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Hipertensión Arterial/Hypertension

Factores predictores de morbimortalidad
asociada a la tromboembolia de pulmón (TEP)

Jiménez D., Escobar Cervantes C.,
Martí D., Echarri Carrillo R.,
Tomás J. P., Barrios Alonso
V.

Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España.

 

 

Introducción: Un modelo clínico predictivo que identifique con precisión a los pacientes con TEP y bajo riesgo de complicaciones puede ser útil para la toma de decisiones terapéuticas en pacientes ambulatorios (alta precoz, tratamiento ambulatorio).
Objetivo: Identificar todos aquellos factores predictivos de mal pronóstico en una serie de pacientes con diagnostico de TEP.
Material y métodos: Estudiamos 222 pacientes con diagnostico confirmado de embolia pulmonar y hemodinámicamente estables. Utilizamos un modelo de regresión logística para predecir muerte, recurrencia tromboembólica o sangrado mayor durante los 6 meses posteriores al diagnóstico.
Resultados: Treinta y nueve pacientes (18%) tuvieron uno o más eventos adversos durante el periodo de seguimiento de seis meses:
- 24 pacientes (11%) fallecieron.
- 15 pacientes (7%) tuvieron recurrencias tromboembólica.
- 6 pacientes (3%) presentaron un sangrado mayor.
Los factores asociados a un evento adverso en el análisis multivariable fueron:
- Cáncer (RR 3.6; CI 95%: 1.7-7.6)
- Presencia de trombosis venosa profunda (RR: 3.9; CI 95%: 1.6-9.7)
Conclusiones: Hemos identificado los principales factores predictores de eventos adversos en una población no seleccionada de pacientes hemodinámicamente estables con embolia pulmonar aguda. Son necesarios estudios prospectivos para valorar la seguridad de tratamientos al alta en pacientes con embolia pulmonar y bajo riesgo de complicaciones.

 



INTRODUCCIÓN:
Según datos de los EE.UU. la incidencia de tromboembolismo venoso (trombosis venosa profunda [TVP] y tromboembolismo pulmonar [TEP]) es de 1/1.000/año [1]. La mortalidad a los 3 meses, según el International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (2.454 pacientes), fue del 17,5%. En el Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) la mortalidad global a los 3 meses, fue del 15%, pero sólo el 10% de fallecimientos a lo largo del primer año se atribuyeron al embolismo pulmonar [2]. El 75-90% de los fallecimientos tienen lugar en las primeras horas de producirse el TEP. La causa de muerte en los 10-25% restantes probablemente sean los embolismos recurrentes que tienen lugar en las 2 semanas siguientes [3].

Sin embargo, no todos los pacientes presentan el mismo riesgo, por lo que un modelo clínico predictivo que identifique con precisión a los pacientes con TEP y bajo riesgo de complicaciones podría ser útil para la toma de decisiones terapéuticas en pacientes ambulatorios (alta precoz, tratamiento ambulatorio).

OBJETIVOS:
Identificar todos aquellos factores predictivos de mal pronóstico en una serie de pacientes con diagnostico de TEP.

MATERIAL Y MÉTODOS:
Se incluyeron en el presente estudio a todos los pacientes diagnosticados de TEP en el Servicio de Neumología del Hospital Universitario Ramón y Cajal desde enero de 2003 hasta octubre de 2004. Estudiamos 222 pacientes con diagnostico confirmado de embolia pulmonar y hemodinámicamente estables.

El diagnóstico de TEP se realizó mediante gammagrafía de ventilación-perfusión pulmonar de acuerdo con los criterios PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) [2], o mediante tomografía axial computarizada helicoidal. El diagnóstico de TVP se realizó mediante ultrasonografía de miembros inferiores, de acuerdo con los siguientes criterios: visualización de un trombo intraluminal, ausencia de compresibilidad o compresibilidad incompleta y falta de flujo venoso espontáneo y después de manipulación distal.

Utilizamos un modelo de regresión logística para predecir muerte, recurrencia tromboembólica o sangrado mayor durante los 6 meses posteriores al diagnóstico. Para analizar la dependencia entre variables cualitativas, utilizamos el test de la ?² con corrección de Fisher o de Yates, el test de Mann-Whitney para variables continuas que no seguían una distribución normal, y el test de la t de Student para aquellas con distribución normal. Se consideró significativa una p < 0,05.

RESULTADOS:
De los 222 pacientes diagnosticados de embolia de pulmón, treinta y nueve pacientes (18%) tuvieron uno o más eventos adversos durante el periodo de seguimiento de seis meses: 24 pacientes (11%) fallecieron, 15 pacientes (7%) tuvieron recurrencias tromboembólica, y 6 pacientes (3%) presentaron un sangrado mayor.

Los factores asociados a un evento adverso en el análisis multivariable fueron: cáncer (RR 3.6; CI 95%: 1.7-7.6) y la presencia de trombosis venosa profunda (RR: 3.9; CI 95%: 1.6-9.7). En cambio, en nuestra serie no encontramos diferencias significativas ni con la edad, ni el sexo, ni la troponina I elevada.

DISCUSIÓN:
Los datos de nuestra serie indican que los factores de riesgo más relevantes que predicen el riesgo de una mayor morbimortalidad en los enfermos con embolia de pulmón son la presencia de una neoplasia así como la presencia de trombosis venosa profunda.

Otras series, como el PIOPED [2] indican que los factores de riesgo más frecuentes para el TEP fueron: antecedentes de inmovilización, cirugía en los 3 meses previos, cáncer, tromboflebitis y traumatismo de extremidades inferiores. El tratamiento con anticonceptivos orales en mujeres no se asoció a un aumento en la frecuencia de TEP excepto en las mujeres que los tomaban y habían sido sometidas a una intervención quirúrgica en los 3 meses previos [2,4]. Las mujeres de 50 años o menos tenían una incidencia menor de TEP que los varones de dicho grupo de edad; sin embargo esta diferencia desaparecía para los pacientes de más de 50 años de edad [4].

Es posible que la realización de estos estudios permita conocer y por tanto prevenir aquellos factores de riesgo que más se asocian con la morbimortalidad del TEP. No obstante, son necesarios estudios prospectivos que valoren de forma adecuada cuáles son las mejores opciones terapéuticas teniendo en cuenta estos factores de riesgo.

CONCLUSIONES:
Hemos identificado los principales factores predictores de eventos adversos en una población no seleccionada de pacientes hemodinámicamente estables con embolia pulmonar aguda.

Son necesarios estudios prospectivos para valorar la seguridad de tratamientos al alta en pacientes con embolia pulmonar y bajo riesgo de complicaciones.

 

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. N Engl J Med 1998; 339: 93-104
  2. PIOPED investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis. JAMA 1990; 263: 2753-2759.
  3. Carson JL, Kelley MA, Duff A, Weg JA, Fulkerson WJ, Palevsky HI et al. The clinical course of pulmonary embolism. N Engl J Med 1992; 326: 1240-1245
  4. Quinn DA, Thompson BT, Terrin ML, Thrall JH, Athanasoulis CA, McKusick KA et al. A prospective investigation of pulmonary embolism in women and men. JAMA 1992; 268: 1689-1696

 

 

 

Tope

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