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Capitulo VIII: La paciente en la unidad
de cuidados intensivos

Trombolisis en la mujer

Tradicionalmente, las mujeres siempre estuvieron poco representadas en los ensayos clínicos, particularmente en aquellos de terapéutica cardiovascular. Este dato bien difundido, tiene diversas explicaciones. En primer lugar, se debe considerar que en 1977 la FDA recomendó oficialmente que las mujeres premenopáusicas, deberían ser excluídas de los ensayos clínicos "precoces". Aunque la recomendación estaba dirigida a ensayos de etapa inicial, en la práctica, la participación de las mujeres en todas las fases de la investigación clínica, se vio afectada notablemente. De hecho, las moléculas a utilizar y las dosis apropiadas son testeadas en estudios de fase I y II, en donde la participación femenina es muy restringida. Este aspecto es particularmente trascendente, ya que al no incluir a las mujeres en las fases tempranas de la investigación clínica, se desconoce la existencia de una potencial respuesta diferenciada en la farmacocinética, farmacodinamia, metabolismo e interacción hormonal. En segundo término, se deben considerar las cuestiones de costos; las mujeres tienen una mortalidad menor ajustada por franja etaria. Esto implica un menor número de eventos, con la consiguiente necesidad, ya sea de aumentar el número de sujetos a reclutar o de prolongar el seguimiento, lo que influye en los costos del ensayo. Adicionalmente, las mujeres habitualmente están a cargo de tareas que conllevan el cuidado de otros, por lo que tienen poco tiempo/voluntad de participar en estudios clínicos. Por último, la cobertura social/privada de la mujer en salud es menor, por lo que resultan menos atractivas a la hora de ser reclutadas en un trial.

El mismo trato diferencial y marginal que se da a las mujeres en la investigación clínica, se observa en la práctica, en donde el número de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos y no invasivos, es sustancialmente menor, aún corrigiendo por gravedad clínica y edad. Esto es particularmente paradójico, considerando que la principal causa de muerte en la mujer es la enfermedad coronaria, y que la tasa de mortalidad hospitalaria post-infarto es mayor que la de los hombres.

¿Un problema de eficacia? Los TBL.
Debido a la escasa participación femenina en la investigación clínica, la hipótesis de una respuesta farmacológica diversa no tiene una respuesta sustentable desde el lado de la investigación farmacológica.

En los ensayos clínicos, no obstante, con la mayor parte de las estrategias farmacológicas y no farmacológicas, la evidencia disponible no permite suponer una respuesta diferenciada. Así, la aspirina y los b bloqueantes reducen similarmente el riesgo en hombres y mujeres. La cirugía de revascularización y la angioplastía confieren el mismo beneficio a largo plazo en los dos sexos. Con las estrategias de rehabilitación sucede una cosa similar.

El uso de trombolíticos en el IAM demostró ser una estrategia eficaz y segura. Sin embargo, en lo que concierne a la participación femenina, el porcentaje de mujeres que participaron en estos ensayos es de alrededor del 20 al 25%. En estos estudios, no se observó una respuesta diferenciada, ni una eficacia disímil entre los sexos. De hecho, en el meta-análisis de todos los estudios de trombolíticos, se observó que el beneficio absoluto a los 35 días para las mujeres, fue de mayor proporción que el obtenido en los hombres.

Sin embargo, también debemos considerar que los pacientes de los ensayos clínicos pueden (y de hecho son) similares a los observados en la práctica diaria. En relevamientos epidemiológicos, la proporción de mujeres y pacientes ancianos se incrementa, y la mortalidad es mayor en las mujeres, aún corrigiendo por la edad. Esto también se observa en los ensayos clínicos, aunque la diferencia atribuible al sexo en un modelo corregido por edad e importantes variables pronósticas es leve a moderado (aproximadamente un 14%).

Un segundo aspecto del tratamiento trombolítico lo constituye el hecho de que las mujeres habitualmente son "menos elegibles" para el tratamiento, por presentarse a la consulta con más demora, electrocardiograma con cambios inespecíficos del ST o alguna contraindicación para el tratamiento. Esto hace que las mujeres sean habitualmente menos consideradas para el tratamiento, aunque esta contraindicación no se ve compensada por un mayor uso de ATC primaria.

El riesgo de stroke y sangrado es (en términos absolutos) ligeramente mayor en las mujeres que en los hombres, pero este riesgo incrementado, no sobrepasa el beneficio absoluto en términos de mortalidad a largo plazo.

En definitiva, las mujeres son menos tratadas con estrategias que demuestran una clara reducción de la mortalidad. Si bien, existen razones vinculadas a la edad y a una mayor comorbilidad al momento de la consulta, en general la sub-utilización de recursos y procedimientos no se ve completamente justificada por estas desigualdades, sino por un sesgo en tratar a pacientes de distinto sexo con un política distinta. Los datos de los ensayos clínicos demuestran que podemos y debemos incluir, estudiar y tratar a las mujeres con el mismo criterio y para obtener los mismos (o aún mejores) resultados que en los hombres.

Las alternativas para hacer frente a este sesgo cultural que impacta en la sobrevida y en la calidad de vida de la sociedad, son varias. Debemos fomentar la inclusión de mujeres en registros, ya sea de ensayos clínicos o de relevamientos epidemiológicos. Asimismo, es importante comprender y reflexionar sobre la importancia de educar a los médicos en esta cuestión. Finalmente, aunque no menos importante, se debe subrayar e incentivar el rol de la mujer investigadora. La abrumadora mayoría de los ensayos clínicos son conducidos por hombres, lo que resulta arbitrario e inexplicable. Estos cambios permitirán, lentamente, acercar un poco más de justicia, a un terreno en donde la "injusticia" es la regla más que la excepción.

Publicación: Octubre 2005

Tope

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