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30-nov-05
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Enfermedad coronaria en la mujer ¿Dónde están las diferencias? |
Capítulo VI: La Paciente en el Consultorio
Inestabilidad
Carlos Campos |
Con la palabra inestabilidad hemos querido incluir distintos síntomas que los pacientes nos refieren tales como: mareos, vértigo, presíncope, lipotimia y hasta el mismo síncope. Estos motivos de consulta son cada vez más frecuentes.
Es importante hacer algunas distinciones. Los mareos, vértigo y presíncope no se asocian a pérdida de conocimiento o del tono postural, mientras que el síncope por definición es una súbita e inesperada pérdida de conocimiento asociada con pérdida del tono postural, con recuperación espontánea. Su mecanismo es una hipoperfusión cerebral generalizada, transitoria y relativamente brusca.
Todos estos son síntomas y, como tales, deben considerarse como una manifestación de otros procesos que pueden ser de diversa índole y significado clínico.
El vértigo está asociado a una sensación de falso movimiento y termina muchas veces en caídas sin pérdida de conocimiento (como por ejemplo en los "drops attacks").
La prevalencia de vértigo, mareos y desequilibrio fue investigado en un estudio epidemiológico en población anciana en Goteborg, Suecia. Se incluyeron 2011 participantes.
La prevalencia total de problemas de equilibrio a los 70 años fue del 36% en las mujeres y 29% en los hombres. Los síntomas por alteraciones en el equilibrio fueron más comunes entre las mujeres y se incrementaban con la edad. A los 88-90 años, los valores eran de 51 y 45% entre mujeres y hombres, respectivamente. El síntoma más común era pobre equilibrio/ inestabilidad (11-41%). Los síntomas al rotar o girar la cabeza ocurrieron en un 2 al 17%.
El factor precipitante fue pasar del decúbito supino a la posición sentado en 17 al 40% de los pacientes. Las caídas asociadas a desequilibrio, vértigo y similares ocurrieron en un 7 al 15% y en iguales proporciones dentro de la casa como al aire libre.
Por otra parte, suele ser dificultosa la distinción entre las distintas entidades, como por ejemplo entre síncope y crisis convulsiva. Generalmente, una pérdida de conocimiento desencadenada por la micción, defecación, ejercicio, dolor o situaciones de stress intenso suele corresponder a un síncope, reflejo que muchas veces es precedido por sudoración y náuseas, mientras que la bradipsiquia y desorientación después del evento o la persistencia del estado de inconciencia por más de 5 minutos o los movimientos tónico-clónicos suelen corresponder más bien a una crisis convulsiva. Pero esto no es excluyente.
Existen distintas clasificaciones, pero básicamente se pueden agrupar las causas de síncope en:
Clasificación y Causas del Síncope
1. NO CARDÍACA:
2. CARDÍACAS:
3. CAUSAS INDETERMINADAS
En 5 estudios de pacientes no seleccionados realizados en la década del '80, se reportaron como principales causas de síncope a la crisis vasovagal (18%), arritmias (14%), enfermedad neurológica (10%) e hipotensión ortostática (8%). En un 34% de los casos no se conoció su causa.
La prevalencia de síncope reportada en la población varía: 15% en niños y jóvenes menores de 18 años, 25% en la población militar (entre 17 y 26 años), 16 y 19% en hombres y mujeres entre 40 y 59 años, respectivamente y más del 23% en la población anciana, en especial mayores de 70 años internados en geriátricos.
Una paradoja clinica-terapéutica, el embarazo puede ser causa de episodios sincopales, desencadenados por el decúbito ventral (por comprensión de la VCI) y aliviados por la posición de pie.
La prevalencia de hipotensión ortostática varía sustancialmente, dependiendo de los métodos usados para su detección y los grupos estudiados. La mayoría de las investigaciones se han realizado en poblaciones de pacientes derivados a la consulta clínica para la evaluación de síncope o inestabilidad, en los cuales la prevalencia es relativamente alta (>30%).
Existen datos epidemiológicos que indican que la hipotensión ortostática tiene una prevalencia entre 4 y 33% en poblaciones de ancianos. En el estudio SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Project), se definió hipotensión ortostática por una caída en la presión arterial sistólica >20 mmHg al pasar de la posición supina a la de pie, y la prevalencia varió entre 5,3% (caída en la TAS en los minutos 1 y 3) y 17,3% (caída de la TAS en minuto 1 ó 3).
El CHS (Cardiovascular Health Study) midió hipotensión ortostática en pacientes >65 años y se la definió como caída de la PAS >20 mmHg y/o caída en la PAD >10 mmHg al pasar de decúbito supino al ortostatismo. La prevalencia de hipotensión ortostática en este grupo de pacientes, predominantemente ancianos de raza blanca, fue del 16,2% y se incrementaba con la edad.
Se ha sugerido que la hipotensión ortostática podría ser una consecuencia "normal" de la edad, pero sus límites son discutibles. Con la edad, normalmente se produce reducción en la sensibilidad barorreceptora y existe una respuesta cardíaca disminuída al estímulo simpático. Los ancianos tienen mayores probabilidades de tener mecanismos homeostáticos inadecuados para el mantenimiento de la presión arterial en la posición de pie y son más sensibles a los efectos de ciertos medicamentos.
La importancia de este tópico radica en algo fundamental: más de un tercio de las personas mayores de 65 años sufren caídas cada año y más de la mitad de éstas son recurrentes.
Aproximadamente 1 de cada 10 caídas termina en un daño serio, como fracturas de cadera y de otro tipo y hematomas subdurales, entre otras. Independientemente de otras comorbilidades, las caídas están asociadas con el sedentarismo (restricción en la mobilidad, disminución de las posibilidades de efectuar actividades cotidianas como a menudo sucede en los geriátricos) y la deshidratación.
Existe una clara relación entre el número de medicaciones que el paciente ingiere y las caídas. El empleo de 4 ó más medicamentos constituye un factor de riesgo para las mismas.
Los grupos de drogas que más relación tienen con éstas son los inhibidores de la recaptación de serotonina (fluoxetina, sertralina), antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina), agentes neurolépticos (haloperidol, levome-promazina, clorpromazina), benzodiacepinas (diazepam, bromazepam, clonazepam), anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital) y antiarrítmicos (clase IA, como la quinidina, procainamida), diuréticos, vasodilatadores o hipotensores.
Estas drogas deben regularse durante las épocas calurosas por la vasodilatación y la deshidratación. En nuestra especialidad no debemos olvidar que los bloqueos AV, el flutter auricular y las obstrucciones del tracto de salida del VI y de las arterias carótidas como tambien el mixoma en auricula izquierda, como responsable de estos sintomas como el mixoma en AI, pueden ser responsables de estos síntomas. Y son situaciones predisponentes comorbilidades como la DM, Parkinson y un tono vagal acentuado.
El pronóstico al igual que el tratamiento de cada uno de ellos va a depender principalmente de su etiología. Cada una de sus causas serán revisadas en los capítulos de este libro, en forma completa.
Publicación: Octubre 2005
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