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Cardiopatía de la Mujer Adulta/Heart Disease in Adult Women
Enfermedad coronaria en la mujer
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Capítulo XI: Otros compromisos cardiovasculares
frecuentes en la mujer

Valvulopatias

P. Ortiz Barrionuevo, Cesar M. J. Serra.

 

 

Introducción
Las valvulopatias clásicamente se consideraron reumáticas, muchas veces agravado por una endocarditis superpuesta, que generan insuficiencia. Sin embargo a medida que se incrementaban los métodos diagnósticos (especialmente la ecocardiografía), se verificó una gran gama de otras patologías que se acomplican o asocian a compromiso valvular (Figura XI-4).

Figura XI-4

 

Epidemiología
La presencia de valvulopatía reumática esta íntimamente ligada a las condiciones socio-económicas y culturales: desnutrición, hacinamiento, falta de prevención. Ejemplos: continua siendo endémica en muchos países asiáticos (ejemplo: la India) y esta prácticamente erradicada en los EE.UU. Otro contraste ligado al poder adquisitivo: en los países del primer mundo la corrección de una estenosis mitral es por valvuloplastia (Figura XI-5), mientras que en los países pobres se continua con la comisurotomía quirúrgica.

Figura XI-5

En nuestro país, las personas afectadas de valvulopatías se encuentran en los hospitales públicos, donde muchas veces su estadía se prolonga con fines docentes (¿no saldría más económico un simulador de soplos y ruidos cardíacos?).

Respecto al género, es mucho más frecuente en las mujeres, especialmente a nivel mitral, pero no sucede lo mismo con la estenosis aórtica, clásicamente dominante en el varón.

En general si analizamos las altas y las cirugías, mientras que las valvulopatías corresponden en un 60-70% a mujeres, la relación se invierte en los IAM y by pass.

Prolapso de Válvula Mitral (PVM)
La insuficiencia mitral de este origen a desplazado en prevalencia a la de origen reumática, al menos en el mundo occidental, en parte por mejoría sanitaria, pero especialmente con el advenimiento de la ecocardiografía, que permitió su individualización.

El PVM puede reconocerse en el examen clínico por la presencia de un chasquido meso-telesistólico, asociado o no a un soplo regurgitante telesistólico en una persona, generalmente mujer, joven y con hábitos longuilíneos. Estas manifestaciones acústicas pueden hacerse más ostensibles se si ausculta al paciente en posición ortostática y pujando (P. Valsalva) dado que toda reducción en el volumen del VI, facilita el desplazamiento sistólico póstero-superior de las valvas, en dirección a la AI. Si el anillo es grande y no hay coaptación de las valvas durante la sístole, la insuficiencia mitral será inevitable.

La paciente (5.7 en mujeres vs 2.5% de varones sobre 4.997 enrolados del Framingham) puede concurrir para un examen de rutina, por que le auscultaron el soplo, o cambios ECG en la cara inferior (transtornos de la repolarización que se atribuye a un tironeamiento del MPP) o por lo que se ha denominado Síndrome del PVM (Figura XI-6) en los que estan presentes las manifestaciones cardíacas, otras de la esfera emocional y ocasionalmente anomalías esqueléticas. Finalmente muchos diagnósticos son fortuitos (hallazgo ecocardiográfico) que en una persona asintomática puede producir iatrogénia. Ver en la Figura XI-7, los criterios ecocardiográficos para no cometer sobrediagnóstico.

Figura XI-6

Figura XI-7

Es interesante notar de que existe una forma familiar (PVM "primario") por lo que hace aconsejable examinar a los familiares de primer grado, con una prevalencia del 50%. En los casos mas acentuados las válvulas tienen un aspecto redundante y engrosadas (mixomatosas) y corren el peligro potencial de ser asiento de una endocarditis bacteriana (Figura XI-8).

Figura XI-8

Otras veces el prolapso es puramente mecánico y se relaciona con la pequeña cavidad del VI incapaz de contener a las valvas, la que prolapsan en dirección a la AI. Ello se observa por ejemplo en la CIA y en la anorexia nerviosa. Otras veces el prolapso depende de una exagerada laxitud de las cuerdas, incluyendo una mala implantación en pared posterior del VI, como sucede en el Marfan. Finalmente el prolapso pude deberse a disfunción isquémica del músculo papilar. En los casos de que la patogenia dependa de las cuerdas, el esfuerzo físico intenso puede producir su ruptura.

Pronóstico: si bien el riesgo de la enfermedad es bajo, representan el 25% de los cambios valvulares (Figura XI-9) y el 13% de las endocarditis bacterianas y es una patología mencionada como posible responsable de MS. A pesar de ser mucho mas frecuente en la mujer las complicaciones son más prevalentes en el hombre, probablemente por la mayor presión que maneja el VI (ruptura de cuerda o alguna cabeza del músculo papilar) y una mayor exposición a las agresiones del medio ambiente (endocarditis).

En nivel de riesgo y las medidas preventivas se han reunido en la Figura XI-10.

Figura XI-9

Figura XI-10

 

Valvulopatias Reumáticas
A pesar que aún es endémica en algunos países en desarrollo, en los industrializados es una rareza. En otros, como el nuestro la crisis económica y en íntima relación con los factores socio-económicos, es posible constatar nuevos casos, como el de otras enfermedades consideradas perimidas.

Debe sospecharse FR en presencia de poliartralgias migratorias de las grandes articulaciones, muchas veces precedidas por un cuadro infeccioso de vías respiratorias superiores, nuevos soplos cardíacos o cambios de los mismos, manifestaciones cutáneas y anormalidades ECG. En la mujer es frecuente la manifestación a nivel del SNC (Corea menor) que suele dar como secuela EM. El 20% de los pacientes no recuerdan haber padecido FR, y se sospecha de algunos virus que experimentalmente han demostrado capacidad de producir lesiones semejantes.

La EM pura es cada vez menos frecuente, predominando las doble lesiones .Mientras la lesión mitral es mas frecuente mujeres, las lesiones mitro-aórticas se observa en los varones (Figura XI-11).En paises en donde la FR es endémica no es infrecuente encontrar casos como el de la Figura XI-12 y correspondiente a una polivalvulopatía mitro-aórtica-tricuspídea. (Figura XI-13)

Figura XI-11

Figura XI-12

Figura XI-13

 

Estenosis Mitral
De evolución muy lenta se debe a la fusión de las comisuras anterior y posterior (Figura XI-14). Nuevos brotes de FR pueden agravar el compromiso anatómico tanto a nivel de la válvula como del aparato subvalvular.

Figura XI-14

La EM es de desarrollo lento, aproximadamente de casi 2 décadas, pero una vez establecida en sólo 7 años llegan a IC. El continuo roce de la sangre sobre las válvulas parcialmente cerradas estimula la fibrosis y calcificación comprometiendo el área valvular y hasta el subvalvular. Al calcificarse limita los recursos terapéuticos como la valvuloplastia y hasta la plástica, obligando al reemplazo, que en esta posición no es tan satisfactoria como a nivel aórtico.

Otras veces es el aumento del gasto cardíaco, es el que pone en evidencia la enfermedad, especialmente tratándose de mujeres jóvenes, traduciéndose por disnea o hemoptisis (varicosidades de las venas bronquiales que desembocan en la AI), como sucede en el embarazo. Dos comorbilidades frecuentes en la mujer, la anemia y el hipertiroidismo, a través de la taquicardia que aumenta el gasto cardíaco, también pueden delatarla y cuya evolución había pasado inadvertida (Presión = Gasto Cardíaco x Resistencia).

Insuficiencia Mitral
La IM pura clásicamente se consideraba reumática. La declinicación de esta enfermedad más el advenimiento de la ecocardiografía, ha permitido reconocer que el 59% corresponden a prolapsos y sólo el 15% son reumáticas.

Calcificación de la Mitral
Más frecuente y precoz entre las mujeres. Se detecta por ECO y se acompaña frecuentemente de IM. Puede ser asiento de endocarditis.

Lesiones de origen congénito
Aorta bicúspide

Representa la más frecuente de las anomalías congénitas del corazón y se debe a la falta de división de dos de sus sigmoideas. Es asiento frecuente de endocarditis bacteriana que produce insuficiencia aórtica y con los años, con el depósito de tejido fibroso y calcio, la transforman en una estenosis aórtica, sintomática a partir de los 60 años (Figura XI-15).

Figura XI-15

Estos pacientes están expuestos a la posibilidad de una Disección Aórtica por el jet sistólico de alta presión cuando ya representan un obstáculo a la salida de la sangre desde el VI. Es frecuente su presencia en los casos de coartación de aorta.

Aorta Unicúspide
En estos casos no hubo división sigmoideas y necesariamente el niño nace con una estenosis aórtica congénita severa.

Las lesiones aórticas son más frecuente entre los varones.

Insuficiencia Aórtica
Es menos frecuente en la mujer, y el VI se dilata menos que en el hombre por lo que el dato del diámetro de fin de diástole medido por ecocardiografía y de utilidad entre los hombres, no le es aplicable. En una serie de 51 mujeres y 198 hombres operados, sólo en el 11% fue útil. La sobrevida a los 10 años fue inferior y relacionable con la edad y lesiones coronarias asociadas.

Insuficiencia Aórtica por Aorto-Anulo-Ectasia
Independiente de los Marfan, existen forma familiares autosómicas dominantes con necrosis cística de la media y degeneración de las fibras elásticas, indistinguible de la afección antes mencionada. Su aspecto es también "marfanoide", con moderada escoliosis o bien pectum excavatum y se han identificado alteraciones en el cromosoma 11. Este sustracto anatómico permite que en circunstancias como el embarazo o la HTA se compliquen con un A. Disecante (Figura XI-16).

Figura XI-16

El Marfán es un desorden autosómico del tejido conectivo con múltiples compromisos cardiovasculares, músculo-esqueléticos, pulmonares y oculares. El tejido conectivo anormal se debe a una mutación del gen Fibrilin 1 en el cromosoma 15. Si la madre o el padre tienen esta afección, el 50% de los descendiente son portadores. La espectativa de vida de estos pacientes era de alrededor de 40 años en el hombre y una década más en la mujer. Actualmente y gracias a la cirugía y al control de la TA (incluyendo la limitación física) muchos pueden vivir hasta los 70 años.

El compromiso CV esta representado por dilatación aórtica (aneurisma sacciforme de la porción inicial (Figura XI-17), insuficiencia aórtica secundaria y PVM (Figura XI-18). En mujeres y en los jóvenes predomina las lesiones de la válvula AV y en los varones y en adultos las aórticas. Dos tercios de los pacientes desarrollan IM o IAo severa y muchos aneurismas disecantes La cirugía se indica cuando la raíz del vaso, controlada por ECO alcanza hasta los 55-60 mm o hay historia familiar de disección.

Figura XI-17

Figura XI-18

 

Experiencia Institucional
En los últimos 10 años el 26.8% de reemplazos de válvula aórtica, 51% de los reemplazos mitrales y 34.2% de las plásticas en esta válvula, correspondieron mujeres.

Estenosis Aórtica
La estenosis valvular es más frecuente en los hombres, y su origen generalmente congénito (Ao bivalva) con componentes adquiridos (calcio) (Figura XI-19).También es de mayor incidencia entre los varones, las otras localizaciones de la obstrucción, supra o sub-sigmoideas. La primera variante suele acompañarse de hipoplasia de la aorta ascendente, fascie típica (Figura XI-20) y retraso mental. La subvalvular fibrosa (que hemos visto también en dos mujeres adultas), tienen un soplo expulsivo-aórtico-mesocárdico, sin irradiar al cuello. Su corrección quirúrgica, en teoría ideal al no tener que cambiar la válvula, brinda resultados no tan buenos por la presencia de bridas adheridas a las sigmoideas, quedando con insuficiencia aorta residual, leve o moderada.

Figura XI-19

Figura XI-20

Siempre que estemos en presencia de una EAo, el ecocardiograma será de gran utilidad para analizar también la válvula mitral, desde que ocasionalmente puede asociarse a una EM silenciosa y lo que hace pensar en un origen reumático.

Todo paciente, en especial en el varón, luego de los 40 años, con EAo que suele ser correctamente evaluada con sólo Eco Doppler, necesita sin embargo de una CCG para descartar la posibilidad de una lesión coronaria concomitante. En la mujer anciana es un agregado que facilita la claudicación del VI.

La EAo apretada puede producir (21%) un Síndrome de von Willebrand al alterar la función plaquetaria en su paso por un orificio muy estenosado, y ser responsable de sangrados a nivel de piel y en mucosas. Los pacientes corrigen esta anormalidad luego de la cirugía, siempre de que la prótesis colocada tenga un diámetro adecuado.

 

 

 

 

Tope

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