Felipe Martínez
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Enfermedad coronaria en la mujer ¿Dónde están las diferencias? |
Capítulo VI: La Paciente en el Consultorio
En la Insuficiencia Cardíaca, ¿Las Respuestas
con Fármacos son Iguales a las del Hombre?
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Felipe Martínez |
La simple respuesta a esa pregunta es no. Pero en la simpleza puede estar la falta de claridad y hasta la inducción a errores de interpretación, en un tema de gran utilidad práctica e indiscutible actualidad. Por ello, para desarrollar adecuadamente una respuesta, la misma se dividirá en cuatro partes.
1º) Principales características epidemiológico - terapéuticas
Existen grandes estudios epidemiológicos en la insuficiencia cardíaca donde es posible detectar características diferenciales, en algunos casos muy claras, entre ambos sexos. Esas diferencias tienen indiscutible impacto en la respuesta terapéutica y las principales y más interesantes son:
A) La hospitalización por insuficiencia cardíaca y la mortalidad ajustada por edad es mayor en el sexo femenino en la mayoría de los estudios. Este hecho clave, constituye uno de los aspectos más provocativos en la respuesta terapéutica de la mujer y es motivo de permanente análisis y discusión.
B) Las mujeres con insuficiencia cardíaca se hospitalizan a edad más avanzada que los hombres.
C) En las mujeres hay mayor variabilidad farmacológica y cambio más frecuente de medicación, pero en general la "polifarmacia" es similar a la del hombre.
D) Hay un mayor cumplimiento de los programas de rehabilitación, apoyo y trabajo multidisciplinario en el sexo femenino.
E) Las mujeres tienen mayores conocimientos sobre los efectos adversos de los medicamentos usados en insuficiencia cardíaca y de los estudios realizados con los mismos, pero evidencian mayor uso de terapéuticas homeopáticas.
2º) Causales de estas características
El escenario de la problemática diferencial entre las características anatómicas, fisiológicas y biológicas generales de la mujer respecto al hombre, han sido bien explicadas en otros capítulos de este libro. Además de las diferencias allí descriptas, en el tema específico de la respuesta terapéutica en la insuficiencia cardíaca, se observan otras facetas que conviene tener en cuenta.
Las causas para explicar el por qué, como se mencionó más arriba, la mujer evidencia mayor mortalidad por insuficiencia cardíaca, y por lo tanto una obvia diferente respuesta terapéutica, son aún muy discutidas. Además de una geometría ventricular izquierda distinta a la del hombre, y el menor calibre de las arterias coronarias, se han descrito otros hallazgos interesantes. Entre los más conocidos e importantes están:
A) La tendencia a mayor frecuencia cardíaca.
B) La menor incidencia de fibrilación auricular.
C) La menor incidencia de insuficiencia renal o agravamiento de la misma.
Más recientemente otros factores diferentes que pueden incidir notablemente en la respuesta terapéutica de la insuficiencia cardíaca han sido objeto de publicaciones. Entre ellos, los más impactantes son la confirmación de que la mujer remodela de manera distinta sus miocitos cardíacos, cuando los mismos son agredidos, y más aún, experimenta un mayor porcentaje de apoptosis. Si bien esto necesita mayor estudio, podría representar un claro avance en la explicación que buscamos y en el desarrollo de intervenciones terapéuticas nuevas para el sexo femenino.
Más desconcierto surge de los trabajos que han demostrado menores niveles de norepinefrina plasmática en la mujer con insuficiencia cardíaca, sobre todo si se recuerda que en varios estudios se ha observado correlación entre los niveles circulantes de dicha neurohormona y la mortalidad cardiovascular.
Finalmente, en la población femenina con insuficiencia cardíaca, es bien conocida la mayor asociación de algunos factores de riesgo que tienen gran influencia en la evolución de la insuficiencia cardíaca y también en la terapéutica de la misma. Los de mayor incidencia en este aspecto son la obesidad y el tabaquismo. Ambos han aumentado más de un 30% en los últimos 10 años en las mujeres que desarrollan insuficiencia cardíaca, y no hay dudas que afectan las respuestas terapéuticas a la mayoría de las intervenciones farmacológicas usadas en dicha patología.
3º) Principales estudios - resultados
Los grandes estudios terapéuticos en insuficiencia cardíaca confirman los hallazgos y características descriptas en las dos secciones anteriores. Pero además, aportan datos específicos respecto a la respuesta terapéutica de la mujer con insuficiencia cardíaca ante cada intervención.
Para simplificar este análisis de los resultados y facilitar su proyección a la práctica asistencial, es mejor separar las intervenciones farmacológicas según la clasificación más usada actualmente.
A) Modificaciones del estilo de vida y programas de rehabilitación. Si bien este capítulo se refiere a respuestas farmacológicas, los programas de apoyo influyen notablemente en las mismas. Como se mencionó en la primera sección la mujer reiteradamente ha demostrado mayor adherencia a los programas de rehabilitación en insuficiencia cardíaca. Participa más activamente en los grupos multidisciplinarios, y esto, en general, mejora la respuesta terapéutica. Solamente en algunos planes de actividad física y cesación de hábitos tóxicos el hombre muestra mejor cumplimiento que la mujer.
B) Tratamiento farmacológico específico:
I – Inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Desde los primeros grandes estudios los resultados de las intervenciones con este grupo de drogas han sido menos exitosos en el sexo femenino. Esta tendencia se ha mantenido consistentemente tanto para los IECA, como para los antagonistas de la angiotensina; solamente se observan resultados próximos a la neutralidad con los antagonistas de la aldosterona. La explicación no está totalmente clara, y algunas de las causas descriptas en la segunda sección de este capítulo, pueden ser guías para ayudar a descifrar este enigma.
II – Inhibición simpática y asociados. Con los betabloqueantes en general, los resultados son más variables y no han demostrado grandes diferencias entre ambos sexos. Por el contrario, es particularmente consistente en los grandes estudios recientes con inhibidores simpáticos de última generación, la mejor sobrevida en mujeres con insuficiencia cardíaca de etiología no isquémica. El relativo pequeño número de pacientes con estas características en comparación al hombre, obliga a profundizar la investigación en este campo antes de emitir conclusiones definitivas.
III – Otras intervenciones farmacológicas. Con el resto de drogas, la tendencia a mayor mortalidad y mayor hospitalización por insuficiencia cardíaca en la mujer ha sido ratificada. Pero en este caso los estudios no han incluido un número importante de pacientes de sexo femenino: una excepción son los trabajos con digitálicos, que aunque comprueban lo anterior, sugieren que reiteradamente la mujer evidencia mayores concentraciones plasmáticas de dichos fármacos inotrópicos, y ello explicaría la mayor incidencia de efectos adversos.
4º) Conclusiones
Publicación: Octubre 2005
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