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Capítulo XII: Co-Morbilidades

AFECCIONES DIGESTIVAS

1. Gastroesofágicas

Miguel Fadul

 

 

AFECCIONES DEL ESOFAGO
Los problemas de deglutir o hacer descender los alimentos, pueden tener su origen en trastornos de la motilidad esofágica y pueden causar, entre otros, dolor torácico de tipo "anginoso".

El esófago no es simplemente un tubo por el que transitan los alimentos; es un órgano con patrones de movimientos e inervación propias. Al alterarse ocasionalmente estos patrones de movimientos, el paciente no puede deglutir, se atraganta y presenta dolores retroesternales.

TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD
Los trastornos de la motilidad esofágica pueden ser primarios o sin causa aparente, o secundarios a una patología previa, por ejemplo, esclerodermia o atrofia muscular.

Trastornos Primarios
Si los problemas de deglución están basados en un trastorno de la movilidad, no están coordinados los movimientos de la hipofaringe y el Esfínter Esofágico Superior (EES). La anomalía más frecuente es la discinesia del EES, que no se abre en el momento adecuado, pudiendo incluso cerrarse antes de que finalice la contracción faríngea. A veces, durante la deglución, el EES se relaja a tiempo, pero en forma insuficiente; ésto se llama acalasia del EES. Estas alteraciones deglutorias, en ocasiones, pueden provocar neumonías por aspiración. En estos pacientes muchas veces la inervación de la zona del EES está perturbada, dependiendo de afecciones del sistema nervioso central (accidentes cerebro vasculares, tumores o lesiones de los pares IX, X o XII). El trastorno puede llegar a tal magnitud, que el paciente sólo puede alimentarse a través de sonda nasogástrica. En ocasiones puede mejorar con la miotomía del EES.

Acalasia
Esta es una patología muy difícil de diagnosticar en sus etapas iniciales, ya que el paciente relata trastornos vagos y ocasionales de disfagia, que muchas veces coinciden con cuadros de stress. Los resultados de Rx y endoscopía en estas etapas no brindan información y el paciente es derivado a psiquiatría; con el correr del tiempo, la disgafia se acentúa y es en este momento en el que la manometría demuestra una relajación insuficiente del esfínter esofágico inferior (EEI) y la falta de contracciones peristálticas. La radiología puede mostrar dilatación del órgano con un trayecto filiforme y regular en la zona cardial. En el período inicial, habiéndose descartado patología asociada, puede lograrse una mejoría con el empleo de bloqueantes cálcicos. Con el cuadro ya instalado, el tratamiento puede ser endoscópico con balón o quirúrgico, haciendo una miotomía a lo Séller.

ESPASMO ESOFAGICO
Si descartamos lesión cardíaca como causa del dolor anginoso y presencia de reflujo gastroesofágico, la manometría sugerirá el diagnóstico de espasmo esofágico difuso. La endoscopía, es muy característica, porque los espasmos son de forma helicoidal. En algunos pacientes los ataques son esporádicos e impredecibles, pero en general los episodios coinciden con emociones o la ingesta.

En el esófago en "cascanueces" se aprecian contracciones esofágicas que recorren normalmente el esófago (peristalsis) pero con una amplitud exagerada. Este diagnóstico es exclusivo de la manometría, en ocasiones se han descripto la existencia de ambos. El tratamiento más importante es explicar al paciente que el dolor no es cardíaco, sino esofágico con lo cual lograremos tranquilizarlo y hacer que tolere mejor los episodios de dolor. Pueden suministrarse relajantes del tejido muscular liso, como nitroglicerina o antagonistas cálcicos.

Hay pacientes con trastornos del tránsito o dolor retroesternal que el examen manométrico no los encuadra en ninguno de los cuadros descriptos, por lo que se denominan trastornos inespecíficos de la movilidad. En cuanto al tratamiento, si las contracciones son muy prolongadas e intensas emplearemos los relajantes del músculo liso. Si las contracciones son más débiles, se pueden estimular los movimientos esofágicos con procinéticos (cisapride, doperidona o metoclopramida).

Trastornos Secundarios
Cuando la esclerodermia afecta el esófago, la peristálsis de los 2/3 inferiores disminuye progresivamente y con ello la presión del EEI, pudiendo producir síntomas de reflujo. Esta alteración no se suele dar en el tercio superior, porque gran parte del tejido muscular es estriado.

La neuropatía por diabetes mellitus puede alterar la movilidad esofágica, pero sin síntomas. Otras enfermedades más raras como la distrofia muscular o la pseudo obstrucción intestinal crónica idiopática, pueden ocasionar un patrón alterado de la movilidad, de causa desconocida. En estos casos se intenta la estimulación con procinéticos.

CONCLUSIONES
Los trastornos de motilidad esofágica deberán estudiarse con métodos complementarios, para descartar patologías más graves (lesiones cardíacas o tumores). Un diagnóstico correcto no solo tiene importancia académica, sino que es fundamental para seleccionar el tratamiento adecuado.

 

REFLUJO GASTROESOFAGICO
Ardor epigástrico, regurgitaciones, pirosis y eructos son consultas frecuentes en la práctica diaria. Esto orienta hacia un diagnóstico de reflujo gastroesofágico que puede dar lugar a esofagitis y a veces a complicaciones más severas.

¿Cómo determinamos un reflujo patológico? En la anamnesis debemos prestar atención al tipo de molestias y al momento que se presentan. El paciente se queja de ardor (pirosis) retroesternal, a veces con dolor y de regurgitaciones ácidas. El momento en que se produce el reflujo es importante, saber si es de día o de noche, en reposo, cuando está agachado o tensa su pared abdominal, como al levantar un peso o durante el esfuerzo defecatorio, si hay relación con la ingesta y el tipo de alimento ingerido, si ha tenido ataques nocturnos de disnea o tos. Todas estas manifestaciones tienen directa relación con la actividad del EEI ya que es su falla en el mecanismo de "cierre", el culpable del reflujo.

Desgraciadamente las palabras "hernia hiatal" y reflujo se emplean para la misma afección, sin embargo 1 caso de cada 3 de hernia hiatal causa esofagitis y en sentido inverso la mitad de los pacientes con esofagitis tiene también hernia hiatal. Que el paciente tenga o no hernia hiatal no altera el tratamiento ya que la hernia por si no da síntomas.

El estudio del reflujo está comandado por la Phmetría y la manometría, lo que no siempre está a nuestro alcance. La radiología es útil para las formas graves de esofagitis, hernia hiatal y para identificar reflujo, aunque son menos fiables. La endoscopía nos permite estimar las consecuencias del reflujo: los diferentes grados de esofagitis y determinar la existencia o no de hernia hiatal y si hay o no esófago de Barret.

El reflujo del contenido ácido del estómago al esófago provoca en él inflamación y con el tiempo úlceras, estenosis y cambios en la capa mucosa (Barret).

La esofagitis ha sido tabulada en diferentes grados, hay dos tablas que se usan en la actualidad: la de Savary y Miller y la más moderna, que es la clasificación de Los Angeles, ambas basadas en los hallazgos endoscópicos. Es muy importante saber que el esófago de Barret es el cambio de mucosa esofágica por mucosa de tipo gástrico o intestinal por metaplasia y que requiere seguimiento endoscópico anual, porque puede degenerar en carcinoma.

Hay otras causas de esofagitis, no asociada al reflujo: la ingesta de comprimidos sin la ayuda de líquidos, deglutiendo solo con la saliva, es frecuente entre las mujeres y la consecuencia son lesiones ulceradas, que generan disfagia. Los que más afectan la mucosa son la aspirina, los AINES y los analgésicos; la ingesta de cáusticos pueden generar cuadros severos de estenosis.

El tratamiento del reflujo debe basarse en medidas higiénico dietéticas, no acostarse hasta 2 hs después de comer, dejar el tabaco, evitar esfuerzos abdominales, eliminar grasas, alcohol, chocolate, menta, etc. Entre los procinéticos están indicados cisapride, doperidona, etc asociados a bloqueantes de la bomba de protones (IBP) como omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, etc.

Si hay estenosis se indica la dilatación endoscópica de las mismas y si no hay respuesta se recurre a cirugía.

AFECCIONES GASTRODUODENALES
La clínica con que se presentan estos pacientes, es muy similar y se caracteriza por dolor abdominal en epigástrico, distensión postprandial, náuseas, eructos y a veces vómitos, sintomatología que con mayor o menor predominio de una u otra molestia, son relatados en pacientes portadores de gastropatías y/o úlcera.

Existen diversos agentes que generan lesiones o inflamación en el estómago y el duodeno como los AINES, el alcohol, infecciosos como el helicobacter pilory, virus como el herpes, etc. Pese a lo variado de la agresión, las respuestas gastroduodenales e histológicas son relativamente limitadas.

Durante años, tanto los médicos como los pacientes, hemos abusado del término gastritis para referirnos a cuadros de dispepsia. Gastritis es una imagen anatómica e histológica, que abarca un número heterogéneo de trastornos de la mucosa gástrica que se asocia con un componente celular inflamatorio agudo, crónico o mixto. De allí que hoy se trate de imponer el término gastropatía para este problema. Como el diagnóstico de las diversas gastropatías es la endoscopía, trataremos de resumir la descripción de las más comunes y el agente que la genera.

Gastropatía erosiva: la mucosa se aprecia enrojecida, edematosa y con líneas rojas y/o erosiones alguna con fibrina y a veces con coágulos. Es provocada por AINES, abuso de alcohol, stress. Esta misma mucosa asociada a focos hemorrágicos diseminados en estómago y/o duodeno se denomina Gastropatía hemorrágica y tiene iguales causantes.

Gastropatía congestiva: es una de las más comunes; la mucosa se aprecia edematosa, despulida y enrojecida, a veces por áreas. El agente causal en general puede ser el Helicobacter pilory. Hoy se acepta instaurar el tratamiento solo a los pacientes que tienen por anatomía patológica una lesión glandular o úlcera en actividad, desde que hay portadores sanos del helicobacter, que no necesitan ser medicados.

Las úlceras tanto gástricas y duodenales deben medicarse, pero en ocasiones, el tratamiento inicial es endocópico, como cuando el paciente tiene melena y al hacer la endosocpía encontramos una úlcera con vaso visible en el fondo o bordes sangrantes, o con coágulo que al lavar se desprende. Una inyección de adrenalina 1/10.000 puede evitar una cirugía.

Tratamientos: ha habido varios hitos en el tratamiento de las patologías gastroduodenales, el primero fue la aparición de la cimetidina al que le siguió la ranitidina, pero el último gran hito es la aparición de los IBP (Inhibidores de la Bomba de Protones: omeprazol, lanzoprazol, rabeprazol, pantoprazol, isomeprazol), lo que ha provocado a nivel mundial una marcada disminución de las cirugías gastroduodenales por úlceras.

El tratamiento que aconsejamos al paciente ulceroso (dieta, IBP y doble esquema antibiótico para erradicación del helicobacter) podemos aplicarlo también a las gastropatías erosivas o a las hemorrágicas, utilizando los antibióticos sólo si demostramos la presencia del helicobacter.

En las gastropatías congestivas con helicobacter, se impone el mismo esquema que en la úlcera. En las que no presentan helicobacter, la utilización de dieta y antiácidos suele ser suficiente.

La gastropatía por reflujo biliar requiere el mismo tratamiento, aunque algunos autores preconizan el uso de procinéticos, que evitan el reflujo duodenogástrico.

Imágenes endoscópicas

Figura XII-14: úlcera erosiva.

Figura XII-15: úlcera gástrica.


Figura XII-16: úlcera gástrica.

Figura XII-17: duodenitis hemorrágica.

Figura XII-18: esofagitis.

Figura XII-19: Mallory-Weiss.

Figura XII-20: Barret - Hernia hiatal.

Figura XII-21: esofagitis.

Figura XII-22: estenosis péptica - esofagitis.

Figura XII-23: esofagitis.

Figura XII-24: esofagitis.

 

 

 

 

Tope

FORMULARIO DESACTIVADO A PARTIR DEL
1ero. de Diciembre de 2005

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