres histerectomizadas, pero con preservación ovárica, tienen mayor TA que mujeres sin histerectomía, ajustadas por misma edad. Es decir, parece que existen factores no estrogénicos que, como dijimos, no están aún suficientemente aclarados.

Recordemos que en distintos trabajos (Aranda P, Myrca Group. Soc. HTA España. AJH 15-4:136 A, 2002), las mujeres menopáusicas presentan en forma frecuente no solamente TA más elevada, sino que estos cambios tensionales se acompañan de todas las características del Sindrome Metabólico, relacionado íntimamente a resistencia a la insulina, que puede ser un factor patogénico extra, sobre todo en las menopáusicas obesas, lo que eleva notablemente el riesgo CV.

Entonces, ¿la fisiopatología de la HTA es distinta en mujeres que en varones?

Existen pocos estudios comparativos entre los patrones hemodinámicos de ambos sexos. Algunos trabajos de investigación, pero con pocos casos, de hipertensas premenopáusicas vs hombres hipertensos de igual edad, parecen probar que las mujeres tienen mayor FC, volumen sistólico, índice cardíaco y presión del pulso, y menor resistencia periférica y volemia.

Las mujeres tienen menor actividad de renina, y un trabajo de los países nórdicos (Nordby y col) encontró menores niveles de estradiol sérico en hipertensas que en normotensas, explicando la probable asociación de estrógenos con TA no sólo a partir de la menopausia.

Además, en distintos grupos étnicos estudiados, el descenso de la actividad estrogénica se acompaña de un aumento de la sensibilidad a la sal, lo que puede contribuir también a explicar las diferencias.

Un aspecto a tener en cuenta en la fisiopatogenia es también la obesidad, más frecuente en mujeres y con mayor influencia sobre la presión.

Una forma indirecta de estimar la reactividad vascular, es la "HTA de guardapolvo blanco", reacción de alerta tensional más frecuente en el sexo femenino.

HTA SECUNDARIA
Algunas HTA secundarias son más frecuentes en mujeres y conviene recordarlo. La HTA renovascular por fibrodisplasia renal se observa en mujeres jóvenes, y dada los excelentes resultados con la angioplastia, hay que sospecharla y estudiarla.

Los feocromocitomas también son frecuentes en mujeres jóvenes, y se agravan si la paciente se embaraza, por lo que hay que tratarlo.

El hiperaldosteronimo primario es también más frecuente en mujeres, y su diagnóstico es difícil pues al menos la mitad de los casos cursan con niveles normales de potasio sérico, por lo que se recomienda investigar renina (suprimida) y aldosterona (elevada), en todos los casos de HTA moderada y severa con resistencia a las medidas terapéuticas habituales.

Las endocrinopatías tiroideas y de las suprarenales que se acompañan de HTA son más comunes en mujeres.

La coartación de aorta que clásicamente se observa en hombres, es predominante en la mujer con Sindrome de Turner.

HTA por ACOs
Es la forma más frecuente de HTA secundaria por drogas en mujeres.

La mayor parte de las mujeres que los toman elevan algo sus cifras tensionales, y un pequeño porcentaje desarrolla HTA, que se revierte en la gran mayoría de los casos durante los tres primeros meses de su suspensión.

Esto se observa aún con las preparaciones modernas, con menores concentraciones de estrógenos.

En el estudio de las enfermeras de EE.UU., las que tomaban ACOs se elevó el riesgo relativo de HTA en un 80%, aunque el riesgo absoluto fue pequeño, porque sólo 41 casos de HTA /10.000 personas/año pudieron ser atribuidos al uso de ACOs.

Hay que tener cuidado, pues la HTA que se desarrolla puede ser severa.

Los factores predisponentes para el desarrollo de HTA con estas drogas son: los antecedentes familiares, enfermedad renal oculta, antecedentes de preeclampsia, obesidad, edad mayor de 35 años, y uso de ACOs por largo tiempo. En todos éstos casos, estas drogas tendrían una relativa contraindicación y se indica una vigilancia estrecha de las cifras tensionales, que si suben, impondrán un completo análisis del riesgo CV global y riesgo de embarazo, para una toma de decisiones.

Las causas por las cuales se produce el ascenso tensional con ACOs no están claras. Se han encontrado en estas pacientes aumento del peso, Na intercambiable y volemia, resistencia a la insulina y síntesis hepática de angiotensinógeno.

Las guías para el manejo de ACOs son: usar las menores dosis, efectuar un control tensional mensual, suspender de inmediato si sube la TA, si en 3 meses no hay remisión completa del cuadro tensional, estudiar otras etiologías de la HTA, y si es imprescindible continuar con ACOs, emplear fármacos hipotensores.

El tratamiento es la suspensión del ACO, y las drogas antihipertensivas más efectivas parecerían ser los IECA, aunque no hay estudios comparativos diseñados para ello.

TRH y Presión Arterial
Hay suficientes pruebas que la TRH, en dosis correctas que lleven a niveles "fisiológicos" de estrógenos, no provoca elevación tensional y a veces hasta disminuyen la presión.

Sólo en menos del 2% de las pacientes tratadas con estrógenos naturales se detectó un aumento tensional, pero no se pudo demostrar la relación causal. Los estrógenos pueden elevar la generación de angiotensinógeno y los progestágenos pueden retener Na. Se deben preferir las formas transdérmicas, con menores efectos CV. De allí que la HTA no es contraindicación de THR.

No obstante, en éstos casos conviene un control estricto de la TA, y el uso de las formas que menos induzcan al hígado a sintetizar angiotensinógeno, como las ya mencionadas formas transdérmicas. A pesar de no haber diferencias tensionales en los trials, hay que recordar que las mujeres que reciben TRH tienen renina más baja que las mujeres sin esta terapia, que los estrógenos inhiben la actividad de la ECA, que reducen los niveles de endotelina, mejoran la biodisponibilidad de ON y pueden mejorar la distensibilidad de las grandes arterias.

Uno de los estudios más importantes al respecto, el PEPI Trial, después de 3 años de seguimiento, demostró que no hubo diferencias tensionales entre los grupos con THR y el grupo Placebo.

Estos resultados tensionales, además, han sido confirmados por la mayor parte de los estudios con MAPA-24 hs. Las mujeres están mejor controladas que los hombres.

En varios grandes estudios, el más importante NHANES III Study, se demostró que los niveles de diagnóstico, tratamiento y control tensional son mejores en mujeres de las distintas razas estudiadas, lo que se observa claramente en la (Figura VI-38).

Figura VI-38

La explicación probablemente pase por la mayor cantidad de contactos médicos del sexo femenino, en íntima relación con sus controles para cuidar la salud reproductiva y la salud de sus niños.

Los distintos estudios terapéuticos han demostrado una menor reducción relativa del riesgo CV en las mujeres que en los hombres, probablemente porque éstos presentan antes del tratamiento un riesgo más elevado y entonces el impacto absoluto es mucho mayor.

Este se observa fundamentalmente en la mortalidad coronaria, pues el impacto sobre los ACV es similar para ambos sexos.

TRATAMIENTO
Distintos estudios y metaanálisis prueban que el beneficio relativo del tratamiento antihipertensivo en la prevención CV es similar en ambos sexos. Cuando analizamos el beneficio absoluto, o sea el "número necesario a tratar para prevenir eventos", este NNT es mayor en mujeres, dado el mayor riesgo pretratamiento de los hombres, en un todo semejante que cualquier grupo de riesgo más elevado.

Cambios de Estilo de Vida
Los costos de screening y tratamiento de la HTA en la mujer son mayores que en hombres, si se expresan en costo/año de vida salvada ajustado por calidad de vida (QUALY), que es expectativa de vida corregida por morbilidad.

Los resultados del estudio TOMHS demostraron que las medidas no farmacológicas implementadas fueron menos exitosas para controlar la HTA en mujeres. La reducción de peso y la actividad física son más difíciles de obtener en el sexo femenino. No obstante, y dado el impacto de las mismas en la reducción del riesgo CV global, en la prevención de osteoporosis y en el mejoramiento de la sensibilidad a la insulina, se aconseja una política muy agresiva al respecto.

Debe recomendarse enfáticamente que deje de fumar, la más importante medida preventiva CV, a pesar del escaso impacto del tabaquismo sobre la TA, en especial luego de la menopausia. En la Figura VI-39 se observa que las pacientes menopáusicas que dejan de fumar, tienen una reducción de la TAS y FC diurnas y también una significativa reducción de catecolaminas; las diferencias significativas con las fumadoras surgieron solamente de día (período en el que se fuma) y se explican porque el efecto tensional de cada cigarrillo no dura más de 2 hs.

Figura VI-39

El impacto del fumar en el tono simpático es otro de los factores involucrados en el mayor riesgo de estas pacientes. (Figura VI-40)

Figura VI-40

Las medidas dietéticas son similares al hombre, recalcando la dieta hiposódica, ya que grupos de mujeres, sobre todo las de raza negra, son muy sal-sensibles. Las mujeres posmenopausica son también más sensibles a la sal que los hombres de la misma edad. Como el sexo femenino absorbe mejor el alcohol, las cantidades permitidas serán menores que en el hombre.

¿Hay Drogas Preferidas en la Mujer?
La magnitud de la respuesta a los distintos tipos de drogas es similar para ambos sexos. Y más importante, la comparación de eficacia preventiva sobre morbimortalidad CV en ambos sexos no ha mostrado diferencias significativas.

Algunas diferencias sutiles, con relativa importancia en la práctica médica cotidiana son: Los beta bloqueantes parecen tener menor respuesta en las mujeres, pese a su FC más elevada. Ello estaría en relación al mayor estrés cotidiano en el varón. Los diuréticos tiazídicos retienen Ca y por lo tanto, son útiles para disminuir el riesgo de fracturas osteoporóticas en mujeres añosas.

Los efectos adversos son más comunes (duplica al de los varones en el estudio TOMHS) en mujeres: tos con los IECA, edemas maleolares con dihidropiridinas, hirsutismo con minoxidil, y cambios bioquímicos como hiponatremia e hipokalemia con los diuréticos. Los bloqueantes del SRA (IECA y ARA-2) están contraindicados en el embarazo, lo que implica que es imprescindible comunicárselo a las mujeres hipertensas aún en edad fértil. Un área difícil de explorar es la disfunción sexual en mujeres hipertensas bajo tratamiento, aunque los escasos trabajos de investigación al respecto, parecen coincidir en que están tan expuestas como el varón.

Publicación: Otubre 2005

Tope

FORMULARIO DESACTIVADO A PARTIR DEL
1ero. de Diciembre de 2005

Preguntas, aportes y comentarios serán respondidos por el relator
o por expertos en el tema a través de la lista de Cardiología Clínica
Llene los campos del formulario y oprima el botón "Enviar"

©1994-2005 CETIFAC - Bioingeniería UNER

Webmaster Actualización: 30-nov-05