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Cardiopatía de la Mujer Adulta/Heart Disease in Adult Women
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Capítulo XI: Otros compromisos cardiovasculares
frecuentes en la mujer

Hipertensión pulmonar

Luis Lema

 

 

Caso 1: Paciente de sexo femenino de 33 años que consulta por disnea clase funcional IV y fatiga. Se constata al examen clínico signo de Dressler (+), ingurgitación yugular, soplo sistólico de insuficiencia tricuspídea y tercer ruido derecho. Al ECG signos de sobrecarga de VD y por Rx de tórax arco pulmonar prominente con oligohemia en campos pulmonares (Figura X-82). Se realiza ecocardiograma que objetiva dilatación de cavidades derechas sin shunts intracardíacos y una presión sistólica pulmonar estimada en 120 mm Hg. Los análisis de laboratorio incluyendo colagenograma y serología para HIV fueron normales; el centellograma de ventilación/perfusión y la angiotomografía pulmonar descartaron la presencia de tromboembolismo pulmonar crónico. Diagnóstico: Hipertensión pulmonar Idiopatica.

Figura XI-82

Caso 2: Paciente mujer de 23 años con historia de lupus eritematoso sistémico con compromiso renal, que consulta por episodios de disnea y presíncope de esfuerzo. Al examen físico se objetiva soplo de insuficiencia tricuspídea, ingurgitación yugular y hepatomegalia. Por ECG signos de sobrecarga de VD. Ecocardiograma: dilatación de cavidades derechas, presión sistólica pulmonar estimada en 100 mm Hg. Se realiza cateterismo pulmonar que evidencia hipertensión pulmonar severa sin respuesta al test de vasodilatación con adenosina. Diagnóstico: hipertensión pulmonar secundaria a LES.

La Hipertensión Pulmonar (HTP) es una condición caracterizada por la elevación persistente y sostenida de la presión arterial pulmonar (PAP) y las resistencias vasculares pulmonares (RVP) que lleva al fallo del ventrículo derecho (VD). Las mujeres presentan una incidencia 5 veces superior a los varones con una edad media de presentación de 36 años.

Los diferentes mecanismos patogénicos que llevan a HTP son: 1) la disminución del área de sección transversal del lecho pulmonar (obliteración de arteriolas pulmonares por tromboembolismo y microtrombosis), 2) el estrés mecánico (producido primariamente por defectos cardíacos congénitos y secundariamente por todas las formas de HTP), 3) los procesos inflamatorios (característicos de las enfermedades del colágeno), 4) la pérdida de elasticidad muscular de las arterias pulmonares (enfermedades pulmonares), 5) la vasoconstricción pulmonar hipóxica y 6) la predisposición genética que debería siempre ser asumida en los pacientes sin causa aparente de HTP o que presentan factores gatillantes débiles como cirrosis, supresores del apetito e infección por HIV (HTPP).

Se pueden distinguir tres tipos de HTP según la severidad de la misma:

HTP latente: donde la PAP media es normal en reposo (<21 mm Hg), pero durante el ejercicio aumenta hasta 28-30 mm Hg. Los pacientes en general están asintomáticos, pero pueden tener disnea con esfuerzos extenuantes, con limitación leve de la capacidad aeróbica.

HTP manifiesta: donde la PAP media es de 21-30 mm Hg en reposo, con el ejercicio se produce un aumento abrupto de la PAP por incremento del gasto cardíaco. Los pacientes experimentan disnea con esfuerzos leves a moderados y tienen limitación moderada de la capacidad aeróbica.

HTP severa o muy severa (con valores presores sistémicos): en estos pacientes el gasto cardíaco está disminuido en reposo y aumenta levemente con el ejercicio o no aumenta. La PAP y las RVP varían considerablemente con el grado de adaptación del ventrículo derecho.

Generalmente se encuentran en clase funcional III-IV (NYHA), con desaturación de oxígeno en reposo.

Diagnóstico, Clasificación y Evaluación
En el 2003 se realizó una conferencia mundial sobre HTP en Venecia, donde se trataron y actualizaron todos los aspectos de esta enfermedad.

Factores de Riesgo
Drogas y toxinas: con relación definida (RD) a la enfermedad son los anorexígenos, con relación muy probable (RMP) las anfetaminas, con relación posible (RP) la cocaína y las drogas quimioterápicas y con relación poco probable (RPP) los antidepresivos, anticonceptivos, estrógenos y el cigarrillo.
Factores demográficos y condiciones médicas: con RD el hecho de ser mujer, con RP el embarazo y la HTA, y con relación RPP la obesidad.
Enfermedades: con RD la infección con HIV, con RMP la enfermedad hepática, las enfermedades del colágeno y los defectos cardíacos congénitos (DCC) con shunt sistémico pulmonar, y con RP los desórdenes tiroideos.

Clasificación Diagnóstica
En el cuadro se presenta la clasificación HTP según la conferencia de Venecia (Figura XI-83).

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR

1.1 Hipertensión Pulmonar Idiopática

1.2 Hipertensión Pulmonar Familiar

1.3 Hipertensión Pulmonar asociada con compromiso venoso o capilar: enfermedad pulmonar veno-oclusiva, hemangiomatosis capilar pulmonar

1.4 Hipertensión Pulmonar relacionada a:
a) Enfermedades del Colágeno
b) DCC con Shunt de izquierda-derecha
c) Hipertensión Portal
d) Infección por HIV
e) Drogas y toxinas (anorexígenos)
f) Persistencia de Patrón Fetal
g) Otros (desordenes tiroideos, hemoglobinopatías, telangiectasia hemorrágica heredita-ria, desordenes mieloproliferativos, enfermedad de Gaucher, esplenectomía)

HIPERTENSIÓN VENOSA PULMONAR
1) Enfermedades Cardíacas Izquierdas ventricular y auricular
2) Enfermedades valvulares izquierdas
3) Enfermedad veno-oclusiva

HIPERTENSIÓN PULMONAR ASOCIADA A ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
1) EPOC
2) Enfermedades pulmonares Intersticiales
3) Apnea del sueño
4) Hipoventilación Alveolar
5) Exposición crónica a elevadas alturas
6) Enfermedad Pulmonar Neonatal
7) Displasia Alveolo-capilar
8) Otras

HIPERTENSIÓN PULMONAR POR ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
1) Obstrucción de una Arteria Pulmonar Proximal
2) Obstrucción de Arterias Pulmonares distales
a) Embolia Pulmonar (trombos, tumores, parásitos, cuerpos extraños)
b) Trombosis in situ
c) Anemia de células falciformes

MISCELÁNEAS
Esquistosomiasis, Sarcoidosis, linfangiomatosis, compresión Extrínseca de venas pulmonares:
Mediastinitis Fibrosante, tumores y adenopatías

Figura XI-83

 

Estrategia Diagnóstica y Evaluación
Screening de los pacientes con sospecha de HTP la evaluación de poblaciones con alto riesgo de desarrollar HTP permite identificar de manera precoz a pacientes asintomáticos u oligosintomáticos, y establecer un tratamiento en forma temprana cuando los mecanismos patogénicos son reversibles.

Las recomendaciones para los grupos de riesgo se detallan a continuación.

Enfermedades del tejido conectivo: la esclerodermia tiene una alta prevalencia de HTP por lo que se recomienda realizar un ecocardio-grama transtorácico (ETT) anual en los pacientes asintomáticos. Los con lupus, artritis reumatoidea y otras enfermedades del colágeno tienen baja prevalencia de HTP por lo que se recomienda realizar un ETT sólo si presentan síntomas de HTP como disnea, dolor precordial, fatiga o síncope.

Familiares de pacientes con HTP primaria: en la primera visita se debe realizar un detallado interrogatorio de la historia familiar. Es razonable realizar un ETT a los familiares en el momento del diagnóstico y si desarrollan síntomas sugestivos. A los sujetos asintomáticos hay que realizarles ETT de control cada 3 a 5 años.

Enfermedad hepática e hipertensión portal: todos los pacientes que se consideren para transplante hepático deben ser evaluados con ETT, ya que la HTP constituye una condición de alto riesgo para ellos.

Infección por HIV: la prevalencia de la HTP en este grupo es muy baja por lo que sólo se debe indicar un ETT a los pacientes HIV positivos que presenten síntomas de HTP.

Historia de adicción a drogas endovenosas: sólo se debe evaluar a los pacientes que refieren síntomas sugestivos, ya que la prevalencia de la enfermedad en este grupo es incierta.

Historia de uso de drogas anorexígenas: la prevalencia de la enfermedad es baja, por lo tanto se debe realizar un ETT sólo si desarrollan síntomas sugestivos.

Evaluación de los Pacientes con HTP
Los individuos con HTP leve son aquellos que tienen una PAP sistólica por eco entre 40-50 mm Hg, que corresponde a una insuficiencia tricuspídea (IT) con una velocidad de 3-3,5 m/seg.

Los pacientes con HTP leve que se encuentren asintomáticos deben ser reevaluados a los 6 meses. Los pacientes sintomáticos deben ser estudiados con cateterismo y si la PAP es normal en reposo, se deben evaluar con ejercicio. Los pacientes que presenten HTP con el ejercicio deben ser manejados como los demás pacientes con HTP.

Test Médicos
Ecocardiograma doppler: es útil para diagnóstico, seguimiento y monitoreo de la respuesta al tratamiento. Nos da información sobre la morfología y función del VD, la medición de la PAP sistólica e información del resto de las cavidades cardíacas.

Resonancia magnética nuclear: el valor de este método para el seguimiento es discutido. Se puede evaluar morfología del VD, AD y AP, además de la función del VD.

Tomografía computada (TC): la TC de alta resolución es muy útil para la evaluación del parénquima pulmonar y de utilidad para el diagnóstico de la enfermedad tromboembólica.

Test de ejercicio: el test más recomendado es la caminata de 6 minutos. Se debe realizar desde el inicio ya que es muy útil para el seguimiento y para valorar la respuesta a la terapia.

Cateterismo derecho: se recomienda para todos los pacientes con sospecha de HTP severa o que se encuentren sintomáticos en clase funcional II-IV (NYHA). Los parámetros a medir son la presión de AD, presión de fin de diástole del VD, PAP sistólica, diastólica y media, Wedge, saturación de oxígeno de sangre de AP y sistémica y gasto cardíaco.

Test con vasodilatadores: se utiliza para valorar la respuesta vasodilatadora a drogas de acción corta durante un cateterismo derecho. Las drogas recomendadas son: Epoprosteno endovenoso: la dosis utilizada es de 2 ng/kg/min. incrementando la infusión por 15-30 min. hasta la aparición de síntomas sistémicos (cefalea, flushing, náuseas). ON inhalado: es el más recomendado por tener acción específica sobre la vasculatura pulmonar. Adenosina endovenosa: se infunde en dosis de 50 ng/kg/min. titulando ladosis por 2 min. o hasta la aparición de síntomas de disconfort (angor, disnea). Los pacientes con buena respuesta (una disminución de la PAP media de 10 mm Hg asociado a un gasto cardíaco que no cambie o que aumente levemente) son candidatos a responder bien al tratamiento con antagonistas del calcio.

Biopsia pulmonar: no debe considerarse un examen de rutina, debe ser tenida en cuenta cuando hay una indicación específica como puede ser la sospecha de vasculitis activa.

Evaluación de la Severidad
La evaluación sólo de la clase funcional (NYHA) nos da información con carga subjetiva, por lo que lo correcto es correlacionar esta con la evaluación ecográfica, hemodinámica y la saturación de oxígeno. (Figura XI-84)

Figura XI.84

 

Tratamiento
En los últimos años se logró un gran avance en el tratamiento de la enfermedad con la aparición de nuevas drogas, sin embargo hay medidas generales que siempre deben ser tenidas en cuenta ya que han mostrado tener influencia positiva en la evolución de la patología.

En primer lugar se debe dar al enfermo información amplia y entendible sobre la enfermedad que padece, su posible evolución y su tratamiento incluido el transplante.

Cambios en el Estilo de Vida
El ejercicio físico se debe limitar o evitar ya que produce elevación de la PAP. El ejercicio isotónico como la natación o el ciclismo es mejor tolerado que el ejercicio isométrico, como levantar pesas, pudiendo este último desencadenar un síncope.

El embarazo debe ser evitado ya que los cambios fisiológicos que se producen pueden activar la enfermedad y terminar con la muerte del feto y de la madre.

Inotrópicos y Diuréticos
En caso de pacientes con fallo ventricular derecho la digoxina ha demostrado mejorar el perfil hemodinámico de los pacientes. Los diuréticos pueden aliviar los síntomas de congestión pulmonar y periférica, disminuyendo además el estrés de pared del VD.

Oxigenoterapia
Los pacientes que presentan hipoxemia y fallo del VD tienen aumento de la extracción de O 2 por lo que tienen indicación de oxigenoterapia ambulatoria. Esta medida terapéutica disminuye significativamente la vasoconstricción pulmonar hipóxica y por consiguiente las presiones pulmonares. El objetivo es mantener una saturación de oxígeno cercana al 90%.

Anticoagulantes
El tratamiento con anticoagulantes orales demostró mejorar la supervivencia de los pacientes con HTP. Se recomienda un RIN entre 2-2.5.

Drogas Vasodilatadoras
Bloqueantes cálcicos: la nifedipina es el vasodilatador más ampliamente usado en esta enfermedad. No se debe iniciar sin comprobar vasorreactividad pulmonar previamente con un test con vasodilatadores. Produce efectos beneficiosos en el 25-30% de los pacientes y debe darse a dosis superiores que para el tratamiento de la HTA, siendo muy frecuente la subdosificación en la práctica clínica. Los principales efectos indeseables son hipotensión, edema e hipoxemia.

Prostaglandinas
Epoprostenol: esta droga se comenzó a usar en 1980 y fue la primera droga aprobada por la FDA y agencias europeas para la HTPP. Es un análogo estable de la PGI2 disponible para infusión intravenosa. Se ha demostrado en estudios prospectivos randomizados que la infusión continua de epoprostenol mejora la calidad de vida, la clase funcional, la tolerancia al ejercicio, la hemodinamia y la supervivencia de los pacientes con HTPP. Además de sus efectos vasodilatadores y antiagregantes plaquetarios posee efectos beneficiosos sobre el remodelamiento vascular ya que estimula los receptores de PGI2 con efecto antiproliferativo. Es administrado a través de un catéter venoso central implantado quirúrgicamente, requiriendo que los pacientes conozcan el cuidado del catéter, el manejo de la bomba y la preparación de la droga con reglas de asepsia. La mayoría de los problemas se presentan con el catéter, el sistema de liberación y la bomba. Los efectos adversos de la droga incluyen flushing, cefalea, náuseas, disnea y disconfort mandibular. En general estos son leves y bien tolerados. Se ha descripto efecto rebote de HTP con la interrupción de la infusión. Puede desarrollarse taquifilaxia, sobre todo a bajas dosis, por lo que se debe incrementar la dosis de infusión periódicamente, para mantener la efectividad. En pacientes con clase funcional IV y estado crítico sirve como puente al transplante.

Teprostinil subcutáneo (SC): es un análogo estable de la PGI2 disponible para infusión SC continua. Tiene una vida media de 3-4 horas. En los estudios que lo utilizaron, el 85% de los pacientes presentaron complicaciones en el sitio de infusión, de las cuales la más frecuente fue el dolor.

Beraprost oral: análogo de la PGI2 activo por vía oral con una vida media de 30-40 minutos. Ha demostrado efectividad en estudios no controlados, sin embargo ha sido aprobado para HTPP en Japón y Corea. En Europa se han terminado estudios controlados donde se enrolaron pacientes con HTPP, enfermedades del colágeno, HTPortal e infección con HIV. Una dosis de 80 µg administrado 4 veces al día demostró mejoría de la tolerancia al ejercicio y los síntomas en pacientes en clase II-III (NYHA). La mejoría de los parámetros hemodinámicos no fue significativa. A la luz de la evidencia, esta droga debería estar indicada para pacientes con clase funcional II (NYHA).

Iloprost inhalado: es un análogo dela PGI2 disponible para administración inhalatoria. Esto es posible gracias a un sistema que tiene la capacidad de liberar sustancias de 3-5 µm de tamaño y pueden llegar hasta la pequeña vía aérea. Es un potente vasodilatador pulmonar que es más efectivo que el ON inhalado para disminuir la PAP y mejorar el output cardíaco. Se ha demostrado en estudios controlados a gran escala que esta droga mejora la tolerancia al ejercicio y la clase funcional en pacientes con enfermedad tromboembólica, del colágeno y con HTPP en clase III-IV (NYHA). Este beneficio es más ostensible en los pacientes con HTPP. La experiencia con iloprost a largo plazo indica que es bien tolerado por la mayoría de los pacientes y que su efectividad se mantiene a través del tiempo, requiriendo sólo pequeños incrementos en la dosis para mantener el efecto. La mayor desventaja de esta opción terapéutica es la necesidad de 6-12 inhalaciones por día para conservar el efecto deseado. Esto altera la calidad de vida de los pacientes sobretodo durante el descanso nocturno, por lo que se han propuesto varias posibilidades para cubrir la pausa de la noche. La solución que aparece más viable es prolongar el efecto de iloprost con la administración concomitante de inhibidores de la fosfodiesterasa. Los efectos adversos son pocos y bien tolerados: cefalea, flushing, angor, fenómenos vagales, náuseas, vómitos, dolor abdominal, tos y congestión nasal.

Antagonistas del Receptor de Endotelina (ARE)
Bosentan: es un ARE que produce vasodilatación del lecho vascular pulmonar y sistémico, disponible para administración IV y oral. En dos estudios controlados por separado se ha demostrado la eficacia de bosentan oral en pacientes con HTPP y esclerodermia con clase III-IV (NYHA) con mejoría de la clase funcional, la tolerancia al ejercicio y los parámetros hemodinámicos. El principal efecto adverso es la elevación de las enzimas hepáticas que requiere suspender la droga, tras lo cual los valores vuelven a la normalidad. La disfunción hepática se presenta en el 14%. No debe ser administrada en pacientes con HTPortal.

Inhibidores de las Fosfodiesterasas (PDEs)
Las PDEs son una familia de 11 enzimas de las cuales la PDE 3, 4 y 5 son las predominantes en las células contráctiles de las arterias pulmonares. La PDE 5 hidroliza específicamente al segundo mensajero GMPc, quien media las acciones vasodilatadoras de ON. Sildenafil es un inhibidor de la PDEs 5 y 6 que inicialmente fue desarrollado para la disfunción eréctil pero que además de producir vasodilatación pulmonar prolonga el efecto de iloprost inhalado. La inhibición de la PDEs 5 y 6 incrementa los niveles tanto de AMPc como de GMPc lo que le confiere su potente acción vasodilatadora pulmonar. Se han reportado muchos casos que sugieren un efecto beneficioso de la terapia con sildenafil oral a largo plazo pero se esperan estudios controlados que confirmen estos resultados. Recientemente se concluyó en nuestra institución un protocolo abierto para comparar la eficacia y seguridad del sildenafil en pacientes con hipertensión pulmonar severa. Se incluyeron 11 pacientes de los cuales 10 fueron mujeres, 6 pacientes recibieron sildenafil con una dosis promedio de 200 mg diarios. A todos los pacientes se les realizó un ecocardiograma con doppler, y un test de calidad de vida basal a los 3 meses. El sildenafil demostró ser eficaz en la reducción de la presión sistólica pulmonar, en el incremento de la distancia de caminata en 6 minutos y en la mejoría en la calidad de vida si se lo comparaba con el tratamiento estándar (anticoagulación oral, bloqueantes cálcicos).

ON y l- Arginina
El ON es un potente vasodilatador pulmonar agudo en pacientes con HTP. La droga está disponible para su administración inhalatoria. Se requieren repetidas inhalaciones con dispositivos muy poco prácticos. El ON es sintetizado a partir del aminoácido l-arginina por la acción de la Onsintetasa. Por esto la administración del l-arginina por vía oral e IV se está estudiando actualmente con buenos resultados en la tolerancia al ejercicio y en los parámetros hemodinámicos.

Péptido natriurético atrial (PNA) y análogos: es un potente vasodilatador con acción antiproliferativa y efecto inhibidor del hiperaldosteonismo secundario.

Agonistas de los canales de potasio (K): al igual que las PGI2 y el ON los agonistas de los canales de K cromakalim y pinacidil producen hiperpolarización de la membrana celular de las CML. En la actualidad estas drogas permanecen en la fase experimental.

Otras: actualmente hay varias líneas de investigación para el desarrollo de nuevas drogas que se encuentran en estudios experimentales. Estas incluyen a: Bloqueantes b-1 específicos del lecho pulmonar, antagonistas de la proteína activadora de la 5-lipooxigenasa y antagonistas de los leucotrienos.

Septostomía Atrial
Es un procedimiento paliativo con alta morbilidad y mortalidad que tiene el objetivo de aliviar el fallo del VD severo, condición que es vital en el pronóstico de los pacientes con HTP. Las indicaciones son: síncopes a repetición, fallo derecho severo con máxima terapia médica y como puente al transplante.

Transplante de Corazón-Pulmón
Los pacientes con terapia médica óptima que persisten en clase funcional III-IV (NYHA) deben ser considerados para este procedimiento. La mortalidad operatoria es del 16-29% con una supervivencia estimada al año de 70-75% en centros con experiencia. Las complicaciones alargo plazo son la bronquiolitis obliterante del pulmón transplantado y las temidas infecciones oportunistas.

 

 

 

 

Tope

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