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Hipertensión Arterial/Hypertension

Significado de la Trombosis Venosa Profunda (TVP)
en Pacientes con Diagnóstico de Embolia de Pulmón (TEP)

Jiménez David, Escobar Cervantes Carlos, Martí David,
Echarri Carrillo Rocío, Barrios Alonso Vivencio.

Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España.

 

RESUMEN
Introducción
: La ecografía de miembros inferiores ha sido utilizada como parte del algoritmo diagnóstico de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes con gammagrafía o TAC helicoidal no concluyentes. No obstante, su utilidad en los pacientes con diagnóstico confirmado de TEP no ha sido valorada prospectivamente.
Objetivos: Analizar el significado pronóstico de la TVP en pacientes con diagnóstico de confirmación de TEP.
Material y métodos: Se realizó un estudio prospectivo de cohorte entre 249 pacientes ambulatorios diagnosticados de TEP (probabilidad clínica intermedia o alta con gammagrafía de alta probabilidad o TAC helicoidal positivo) en el Hospital Ramón y Cajal entre Enero de 2003 y Octubre de 2004. Estos pacientes fueron sometidos a ecografía bilateral completa en un plazo de 48 horas desde el momento del diagnóstico. Se compararon las recurrencias tromboembólicas entre el grupo con TVP y el grupo sin TVP.
Resultados: De los 249 pacientes con diagnóstico de TEP, la ecografía de miembros inferiores se realizó en 212 pacientes. En 102 pacientes (48%) se objetivó una TVP mediante ecografía de miembros inferiores. Se produjeron 12 recurrencias en el grupo con TVP y 3 en el grupo sin TVP (p = 0.004). En un análisis multivariante, la presencia de TVP se asoció de forma independiente a las recurrencias tromboembólicas (OR: 4.9; IC 95%: 1.4-17.7).
Conclusiones: Nuestros resultados indican que la presencia de TVP al diagnóstico es un factor independiente de recurrencia tromboembólica en los pacientes con TEP.

 

INTRODUCCIÓN
La incidencia anual de la tromboembolia de pulmón (TEP) es de 1 a 2 casos por cada 1.000 personas [1]. La recurrencia de la enfermedad tromboembólica correctamente tratada oscila de un 5 a un 10% al año [2,3]. Lo mismo que en el primer episodio, la patogenia de la recurrencia es multifactorial, y el riesgo depende de la gravedad y del número de factores hereditarios y adquiridos.

La ecografía de miembros inferiores ha sido utilizada como parte del algoritmo diagnóstico de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes con gammagrafía o TAC helicoidal no concluyentes. No obstante, su utilidad en los pacientes con diagnóstico confirmado de TEP no ha sido valorada prospectivamente.

OBJETIVOS
Analizar el significado pronóstico de la TVP en pacientes con diagnóstico de confirmación de TEP.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se incluyeron en el presente estudio a todos los pacientes diagnosticados de TEP en el Servicio de Neumología del Hospital Universitario Ramón y Cajal desde enero de 2003 hasta octubre de 2004. Se realizó un estudio prospectivo de cohortes en 249 pacientes ambulatorios diagnosticados de TEP (probabilidad clínica intermedia o alta con gammagrafía de alta probabilidad o TAC helicoidal positivo). Estos pacientes fueron sometidos a ecografía bilateral completa en un plazo de 48 horas desde el momento del diagnóstico. Se compararon las recurrencias tromboembólicas entre el grupo con TVP y el grupo sin TVP.

El diagnóstico de TVP se realizó mediante ultrasonografía de miembros inferiores, de acuerdo con los siguientes criterios: visualización de un trombo intraluminal, ausencia de compresibilidad o compresibilidad incompleta y falta de flujo venoso espontáneo y después de manipulación distal. El diagnóstico de TEP se realizó mediante gammagrafía de ventilación-perfusión pulmonar de acuerdo con los criterios PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) [4], o mediante tomografía axial computarizada helicoidal.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO
El tiempo hasta la recurrencia y/o el fallecimiento, o la duración del seguimiento en pacientes sin recurrencias se analizaron mediante el método de supervivencia [5] y el riesgo relativo de cada variable se analizó mediante análisis univariable y multivariable en un modelo de riesgo proporcional de Cox. La probabilidad de recurrencia se estimó mediante el método de Kaplan-Meier [6] y se comparó mediante el test de rangos logarítmicos. Para analizar la dependencia entre variables cualitativas, utilizamos el test de la X2 con corrección de Fisher o de Yates, el test de Mann-Whitney para variables continuas que no seguían una distribución normal, y el test de la t de Student para aquellas con distribución normal. Se consideró significativa una p < 0,05.

RESULTADOS
De los 249 pacientes con diagnóstico de TEP, la ecografía de miembros inferiores se realizó en 212 pacientes. La edad media de los pacientes fue de 69 años (intervalo de confianza [IC] del 95%, 67-72).

En 102 pacientes (48%) se objetivó una TVP mediante ecografía de miembros inferiores. Se produjeron 12 recurrencias en el grupo con TVP y 3 en el grupo sin TVP, encontrándose diferencias estadísticamente significativas (p = 0.004). En el análisis multivariante y tras ajustar por las características basales de los pacientes, la presencia de TVP se asoció de forma independiente a las recurrencias tromboembólicas (OR: 4.9; IC 95%: 1.4-17.7).

DISCUSIÓN
Se han estudiado diferentes factores de riesgo asociados a la recurrencia de la TEP. En este estudio nos planteamos valorar la presencia de TVP como factor predictor independiente para las recurrencias de la TEP. Nuestros datos indican que la presencia de TVP es un factor independiente para la recurrencia de TEP.

Varios autores [7,8] se han interesado por el estudio de nuevos métodos diagnósticos que den mayor precisión e información para el diagnóstico de TVP. Así, algunos proponen la realización de una venografía indirecta con el TAC tras la realización del angio-TAC pulmonar, con unos resultados similares para el diagnóstico de TVP que la ultrasonografía de miembros inferiores. Otros, en cambio, propugnan métodos analíticos como la utilización del dímero-D o la fibrina plasmática para aumentar la sensibilidad y la especificidad en el diagnóstico de TVP y de TEP. Sin embargo, la ecografía de miembros inferiores sigue siendo un método inocuo y fiable para el diagnóstico de TVP.

CONCLUSIONES
Nuestros resultados indican que la presencia de TVP al diagnóstico es un factor independiente de recurrencia tromboembólica en los pacientes con TEP.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ, Hosmer DW, Patwardhan NA, Jovanovic B, et al.. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT study. Arch Intern Med. 1991;151:933-8.
  2. Baglin T, Luddington R, Brown K, Baglin C.. Incidence of recurrent venous thromboembolism in relation to clinical and thrombophilic risk factors: prospective cohort study. Lancet. 2003;362: 523-6.
  3. Hansson PO, Sörbo J, Eriksson H.. Recurrent venous thromboembolism after deep vein thrombosis: incidence and risk factors. Arch Intern Med. 2000;160:769-74.
  4. The PIOPED Investigators.. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis. JAMA. 1990;263: 2753-69.
  5. Kalbfleisch, JD, Prentice RL.. The statistical analysis of failure time data. New York: John Wiley; 1980.
  6. Kaplan EL, Meier P.. Nonparametric estimation from incomplete observations. J Am Stat Assoc. 1958;53:457-81.
  7. Taffoni MJ , Ravenel JG , Ackerman SJ . Prospective Comparison of Indirect CT Venography Versus Venous Sonography in ICU Patients. AJR Am J Roentgenol. 2005;185:457-62.
  8. Ota S , Wada H , Nobori T , Kobayashi T , Nishio M , Nishioka Y , et al. Diagnosis of deep vein thrombosis by plasma-soluble fibrin or D-dimer. Am J Hematol. 2005;79:274-80

 

 

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