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Capítulo XII: Co-Morbilidades

Fractura de la Cadera en Ancianos

L.A. Farfalli

 

En general, se consideran "fracturas de cadera" a las que afectan principalmente la zona cervical y trocantérica del extremo proximal del fémur.

Las fracturas cefálicas son raras y se asocian habitualmente con luxaciones coxofemorales que, junto a las fracturas del acetábulo, representan entidades traumáticas articulares diferentes. Las fracturas subtrocantéricas del fémur tiene más bien, características diafisarias.

Prevalencia: las fracturas de la cadera del anciano representan una pandemia mundial, un desafío terapéutico y un serio problema de rehabilitación. En Argentina se producen más de 24.000 fracturas de cadera por año (1 cada 22 minutos), con un promedio de internación de 10 días.

El índice prolongado de sobrevida actual y del futuro (longevidad) juega un papel importante pues aumenta la incidencia de fracturas al incrementarse la edad. Después de los 50 años de edad, se duplican los riesgos por cada década de vida que pasa. La incidencia en mujeres con relación a los hombres es de 2.5 a 1.

Factores de riesgo: el riesgo de sufrir fracturas de cadera está incrementado en pacientes que viven en grandes centros urbanos, físicamente inactivos, con antecedentes de fracturas previas, sin ingesta de lácteos, medicados con psicotrópicos (sedantes) y con algún grado de demencia senil. También en grandes consumidores de café, alcoholistas y fumadores.

Importancia de la osteoporosis: si bien no debe ser considerada como causa específica, representa un factor de riesgo importante. Los estudios de la densidad mineral ósea han demostrado que la pérdida del 12% de la masa ósea duplica el riesgo fracturario.

En las mujeres delgadas de raza blanca y de ojos claros la incidencia es 2 a 3 veces mayor que en las obesas de piel morena.

Causas: el 90% de las fracturas de cadera se producen por caídas simples. Los fémures de los ancianos sólo absorben una tercera parte de la energía en relación a la de los jóvenes.

Mortalidad: el índice de mortalidad al año de la fractura varía en los ancianos entre el 12 y el 36%. Dicho incremento está relacionado con la edad avanzada, la demencia senil, el sexo masculino y la enfermedad sistémica descompensada. En Argentina, la mortalidad postfractura de cadera es del 34,5% durante el primer año.

CLASIFICACION
Por definición, las fracturas de cadera más frecuentes son las del cuello femoral (intracapsulares o mediales) y las de la región intertrocantérica (extracapsulares o laterales). Estas últimas generalmente se presentan en ancianos con edades promedio de 5 a 10 años mayores que los que padecen fracturas cervicales.

CUADRO CLINICO
Anamnesis y Examen físico: antecedentes. Caídas. Traumatismo. Dolor inguinal y trocantérico. Impotencia funcional. Exacerbación del dolor con la movilización pasiva. Equimosis o hematomas en región trocantérica extendiéndose a la cara posterolateral del muslo. Deformidad en rotación externa con acortamiento del miembro especialmente en "fracturas inestables" desplazadas. Imposibilidad para la deambulación.

ESTUDIOS A SOLICITAR
Obligatorios:
Rx panorámica de pelvis (comparativa de ambas caderas); Rx de cadera afectada de frente (en rotación interna); Rx de cadera afectada de perfil (axial)

Facultativos:
Resonancia Nuclear Magnética: debe ser solicitada por el especialista para detectar fracturas sin desplazamiento ante la sospecha clínica y un estsudio radiográfico negativo (fracturas incompletas o de estrés), Tomografía Axial Computada (fracturas conminutas). De excepción.

CONDUCTA INICIAL
Los objetivos principales en las etapas iniciales consisten en lograr un certero diagnóstico para poder realizar precozmente el adecuado tratamiento que permita optimizar los resultados, descendiendo los índices de morbi-mortalidad y los costos institucionales.

El tratamiento podrá ser conservador o quirúrgico:

Tratamiento conservador: está indicado en pacientes con estado general comprometido, no ambulatorios y con dolor limitado. La fractura pasa a un segundo plano, siendo conveniente realizar tempranamente una movilización asistida controlada para evitar las complicaciones de la larga permanencia en cama: neumonía, úlceras de decúbito, trombosis venosa profunda, desorientación psíquica, etc. Es más aplicable en las fracturas intertrocantéricas que en las del cuello femoral.

Tratamiento quirúrgico: compromiso articular. En general, la tendencia moderna es la derivación a centros quirúrgicos especializados para intervenir precozmente, evaluando y compensado el estado general (hidratación, electrolitos, anemia, vitamina K, prevención del TEPA, etc.).

Las estadísticas demuestran que una demora del tratamiento quirúrgico por más de 2 días duplica el índice de mortalidad durante el primer año.

El objetivo principal del tratamiento quirúrgico es restablecer lo más tempranamente posible la capacidad de movilidad y deambulación del anciano en su ambiente familiar.

FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL
En las fracturas cervicales sin desplazamiento (impactadas), la irrigación de la cabeza femoral en general no está comprometida por lo que existe más de un 95% de posibilidades de consolidación empleando osteosíntesis con tornillos canulados paralelos, insertados a cielo cerrado (amplificador de imágenes). El tratamiento conservador en este tipo de fracturas puede acompañarse de hasta el 90% de desplazamiento secundario. De allí la necesidad de una adecuada y estable osteosíntesis.

En las fracturas desplazadas (inestables), la irrigación de la cabeza femoral está comprometida, pudiéndose acompañar de hasta un 35% de seudoartrosis y necrosis aséptica cefalofemoral por lo que la tendencia terapéutica actual es el reemplazo protésico. De acuerdo al nivel de actividad del anciano, la expectativa de vida, grado de osteoporosis, compromiso articular, etc., el reemplazo protésico podrá ser parcial (cefalofemoral) o total (incluyendo el componente acetabular).

Ventajas y desventajas del reemplazo protésico
La recuperación postoperatoria es inmediata con deambulación y carga precoz. No existen las complicaciones de la osteosíntesis (falta de consolidación y necrosis aséptica) y los resultados a largo plazo son mejores.

Entre las desventajas: el reemplazo protésico implica una cirugía de mayor envergadura que la osteosíntesis con tornillos. Cuando se emplean tallos protésicos no cementados el índice de dolor femoral es mayor (falta de osteointegración). Cuando se utilizan tallos cementados existe una mayor incidencia de embolia grasa, complicación que puede ser fatal. (Figuras XII-11 A y B)

Figura XII-11A

Figura XII-11B

FRACTURAS TROCANTERICAS
Si bien estas fracturas (sobretodo las estables) pueden consolidar con tratamientos conservadores, las complicaciones locales y generales asociadas son de alta incidencia en ancianos de edad avanzada. Por tal motivo el tratamiento electivo actual es quirúrgico y los principios del mismo son:

Figura XII- 12

 

NIVELES DE ATENCION
Esta patología es de manejo del especialista. En el primer nivel, el generalista deberá atender los cuidados pre y postoperatorios inmediatos y apoyar la rehabilitación.

Control y Seguimiento
El resultado exitoso del tratamiento implica la recuperación de la función a los niveles pre-lesionales. Sólo entre el 40 a 60% de los pacientes vuelve a su hogar después del tratamiento. Al año postoperatorio solamente el 40 a 60% recuperan la marcha.

Los problemas principales que plantean las fracturas de la cadera en los ancianos no son esencialmente quirúrgicos sino de rehabilitación, puesto que el 50% de estos pacientes no pueden deambular independientemente y el 75% requiere de asistencia social.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS
son fundamentales y están basados en:

  1. Kinesioterapia: recuperación de la fuerza muscular , rehabilitación de la marcha con balance y coordinación, prevención de las caídas y estricto control postoperatorio.
  2. Soporte nutricional: las demandas metabólicas en estos pacientes son superiores (un 125% en relación a lo normal). En general hay un mal estado nutricional al no consumirse las calorías adecuadas y el índice de complicaciones es mayor.
  3. Tratamiento de la osteoporosis: es menester evaluar afecciones óseas metabólicas, administrar dosis adecuadas de calcio y vitamina D y terapia con drogas que evitan la reabsorción ósea como los alendronatos o bifosfonatos. La hormonoterapia es cuestionable.
  4. Rehabilitación psicosocial: implica la intervención de un equipo multidisciplinario, un plan de ejercicios controlado, servicios de soporte comunitario y una mejor calidad de vida domiciliaria.
  5. Prevención del tromboembolismo pulmonar.

RIESGOS DE IATROGENIA

En conclusión, los requerimientos generales para mejorar en el futuro la pandemia que representan la fracturas de cadera en el anciano deben basarse en: mayor prevención, adecuado manejo anestésico-quirúrgico, mejor cuidado pre y postoperatorio, efectiva rehabilitación precozmente aplicada con apoyo kinesioterápico a largo plazo, sin descuidar los aspectos psicológicos y sociales.

AFECCIONES DIGESTIVAS

Figura XII-13

 

 

 

Tope

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1ero. de Diciembre de 2005

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