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Enfermedad de Chagas/Chagas' Disease
Curso Intensivo sobre Enfermedad de Chagas
Dirigido a Médicos de Atención Primaria de la Salud

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Patogenia de la Enfermedad de Chagas Crónica

Oscar Bottasso

Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional
de Rosario. Rosario, Santa Fe, Argentina.
Comité de Enfermedad de Chagas, FAC

A pesar de los numerosos estudios efectuados los mecanismos responsables de la patología asociada con la enfermedad crónica siguen generando arduas polémicas. A lo largo de las últimas décadas han surgido una serie de hipótesis que tratan de explicar los cambios patológicos que ocurren durante dicha fase, siendo posible dividirlas en autoinmunes y no autoinmunes, considerando los posibles dos grandes tipos de mecanismos patogénicos involucrados.

Hipótesis autoinmune
La aparición tardía de la miocardiopatía en relación con la infección aguda y la ausencia del parásito, especialmente en los sitios de intensa inflamación, condujeron a proponer que la patología crónica era el resultado de una respuesta contra antígenos propios del huésped. Muchos trabajos aportaron resultados que iban en esta dirección. Tratando de justificar la hipótesis autoinmune a través del mecanismo de mimetismo molecular, muchos estudios demostraron antígenos comunes entre el T. cruzi y las fibras miocárdicas humanas. Otros mecanismos involucrados en el proceso autoinmune podrían ser la presentación de epitopes crípticos y/o la activación de células no específicas. La inducción de miocarditis en ratones normales transferidos adoptivamente con células T purificadas de bazo de ratones crónicamente infectados con T. Cruzi , es una de las evidencias más recientes y más fuertes que apoyan la autoinmunidad como proceso patogénico. Estas células gatillan, además, la síntesis de anticuerpos anti-Cha (un autoantígeno ligado a la enfermedad de Chagas) en ausencia de parásito. Sin embargo, no existe demostración acabada de que la autoinmunidad sea la causa de la miocardiopatía chagásica crónica, especialmente como único mecanismo.

Hipótesis no autoinmunes
Estas hipótesis incluyen diversas teorías que han tratado de explicar la patogenia de la miocardiopatía chagásica crónica. La más reciente, motivo de nuevas controversias y connotaciones terapéuticas acerca del empleo de fármacos parasiticidas en esta etapa reivindica en cierta manera la persistencia del parásito.

Acción directa del parásito
Esta propuesta se sustenta en el hecho de que en pacientes con enfermedad chagásica aguda o en inmunosuprimidos con reactivación de la enfermedad existe una destrucción de la célula parasitada luego de la proliferación intracelular y liberación de nuevas formas infectantes del parásito. Sin embargo, esta demostración por sí sola no podría explicar el daño tisular de la enfermedad crónica, donde los nidos de amastigotes son escasos o están ausentes, en contraposición con la intensa miocitolisis y fibrosis.

Alteraciones del sistema nervioso autónomo
Esta teoría trata de explicar que las lesiones cardíacas y las megavísceras resultan de la acción destructiva del parásito sobre las neuronas postganglionares autónomas que inervan estos órganos. Si bien las alteraciones neurovegetativas existen, no se pudo demostrar que sean la causa de la patología. Por el contrario, algunos investigadores sostienen que el daño de las células nerviosas sería consecuencia de la enfermedad crónica.

Lesión microvascular
A inicios de los años 40 se planteó que las alteraciones en la microcirculación coronaria podían ocasionar daño en el tejido cardíaco. Muchos años después (a mediados de la década del 80) se efectuaron estudios experimentales donde se describieron alteraciones tales como microespasmos, microtrombos, disfunción de células endoteliales e incremento en la actividad plaquetaria; los cuales en su conjunto finalmente determinaban isquemia y lesiones focales.

Persistencia del parásito
Esta hipótesis surgió cuando el uso de técnicas más sensibles, tales como la inmunohistoquímica y la reacción en cadena de la polimerasa, permitieron demostrar que productos del parásito, ADN y presumiblemente antígenos proteicos, persisten en la fase crónica de la enfermedad asociados a los focos de daño tisular. La presencia de antígenos del T. cruzi actuaría como estímulo para un proceso de tipo hipersensibilidad retardada mediado por células T específicas que conduce al daño de los tejidos del huésped. Más aún, el tratamiento antiparasitario parece resultar en una disminución en la severidad de la enfermedad. A pesar de estas observaciones, otros autores mostraron que la carga parasitaria no siempre se correlaciona con la severidad de la miocarditis. (Fig. 1-15)

Figura 1


Figura 2


Figura 3


Figura 4


Figura 5


Figura 6


Figura 7


Figura 8


Figura 9


Figura 10

 

Figura 11

 

Figura 12

 

Figura 13


Figura 14


Figura 15

Conclusiones
La patogenia de la enfermedad de Chagas Crónica ha pretendido ser explicada por teorías que privilegian el rol de la autoinmunidad y por otras hipótesis que la desestiman. Ninguna tiene suficiente sustento para constituir por sí misma la única verdad. Posiblemente puedan intervenir una combinación de causas y probablemente la persistencia del parásito tenga también su propio protagonismo.

 

Tope

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